Commissione del Farmaco dell Area Vasta Emilia Nord

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1 Modena, 18 giugno 2014 Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell Area Vasta Emilia Nord Loro Sedi OGGETTO: Verbale riunione 27/05/2014 della Commissione del Farmaco dell Area Vasta Emilia Nord Presenti: Maria Barbagallo, Corrado Busani, Giovanni Maria Centenaro, Carlo Coscelli, Anna Maria Gazzola, Sergio Maccari, Mauro Miselli, Carlo Missorini, Alessandro Navazio, Aurelio Negro, Giovanni Pedretti, Italo Portioli, Roberto Quintavalla, Daniela Riccò, Saverio Santachiara, Franco Valzania, Nilla Viani. Assenti: Angelo Benedetti, Giovanni Bologna, Carlo Cagnoni, Luigi Cavanna, Giorgio Cioni, Giuseppe Longo, Antonio Musolino, Giovanni Pinelli. Hanno partecipato alla riunione gli Specialisti Ginecologi: Lorenzo Barusi, Bruno Ferrari, Andrea Gallinelli, Antonio La Marca, Giovanni Battista La Sala. Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Mascia Bertocchi, Irene Bosoni, Lidia Fares, Lisa Daya, Roberta Giroldini, Bettina Marconi, Anna Zuccheri, Wania Tantone, Antonio Trani. La riunione si è tenuta il 27 maggio 2014 alle ore presso la Sala Poletti del Padiglione Morel dell Azienda USL di Reggio Emilia, Via Amendola 2 Reggio Emilia, con il seguente ordine del giorno: I. Approvazione del verbale della riunione del 15 aprile 2014 II. Confronto con i Responsabili dei Centri per la Fecondazione Assistita delle Aziende Sanitarie AVEN in merito ad alcune proposte relative all utilizzo dei farmaci in questo ambito III.Valutazione delle richiesta di inserimento di Plasma di Grado Farmaceutico (Plasmasafe): a tale scopo è stato invitato a partecipare il Dr. Roberto Baricchi, Direttore SOC di Medicina Trasfusionale ASMN-IRCCS di Reggio Emilia e Coordinatore del Comitato di Programma Sangue e Plasma di AVEN; IV. Valutazione delle richiesta di inserimento dell associazione clopidogrel + acido acetilsalicilico (Duoplavin) V. Recepimento delle decisioni assunte dalla CRF nel mese di aprile 2014 VI. Farmaci C (nn): condivisione del percorso regionale per la gestione delle richieste VII. Varie ed eventuali Inizia la discussione degli argomenti all ordine del giorno: I. Approvazione del verbale della riunione del 15 aprile 2014 Il verbale viene approvato all unanimità. II. Confronto con i Responsabili dei Centri per la Fecondazione Assistita delle Aziende Sanitarie AVEN in merito ad alcune proposte relative all utilizzo dei farmaci in questo ambito Durante la riunione del 25 febbraio us è stato valutato, su richiesta di alcuni specialisti in Ginecologia, l inserimento in PT AVEN del farmaco corifollitropina alfa (Elonva ) (v. verbale della riunione del 25/02/2014). Tale valutazione ha consentito di prendere in esame tutta la classe delle gonadotropine allo scopo di confrontare il PT AVEN con il Prontuario Terapeutico Regionale (PTR) al fine di omogeneizzare le decisioni riferite a tale gruppo di farmaci. In PT AVEN sono inclusi: - gonadotropina corionica Gonasi HP e Pregnyl (origine estrattiva) - menotropina Meropur (combinazione FSH + LH di origine estrattiva) - urofollitropina Fostimon (origine estrattiva) - follitropina alfa Gonal F (origine ricombinante) - follitropina beta Puregon (origine ricombinante) - lutropina alfa Luveris (ormone luteinizzante di origine ricombinante). 1

2 E emerso pertanto che, per completare l analisi dei farmaci disponibili in commercio in questo ambito, occorre procedere anche alla valutazione di coriogonadotropina alfa (Ovitrelle ) e dell associazione Follitropina alfa + Lutropina alfa (Pergoveris ) non presenti in PTR. A tale scopo ed al fine di prendere in esame gli indirizzi prescrittivi dei Centri per la Fecondazione Assistita delle Aziende Sanitarie AVEN, la Commissione ha proposto alle Direzioni Sanitarie delle Aziende AVEN di invitare una rappresentanza dei medici referenti dei Centri per la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) per un confronto in merito. Nel corso dell incontro sono stati approfonditi i seguenti temi: a. è stato presentato l esito della ricognizione condotta dalla Segreteria Scientifica relativa a: o formulazioni di gonadotropine disponibili in commercio ed utilizzate nella PMA, la loro classificazione SSN e relativa rimborsabilità; o presenza in PTR/PT AVEN dei prodotti disponibili; o consumi e spesa 2013 per ciascun prodotto, desunti dai flussi AFT e FED; b. non esistono Linee Guida che identifichino raccomandazioni in merito agli schemi da utilizzare nei PMA; le evidenze disponibili si basano essenzialmente su studi in cui l endpoint primario valutato è il numero degli ovociti prelevati e non sono stati reperiti studi di confronto diretto tra i prodotti FSH da DNA-ricombinate e/o di origine estrattiva disponibili; c. La Segreteria Scientifica della CF AVEN ha effettuato un analisi su un campione di 655 Piani Terapeutici (PT) relativi alla prescrizione di Gonadotropine erogate in DD nell anno 2013 in AVEN analizzando: - schemi terapeutici impiegati - i farmaci prescritti - i relativi dosaggi - la durata della terapia Sono emerse differenze nella abitudini prescrittive dei centri, soprattutto per quanto riguarda la scelta della tipologia di gonadotropine impiegata (singoli principi attivi e/o associazioni); mentre vengono ormai utilizzati quasi esclusivamente i prodotti da DNA-ricombinante rispetto agli estrattivi. Dalla discussione con i clinici sono emerse le seguenti motivazioni relativamente alla scelta di utilizzare un prodotto rispetto ad un altro: o alcuni prodotti presentano formulazioni multi dose ed un maggior numero di dosaggi disponibili: ciò consente una maggiore flessibilità posologica per ciascuna paziente e la possibilità di somministrare la dose mediante una unica iniezione giornaliera. Per questo motivo FSH di origine estrattiva non viene quasi più utilizzato essendo disponibile in un solo dosaggio da 75 UI; o nel caso sia necessario impiegare una associazione di LH + FSH, è preferibile utilizzare il prodotto che li contiene in rapporto 1:1; o caratteristiche della singola paziente: età, tipo di ipogonadismo che ha causato la ipo/infertilità, storia clinica di altri cicli di PMA e relativo esito possono condizionare la scelta dello schema terapeutico; d. per quanto riguarda gli schemi terapeutici, si è inoltre osservato che: - i GnRH analoghi (agonisti e antagonisti) sono usati per inibire il picco di LH nei cicli di stimolazione ovarica controllata. Quando si sceglie di utilizzare corifollitropina alfa (Elonva ), in base a quanto riportato in scheda tecnica, la soppressione dell asse ipofisi-gonadi deve avvenire obbligatoriamente utilizzando un antagonista del GnRH, mentre se si sceglie l FSH ricombinante (Puregon o Gonal F ) si possono utilizzare un agonista oppure un antagonista. Tale scelta implica importanti differenze di costi totalmente a carico delle pazienti, dato che gli agonisti GnRH (triptorelina 0,1 mg/ml e 3,75 mg/2 ml, leuprorelina 1 mg/0,2 ml) ed antagonisti (cetrorelix 0,25 mg e ganirelix 0,25 mg) sono classificati in classe C e pertanto non rimborsati dal SSN. Al quesito relativo ai criteri di scelta secondo i quali è più opportuno utilizzare un agonista o un antagonista i clinici presenti non hanno raggiunto un accordo unanime; - sono inoltre stati affrontati temi inerenti i criteri di scelta tra: a. FSH estrattivo e da DNA-ricombinante: sono praticamente tutti concordi nel preferire l impiego di FSH ricombinante al posto di quello estrattivo soprattutto perché Gonal F e Puregon sono soluzioni pronte contenute in penne preriempite o flaconi multidose che consentono pertanto una maggiore compliance alla terapia rispetto a Fostimon disponibile in polvere liofilizzata da ricostituire in un solo dosaggio; b. gli FSH da DNA ricombinante (Puregon e Gonal F ): non sono emerse motivazioni cliniche e gestionali per scegliere l uno all altro, se non la preferenza del singolo centro; c. FSH e associazioni LH + FSH: il ricorso all associazione può essere vantaggioso nelle pazienti in cui i livelli di LH sono bassi e nelle pazienti poor responders. 2

3 e. è emerso che, sulla base dell esperienza di alcuni punti di Distribuzione Diretta, vi è discrepanza tra la quantità di farmaco prescritta nel PT in termini di durata del trattamento (di norma giorni) e la quantità di farmaco effettivamente utilizzata per ottenere il target terapeutico al controllo ecografico. Pertanto la consegna della quantità di farmaco necessaria per arrivare al controllo ecografico consente una razionalizzazione dei consumi ed evita gli sprechi. f. è emerso inoltre un problema relativo al prezzo del Gonal F che risulta superiore al prezzo ex-factory obbligatorio per la cessione alle strutture ospedaliere. In attesa delle verifiche amministrative del caso, si segnala che ad oggi le terapie con Gonal F sono più costose rispetto a quelle con Puregon. La Segreteria Scientifica ha presentato una proposta di Piano Terapeutico unico da utilizzare per la prescrizione dei farmaci per la PMA in sostituzione di quelli attualmente in uso, strutturato in modo da consentire ai clinici di prescrivere il/i farmaco/i secondo lo schema terapeutico considerato appropriato sulla base delle caratteristiche anamnestiche della paziente ed al farmacista del punto di Distribuzione Diretta che eroga il farmaco di consegnare il quantitativo più appropriato per coprire il fabbisogno fino al controllo successivo. Tale strategia, infatti, consente di ottimizzare l uso dei farmaci, limitando eventuali sprechi di prodotto derivanti da modifiche della terapia in seguito ai controlli a cui la paziente si sottopone in corso di validità del PT. In seguito al confronto avvenuto con i Responsabili dei Centri per la Fecondazione Assistita delle Aziende Sanitarie AVEN si è deciso di: - formulare una richiesta di valutazione ai fini dell inserimento in PTR dei farmaci corifollitropina alfa, coriogonadotropina alfa e associazione Follitropina alfa + Lutropina alfa che attualmente non sono presenti; - riservare la dispensazione dei farmaci per la PMA all erogazione in DD attraverso la compilazione di un Piano Terapeutico specifico per questa classe di farmaci; tale piano terapeutico consentirà infatti al clinico di prescrivere il/i farmaco/i secondo lo schema terapeutico considerato appropriato sulla base delle caratteristiche anamnestiche della paziente ed al farmacista del punto di Distribuzione Diretta che eroga il farmaco consegnare il quantitativo più appropriato per coprire il fabbisogno fino al controllo successivo. Il fac-simile del Piano Terapeutico predisposto dalla Segreteria Scientifica ed approvato nella presente riunione è riportato in Allegato. III. Valutazione delle richiesta di inserimento di Plasma di Grado Farmaceutico (Plasmasafe): a tale scopo è stato invitato a partecipare il Dr. Roberto Baricchi, Direttore SOC di Medicina Trasfusionale ASMN-IRCCS di Reggio Emilia e Coordinatore del Comitato di Programma Sangue e Plasma di AVEN PARERE FAVOREVOLE - proteine plasmatiche umane mg/ml (Plasmasafe ), soluzione per infusione endovenosa sacca 200 ml, H OSP, B05AA02 E pervenuta una richiesta di inserimento in PT AVEN dal Dr. Baricchi Roberto U.O. Medicina trasfusionale dell ASMN di Reggio Emilia. Le motivazioni alla base della richiesta sono di seguito riassunte: 1. diminuire il consumo di plasma per uso clinico migliorandone l appropriatezza attraverso la promozione dell utilizzo di un prodotto controllato e standardizzato e legando la dose utilizzata alla risposta terapeutica. A questo proposito la proposta di inserimento contempla l attuazione in concomitanza con l introduzione in uso del plasma di grado farmaceutico l attuazione di iniziative formative ad hoc sul suo corretto utilizzo; 2. diminuire le reazioni avverse da trasfusione che pongono il malato a rischio di vita e provocano maggiori costi e rischi legali per l ospedale. Nella richiesta è inoltre evidenziata la possibilità di poter ottenere il Plasma di grado farmaceutico virus inattivato tramite il sistema dello scambio-plasma. Ciò permetterebbe un contenimento dei costi e l aumento di produzione di emoderivati in linea con il progetto regionale dell autosufficienza. Note della Segreteria Scientifica Il plasma di grado farmaceutico è un emoderivato ottenuto dal plasma fresco attraverso un trattamento a più passaggi che consente, oltre alla inattivazione virale, anche la rimozione delle microvescicole, dei frammenti cellulari e dei lipidi bioattivi che, potrebbero essere responsabili di gravi reazioni da infusione immuno-mediate, tra cui la pneumopatia acuta correlata a trasfusione (TRALI), evento avverso raro ma potenzialmente fatale correlato alla trasfusione di emocomponenti ed in particolare di plasma. In base ai dati disponibili (registro SHOT), la TRALI (transfusion related acute lung injury ) ha registrato, nei casi con diagnosi accertata o probabile, un tasso di mortalità del 25%. 1 Tali reazioni sono state correlate al basso livello di standardizzazione che fisiologicamente caratterizza il plasma data l'inevitabile disomogeneità biologica fra un donatore e l'altro. 3

4 Negli ultimi anni, si continua a registrare un costante aumento del fabbisogno di emocomponenti labili per uso clinico nelle Aziende Sanitarie AVEN. Tale incremento va di pari passo con una forte variabilità di comportamento terapeutico nei vari reparti. Secondo il richiedente, l introduzione del plasma di grado farmaceutico nella pratica assistenziale, unita ad un programma di formazione ad hoc porterebbero a un miglior utilizzo della terapia trasfusionale stessa ed ad una riduzione degli eventi di TRALI, come testimoniato dall esperienza della Finlandia dove il plasma di gradi farmaceutico è stato introdotto gradualmente a partire dal 2007 e rappresenta attualmente l unico plasma disponibile. Per quanto riguarda i costi, il plasma di grado farmaceutico richiedendo una lavorazione più complessa del plasma fresco, comporta costi aggiuntivi legati al processo produttivo; tali costi possono essere ridotti se il plasma di partenza viene fornito alla Ditta produttrice dalle Aziende Sanitarie nell ambito più generale dell accordo scambio-plasma in essere. Durante la discussione che è seguita sono state sottolineate l importanza di porre in essere una formazione adeguata del personale sanitario dei reparti che utilizzano la terapia trasfusionale da parte dei Centri trasfusionali aziendali in modo da migliorare la attuale pratica clinica. E stata inoltre sottolineata l importanza della introduzione graduale del plasma di grado farmaceutico sia per permettere il completamento della formazione degli operatori che per consentire agli utilizzatori di acquisire esperienza nel suo utilizzo: ad esempio il fatto che il prodotto sia maggiormente concentrato rispetto al plasma fresco congelato richiede l infusione di un minor volume. In base a quanto sopra riportato, la CF AVEN ha: espresso PARERE FAVOREVOLE all inserimento in PT AVEN del plasma di grado farmaceutico. La Commissione raccomanda che la fornitura di tale farmaco venga effettuata nell ambito dell accordo scambio plasma già in essere con il produttore, per la fornitura di altri emoderivati, in considerazione dei vantaggi economici che tale percorso consente. Dovranno essere definiti ad opera del coordinamento dei Centri trasfusionali delle province AVEN i percorsi attraverso cui ciascuna provincia sulla base delle previsioni di consumo conferirà il plasma ed otterrà di ritorno il prodotto finito. L inserimento di plasma di grado farmaceutico deve prevedere un progetto di formazione che coinvolga i professionisti delle Aziende Sanitarie che abbia come obiettivo la promozione della appropriatezza di impiego clinico degli emocomponenti. Bibliografia 1. IV. Valutazione delle richiesta di inserimento dell associazione clopidogrel + acido acetilsalicilico (Duoplavin ), 28 compresse rivestite contenenti 75 mg di clopidogrel (come idrogenosolfato) e 100 mg di acido acetilsalicilico (ASA), A, RR, PHT, B01AC30 PARERE NON FAVOREVOLE Sono pervenute 2 richieste di inserimento della associazione in PT AVEN da parte di: - Dr. Giuseppe Fantini UO Cardiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena - Dr. Antonio Manari UO Cardiologia Interventistica ASMN di Reggio Emilia per l indicazione registrata: prevenzione di eventi di origine aterotrombotica in pz adulti già in trattamento con clopidogrel e acido acetilsalicilico (ASA). E una combinazione a dose fissa indicata per la prosecuzione della terapia nella: - sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (angina instabile o infarto miocardico senza onde Q), inclusi pz sottoposti a posizionamento di stent in seguito a intervento coronarico percutaneo - sindrome coronarica acuta con innalzamento del tratto ST nei pazienti in terapia farmacologica candidati alla terapia trombolitica Poiché l associazione si candida all utilizzo nei pazienti in duplice antiaggregazione con ASA e clopidogrel dopo un evento cardiovascolare acuto, i richiedenti hanno motivato la richiesta con una possibile maggior compliance dei pazienti legata alla assunzione di un unica compressa al giorno in luogo di 2 se i pazienti assumono i principi attivi in modo disgiunto. Note della Segreteria Scientifica: L associazione ASA + clopidogrel non è nel PTR: occorre pertanto considerare l opportunità di richiedere alla Commissione Regionale di procedere alla sua valutazione. In PT AVEN sono presenti l acido acetilsalicilico in compresse gastroresistenti da 100 mg (Cardioaspirin ) ed in bustine da 75 mg, 160 mg e 300 mg (Cardirene ) ed il Clopidogrel Mylan 75 mg in compresse. 4

5 La registrazione di Duoplavin, avvenuta mediate procedura centralizzata, si è basata principalmente sui risultati di uno studio di bioequivalenza rispetto a clopidogrel idrogenosolfato (Plavix ) e ASA (Cardioaspirin ) somministrati separatamente a volontari sani. 1 Il farmaco è disponibile in commercio in Italia dalla fine del 2010 ed è classificato in classe SSN A ed è inserito nel PHT. L associazione precostituita determina un costo maggiore per terapia rispetto alla associazione dei due p.a. come monocomponenti: Principio attivo - Prodotto Costo ospedaliero/die Prezzo al pubblico/die ASA 100 mg (es. Cardioaspirin ) 0,035 * 0,11 0,07 Clopidogrel 75 mg (generico Mylan) 0,075 * 0,5 0,57 Duoplavin (ASA 100 mg + clopidogrel 75 mg) 0,52** 0,86 *prezzi unitari da gara AVEN ** prezzo unitario ex-factory, in quanto Duoplavin non è mai stato richiesto in gara Da una analisi dei consumi desunti dai flussi AFT e FED relativi al 2013, si è osservato che: - in Regione Emilia-Romagna in generale, ed in AVEN in particolare, i consumi del farmaco sono aumentati in modo rilevante rispetto al 2012; - attualmente, la farmaceutica convenzionata rappresenta pressoché ovunque la modalità attraverso cui il farmaco viene erogato al paziente, non essendo incluso nel PTR. Inoltre, da una analisi dei consumi, desunti dai flussi AFT e FED relativi al clopidogrel per lo stesso periodo si è osservato che : - complessivamente nella Regione Emilia-Romagna, si è registrato un notevole incremento dell erogazione di clopidogrel attraverso la farmaceutica convenzionata; - tale incremento è stato registrato anche nelle Province AVEN e riguarda principalmente la specialità medicinale Plavix; - alcune Province AVEN (PR e PC) nel 2013 hanno scelto di erogare la specialità medicinale Plavix anche tramite la distribuzione diretta: tale decisione è in fase di ridefinizione; RE e MO forniscono in distribuzione diretta solo il farmaco equivalente (con relativo aumento dell impiego di Plavix in convenzionata). Durante la discussione sono emerse le seguenti considerazioni: - l associazione precostituita ASA+clopidogrel non sembra offrire alcun vantaggio rispetto ai singoli principi attivi, somministrati separatamente, nei pazienti in duplice antiaggregazione in seguito ad una sindrome coronarica acuta, anche in considerazione del fatto che trattandosi di pazienti politrattati il risparmio in termini di numero di compresse giornaliere da assumere appare minimo; - essendo presenti in PT AVEN i due principi attivi in formulazione monocomponente, è possibile il loro utilizzo in quei pazienti che necessitano di doppia antiaggregazione. Per le ragioni sopra riportate, la CF AVEN ha espresso: PARERE NON FAVOREVOLE ad inviare alla CRF la richiesta di valutazione ai fini dell inserimento in PTR, in quanto in PT AVEN sono già presenti i singoli principi attivi. Rispetto alla loro associazione estemporanea, l associazione precostituita non sembra offrire vantaggi in termini di compliance, anche in considerazione del fatto che destinata ad essere utilizzata in pazienti politrattati. Bibliografia 1. CHMP Assessment Report for Duoplavin. Procedure No. EMEA/H/C/ Doc. Ref: EMA/CHMP/196090/2010. Dicembre Duoplavin. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Fonte: Farmadati [accesso: maggio 2014] V. Recepimento delle decisioni assunte dalla CRF nel mese di aprile

6 a. Inclusione in Prontuario Terapeutico regionale del documento LINEE GUIDA TERAPEUTICHE TRATTAMENTO SISTEMICO DELL ARTRITE PSORIASICA NELL ADULTO CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AI FARMACI BIOLOGICI (Documento PTR n. 209) a e del relativo Documento di sintesi (DocPTR n. 210) b a cura del Gruppo di lavoro multidisciplinare in reumatologia e dermatologia Regione Emilia-Romagna Le Linee Guida terapeutiche sul trattamento sistemico dell artrite psoriasica nell adulto con particolare riferimento ai farmaci biologici definiscono criteri condivisi per la classificazione dell artrite psoriasica, i criteri diagnostici dei vari scenari clinici individuati ed i criteri di uso appropriato di tali trattamenti sulla base delle migliori evidenze disponibili e del loro profilo beneficio-rischio. Il documento, come gli altri già prodotti, è strutturato per quesiti e risposte in forma di raccomandazioni d uso o linee di indirizzo. [Doc. PTR n. 209]. La sintesi delle raccomandazioni contenute nelle LG/7 terapeutiche è raccolta nel Doc. PTR n La CF AVEN ha deciso di includere i due documenti in PT AVEN. Il documento di raccomandazioni verrà presentato nella prossima riunione della Commissione con la collaborazione di componenti del Gruppo di Lavoro. b. Documento CRITERI PER LA VALUTAZIONE DEI FARMACI C(nn) DA PARTE DELLA COMMISSIONE REGIONALE DEL FARMACO (CRF) (Documento PTR n. 211) c La CRF, su mandato della Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali, ha elaborato un documento contenente il seguente percorso di valutazione del ruolo in terapia dei farmaci C(nn) vengono considerati per la valutazione esclusivamente i farmaci C(nn) per cui il titolare AIC ha comunicato il prezzo (quindi, presenti sul mercato) e presentato ad AIFA domanda di diversa classificazione ai fini della rimborsabilità. Nello specifico per tali farmaci la CRF, direttamente o tramite un suo Gruppo di Lavoro: valuta le prove di efficacia e sicurezza disponibili seguendo la metodologia Grade: una volta sintetizzata e definita la qualità delle evidenze, il gruppo di lavoro ne valuta il rapporto benefici/rischi (favorevole, incerto, sfavorevole) e discute la raccomandazione d uso, inclusa una definizione delle caratteristiche della popolazione candidata al trattamento e degli indicatori di uso atteso rispetto al totale dei pazienti eleggibili per quella indicazione registrata (denominatore). In questo modo, si definisce il ruolo in terapia dei farmaci valutati attraverso raccomandazioni di uso appropriato. Il percorso prevede che i farmaci C(nn) con le caratteristiche sopra riportate non possano essere inseriti in PTR sino al momento della loro riclassificazione da parte di AIFA, ma vengano valutati dalla CRF al fine di rendere disponibili documenti a supporto della valutazioni dei singoli casi a livello locale. I documenti saranno resi disponibili sul portale Saluter. Essendo l uso dei farmaci C(nn) assimilabile ad un uso extra LEA, ne è prevista l autorizzazione caso per caso da parte degli organismi competenti per territorio e a ciò predisposti (CF di AV o NOP per l Area Vasta Emilia Nord). Le richieste dovranno essere presentate dai Professionisti accompagnate da relazione clinica che attesti: il rispetto delle raccomandazioni elaborate dalla CRF, l assenza reale di alternative terapeutiche disponibili e rimborsate dal SSN. Le Commissioni preposte, al fine dell espressione di un parere circa il possibile accesso al farmaco C (nn), per il singolo caso in valutazione, dovranno porre particolare attenzione al rispetto della raccomandazione sia per quanto riguarda le caratteristiche del paziente candidato al trattamento, sia per quel che riguarda il grading, sia per la percentuale di uso atteso (per i particolari: vedi Doc. PTR n. 211). Le CF di AV o i NOP dovranno considerare con estrema attenzione la storia clinica di ogni singolo caso, per identificare i pazienti in assenza di alternative terapeutiche che possono realmente beneficiare del trattamento richiesto. a Gruppo di lavoro multidisciplinare in reumatologia e dermatologia Regione Emilia-Romagna. Trattamento sistemico dell Artrite Psoriasica nell adulto, con particolare riferimento ai farmaci biologici. Linee guida terapeutiche n. 7, aprile Assessorato alla Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia Romagna. b Linee guida terapeutiche n. 7 - Sintesi delle raccomandazioni (aprile 2014). c Criteri per la valutazione dei farmaci C(nn) da parte della Commissione regionale del farmaco. Aprile

7 La CF AVEN ha recepito il documento che verrà presentato in dettaglio nella prossima riunione della Commissione. Sono state quindi recepite le raccomandazioni relative ai farmaci C(nn): - pertuzumab (Perjeta ), 1 flac. di concentrato per soluzione per uso ev 30 mg/ml contenente 420 mg di pertuzumab, C(nn), OSP, L01XC13 Le raccomandazioni d uso elaborate dal GReFO e riportate nel Documento Pertuzumab nel carcinoma mammario avanzato HER2/neu positivo (I linea di terapia) (documento PTR n. 215) d sono le seguenti: nelle donne affette da carcinoma mammario localmente avanzato o metastatico HER2/neu positivo, non trattate in precedenza con terapia anti-her2 o chemioterapia per la malattia metastatica, l'impiego di pertuzumab in associazione con trastuzumab e docetaxel DOVREBBE ESSERE utilizzato nella maggior parte delle pazienti che utilizzano trastuzumab nel trattamento del tumore della mammella metastatico. (Raccomandazione POSITIVA FORTE formulata sulla base di: evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto benefici/rischi FAVOREVOLE). Per la prescrizione di pertuzumab, il cui utilizzo è assimilabile ad un uso extra LEA, ne è prevista l autorizzazione caso per caso da parte del NOP competente per territorio secondo il percorso definito dalla CRF [vedi Doc. PTR n. 211] c fino a quando le modalità di utilizzo del farmaco saranno negoziate da AIFA. - aflibercept (Zaltrap ), 1 flaconcino di concentrato per soluzione per infusione ev 25 mg/ml da 4 ml (100 mg) o 8 ml (200 mg), C(nn), OSP, L01XX44 Le raccomandazioni d uso elaborate dal GReFO e riportate nel Documento Aflibercept nel carcinoma del colon retto avanzato (II linea di terapia). (documento PTR n. 216) sono le seguenti: e negli adulti con carcinoma colorettale metastatico (MCRC) resistente o in progressione dopo un regime contenente oxaliplatino, Aflibercept in associazione con chemioterapia a base di irinotecan/5- fluorouracile/acido folinico (FOLFIRI) NON dovrebbe essere utilizzato (se non in pazienti particolari, ben informati e motivati. (Raccomandazione NEGATIVA DEBOLE formulata sulla base di: evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto benefici/rischi INCERTO). Per la prescrizione di aflibercept ev, il cui utilizzo è assimilabile ad un uso extra LEA, ne è prevista l autorizzazione caso per caso da parte del NOP competente per territorio secondo il percorso definito dalla CRF [vedi Doc. PTR n. 211] c fino a quando le modalità di utilizzo del farmaco saranno negoziate da AIFA. c. Raccomandazioni riguardanti farmaci per uso oncologico già negoziati AIFA: Sono state recepite le raccomandazioni GReFO / elaborate direttamente dalla CRF relative ai farmaci per uso oncologico: - Pazopanib (Votrient ), 30 compresse rivestite da 200 mg o 400 mg, H, RNRL (oncologo, internista), Monitoraggio AIFA (nuova piattaforma web), L01XE11 La indicazione terapeutica nel trattamento dei pazienti adulti affetti da sottotipi identificati di sarcoma dei tessuti molli (STS) in stato avanzato che hanno ricevuto in precedenza chemioterapia per malattia metastatica o che sono andati in progressione entro 12 mesi dopo la terapia (neo) adiuvante è stata valutata direttamente dalla CRF che ha espresso parere favorevole all ampliamento delle indicazioni per cui pazopanib è presente in PTR al trattamento di II linea dei STM metastatici, o recidivati entro 12 mesi dopo la terapia (neo)adiuvante, nei seguenti istotipi in cui il farmaco si è dimostrato efficace: STM fibroblastici; STM fibroistiocitici; Leiomiosarcoma; Tumori glomici maligni; Rabdomiosarcoma (pleiomorfico e alveolare); STM vascolari; STM di incerta differenziazione secondo con le conclusioni della Scheda di valutazione relativa a tale indicazione terapeutica (Documento PTR n. 212). f Per quanto riguarda la indicazione terapeutica negli adulti per il trattamento di prima linea del carcinoma renale (RCC) avanzato e nei pazienti che hanno ricevuto in precedenza una terapia a base di d Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Pertuzumab nel carcinoma mammario avanzato HER2/neu positivo (I linea di terapia). settembre Documento PTR n e Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Aflibercept nel carcinoma del colon retto avanzato (II linea di terapia). Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali, febbraio Documento PTR n f Scheda di valutazione del medicinale Pazopanib. Aprile

8 citochine per malattia avanzata, il GReFO ha in seguito a revisione delle evidenze disponibili elaborato le seguenti raccomandazioni, riportate nel Documento Pazopanib nel carcinoma a cellule renali avanzato (I e II linea di terapia) (documento PTR n. 213): g nei pazienti con tumore del rene avanzato il pazopanib, in prima linea o dopo trattamento con citochine per la malattia avanzata NON dovrebbe essere utilizzato (se non in pazienti particolari, ben informati e motivati). (Raccomandazione NEGATIVA DEBOLE formulata sulla base di: evidenze considerate di qualità BASSA e rapporto benefici/rischi INCERTO). Tali raccomandazioni superano quelle contenute sul pazopanib nel documento PTR n.116: h Farmaci biologici per il trattamento del tumore renale metastatico o non operabile in tutte le linee di terapia. Sunitinib, temsirolimus, bevacizumab, pazopanib, sorafenib ed everolimus del gennaio Restano invece in vigore le raccomandazioni relative agli altri farmaci biologici per il trattamento del tumore renale metastatico o non operabile contenute nel Documento. - Axitinib (Inlyta ) 56 compresse rivestite da 1 mg o da 5 mg, H, RNRL (oncologo, internista, nefrologo), Monitoraggio AIFA (nuova piattaforma web), L01XE17 Le raccomandazioni d uso elaborate dal GReFO e contenute nel documento Axitinib nel carcinoma del rene avanzato (II linea di terapia) (documento PTR n. 214) sono le seguenti: i negli adulti affetti da carcinoma renale (RCC) dopo fallimento di un precedente trattamento con sunitinib o con una citochina, axitinib PUÒ essere utilizzato (in pazienti selezionati, ben informati e motivati). (Raccomandazione POSITIVA DEBOLE formulata sulla base di: evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto benefici/rischi INCERTO). d. Lacosamide (Vimpat ), 14 compresse rivestite da 50 mg, 14 o 56 compresse rivestite da 100 mg e da 150 mg, 56 compresse rivestite da 200 mg, A, RR; 1 flacone di soluzione per infusione e.v. 10 mg/ml 20 ml, C, RR, N03AX18 La CRF ha espresso parere favorevole per l inclusione in PTR della lacosamide per l indicazione come terapia aggiuntiva per os in pazienti adulti con crisi parziali con o senza generalizzazione secondaria che non hanno risposto in modo adeguato o non hanno tollerato la terapia con altri antiepilettici, al fine di rendere disponibile una ulteriore opzione terapeutica. Poiché la formulazione ev di lacosamide può rivelarsi utile nei pazienti che sono impossibilitati a deglutire, la Commissione ha, inoltre, deciso di inserire anche questa formulazione in PTR. Le ragioni che hanno condotto a tale decisione sono riportate in dettagli nella Scheda di valutazione di lacosamide (Documento PTR n.217) j La CF AVEN aveva valutato lacosamide nella riunione del 26 febbraio 2013 (vedi verbale) con le seguenti conclusioni: La CF AVEN ha espresso PARERE NON FAVOREVOLE ad inoltrare alla CRF la richiesta di valutazione ai fini dell inserimento in PTR. Il possibile impiego di questo farmaco è limitato a singoli pazienti che non hanno risposto a tutti gli altri antiepilettici add-on disponibili in PT AVEN (es. topiramato, lamotrigina, levetiracetam). Pertanto l eventuale impiego si configura quale ultima opzione terapeutica in mancanza di alternative, da richiedere tramite specifica relazione sul caso. Le richieste verranno erogate tramite i punti di Distribuzione Diretta per consentirne il monitoraggio. Infatti, in quel momento lacosamide non era presente in PTR, per cui si trattava di valutare se richiedere alla CRF la valutazione del farmaco ai fini dell inserimento in Prontuario regionale. In considerazione del fatto che negli studi che ne hanno valutato l efficacia in terapia add on in pazienti con crisi parziali con o senza generalizzazione secondaria il farmaco ai dosaggi di 400 e 600 mg/die ha ridotto significativamente, rispetto al placebo, la frequenza delle crisi epilettiche ed ha aumentato il tasso di risposta, inteso come dimezzamento della frequenza degli episodi di crisi, un beneficio considerato rilevante dal punto di vista della qualità di vita del paziente, la CF AVEN ha deciso di recepire la valutazione della CRF e di inserire in PT AVEN entrambe le formulazioni di lacosamide. e. Omalizumab (Xolair ), 1 siringa preriempita da 75 mg in 0,5 ml di soluzione o 150 mg in 1 ml di soluzione per uso s.c., A, RRL (pneumologo, allergologo, immunologo), PHT, PT cartaceo su template AIFA, R03DX05 g Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Pazopanib nel carcinoma a cellule renali avanzato (I e II linea di terapia). Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali, aprile 2014 h Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Farmaci biologici per il trattamento del tumore renale metasta-tico o non operabile in tutte le linee di terapia: sunitinib, temsirolimus, bevacizumab, pazopanib, sorafenib ed everolimus. Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali, Aggiornamento gennaio i Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Axitinib nel carcinoma del rene avanzato (II linea di terapia) Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali, marzo j Scheda di valutazione del medicinale Lacosamide. Aprile

9 A seguito delle modifiche introdotte da AIFA con la determinazione del 19/12/2013 (G.U. 11/1/2014) che riguardano la prescrivibilità del farmaco omalizumab (classificazione in classe SSN A, predisposizione di un Piano Terapeutico cartaceo AIFA, prescrizione mediante RRL da parte degli specialisti pneumologo, allergologo, immunologo, collocazione in PHT), la CRF ha rivalutato il farmaco e ne ha confermato l inclusione in PTR per il trattamento aggiuntivo di pazienti con asma allergico grave persistente di accertata natura IgE mediata, limitatamente ai pazienti: adulti e adolescenti > ai 12 anni, in trattamento farmacologico massimale per il livello di gravità della malattia asmatica e che richiedano l uso di steroidi sistemici per il controllo dei sintomi; bambini dai 6 ai 12 anni in trattamento farmacologico massimale per il livello di gravità della malattia asmatica e che richiedano l uso di steroidi sistemici per il controllo dei sintomi per più di una volta nell arco di 6 mesi. La CRF ha inoltre definito un Piano Terapeutico regionale [Doc. PTR n.218, in Allegato] per la prescrizione di omalizumab da parte degli specialisti pneumologo, allergologo, immunologo, che tiene conto sia dei criteri di eleggibilità al trattamento/prosecuzione definiti da AIFA che degli ulteriori criteri individuati dalla CRF; ha, inoltre, stabilito che la erogazione dovrà avvenire esclusivamente tramite la distribuzione diretta. La CF AVEN nel recepire la decisione della CRF ha puntualizzato che: - il Piano terapeutico regionale tiene conto sia dei criteri di eleggibilità al trattamento/sua prosecuzione definiti da AIFA che degli ulteriori criteri individuati dalla CRF pertanto rappresenta l unico piano terapeutico che i clinici dovranno compilare ai fini della prescrizione di omalizumab; - sia in caso si tratti di nuovi pazienti che di prosecuzioni di trattamento i Piani terapeutici dovranno essere inviati per approvazione al NOP competente per territorio, analogamente a quanto avvenuto finora; - in caso di prima prescrizione la durata massima del trattamento (16 settimane) ricalca la tempistica della prima rivalutazione, prevista dalla scheda tecnica del farmaco; - successivamente il Piano terapeutico ha la durata massima di 6 mesi; oltre tale termine, occorrerà il rinnovo del PT compilando la sezione relativa alla prosecuzione del trattamento. f. Darunavir (Prezista ), sospensione per uso orale 100 mg/ml 200 ml, H RNRL (infettivologo), J05AE10 La CF AVEN, in accordo con quanto stabilito dalla CRF, ha espresso PARERE FAVOREVOLE all inserimento in PT AVEN della sospensione di darunavir. Contestualmente sono allargate le indicazioni per cui darunavir è presente in PT AVEN al trattamento in associazione con altre terapie antiretrovirali, in co-somministrazione con una bassa dose di ritonavir, della infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV-1) in pazienti adulti e pazienti pediatrici di età di almeno 3 anni e un peso corporeo almeno di 15 kg precedentemente trattati con terapia antiretrovirale (ART). La riunione si è conclusa alle ore

10 Proposta di Piano Terapeutico - Prescrizione Farmaci Nota AIFA 74 Centro Prescrittore: Dati del paziente Nome e Cognome dell assistito Età Sesso M F C.F. Indirizzo AUSL di residenza Medico curante Diagnosi trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore ai 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a 30 mul/ml; trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ipogonadismo-ipogonadotropo con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 mui/ml. Formulata in data FARMACO PRESCRITTO POSOLOGIA FARMACO EROGATO E QUANTITA Urofollitropina (Fostimon) Menotropina (Meropur) Gonadotropina corionica (Pregnyl) Follitropina alfa (Gonal F) Follitropina beta (Puregon) Lutropina alfa (Luveris) Coriogonadotropina alfa (Ovitrelle) Corifollitropina alfa (Elonva) Follitropina alfa + Lutropina alfa (Pergoveris) N del ciclo Data prossima visita/monitoraggio Dosaggio superiore a quello consigliato dalla nota AIFA 74* SI NO Data TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO PRESCRITTORE *Particolari avvertenze contenute nel testo della nota AIFA 74 - Nella donna: sulla base dei dati di letteratura ed al fine di evitare l iperstimolazione ovarica, viene suggerito di non superare il dosaggio massimo complessivo di UI/paziente diviso in due o più cicli non superando comunque il dosaggio massimo di UI/ciclo. - Nell uomo: si suggerisce di non superare il dosaggio massimo, per singola prescrizione, di 150 UI di FSH 3 volte alla settimana per 4 mesi. 10

11 PIANO TERAPEUTICO PER LA PRESCRIZIONE DI OMALIZUMAB U.O.: Data / / Nome e cognome del medico prescrittore: Tel.: Dati del paziente: Cognome... Data di nascita... Nome... Comune di residenza... Cod.fiscale... Peso (kg) M F ASL di Residenza MMG o PLS:. Omalizumab è registrato per le seguenti indicazioni terapeutiche: Il trattamento con omalizumab deve essere considerato solo per i pazienti con asma di accertata natura IgE mediata. Adulti e adolescenti (di età 12 anni): come terapia aggiuntiva, per migliorare il controllo dell asma in pazienti con asma allergico grave persistente che al test cutaneo o di reattività in vitro sono risultati positivi ad un aeroallergene perenne e hanno ridotta funzionalità polmonare (FEV1 <80%) nonché frequenti sintomi diurni o risvegli notturni e in pazienti con documentate esacerbazioni asmatiche gravi ripetute, nonostante l assunzione quotidiana di alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria, più un beta2-agonista a lunga durata d azione per via inalatoria. Bambini (da 6 a <12 anni di età): come terapia aggiuntiva, per migliorare il controllo dell asma in pazienti con asma allergico grave persistente che al test cutaneo o di reattività in vitro sono risultati positivi ad un aeroallergene perenne e hanno frequenti sintomi diurni o risvegli notturni e in pazienti con documentate esacerbazioni asmatiche gravi ripetute, nonostante l assunzione quotidiana di alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria, più un beta2-agonista a lunga durata d azione per via inalatoria. La prescrizione in regime SSR è limitata ai pazienti che rispondono ai criteri di seguito riportati. L erogazione è riservata alla sola Distribuzione Diretta. 11

12 NUOVO PAZIENTE Criteri di eleggibilità k 1. Asma allergico persistente grave da oltre 12 mesi non controllata dalle massime dosi tollerate di glucocorticoidi per via inalatoria e beta2-agonisti a lunga durata d azione sì no 2. Necessità di ricorso a corticosteroidi sistemici l sì no 3. Evidenza di positività per un allergene perenne sì no Test utilizzato: PRIST Skin Test 4. IgE totali (PRIST) sieriche: [IgE 76 UI/ml (adolescenti ed adulti) oppure IgE 200 UI/ml (bambini) all inizio del trattamento] e RAST test positivo oppure Skin test ad un allergene perenne sì no Valore dosato (PRIST) di IgE totali sieriche (UI/ml) 5. Funzionalità respiratoria: (FEV 1 < 80%) all inizio del trattamento: sì no FEV 1 (ml, valore medio in corso di terapia inalatoria massimale): 6. Scarso controllo della malattia asmatica: sì no INDICARE I TRATTAMENTI FARMACOLOGICI UTILIZZATI COMPRESI GLI STEROIDI PER VIA SISTEMICA: N. medio di somministrazioni giornaliere dei farmaci al bisogno (terapia di salvataggio) N. di ricoveri negli ultimi 6 mesi per riacutizzazione della patologia: Farmaco richiesto: Omalizumab XOLAIR, 150 mg soluz. iniett. sottocute siringa preriempita XOLAIR, 75 mg soluz. iniett. sottocute siringa preriempita Posologia: Durata del trattamento m : Il paziente è stato informato che per motivi di sicurezza: il trattamento deve essere iniziato da medici esperti nella diagnosi e nel trattamento di asma persistente grave; la somministrazione deve essere effettuata esclusivamente da un operatore sanitario. Data Timbro e firma del medico richiedente k Ai fini della eleggibilità al trattamento, tutti i criteri devono essere soddisfatti. l Definizione della necessità di ricorso a corticosteroidi sistemici : adulti e adolescenti 12 anni: necessità di utilizzo di steroidi sistemici per il controllo dei sintomi; bambini dai 6 ai 12 anni: necessità di utilizzo di steroidi sistemici per il controllo dei sintomi > 1 volta in 6 mesi m Il Piano Terapeutico relativo al 1 trattamento non può superare le 16 settimane. 12

13 PROSEGUIMENTO DI TERAPIA Farmaco richiesto: Omalizumab XOLAIR, 150 mg soluz. iniett. sottocute siringa preriempita XOLAIR, 75 mg soluz. iniett. sottocute siringa preriempita Posologia: Durata del trattamento n : Criteri per proseguire il trattamento: La decisione di continuare il trattamento si deve basare sull osservazione di un miglioramento del controllo clinico dell asma. VALUTAZIONE CLINICA GLOBALE DELL EFFICACIA DEL TRATTAMENTO: o INDICARE IN QUALI TERMINI È STATO EVIDENZIATO IL MIGLIORAMENTO CLINICO DEL PAZIENTE: Steroide sistemico impiegato (frequenza, dose e durata della terapia negli ultimi 6 mesi): N. di somministrazioni giornaliere dei farmaci al bisogno (terapia di salvataggio): N. di ricoveri negli ultimi 4mesi - 6mesi: Eventuali effetti collaterali incorsi durante il trattamento Il paziente è stato informato che per motivi di sicurezza: il trattamento deve essere iniziato da medici esperti nella diagnosi e nel trattamento di asma persistente grave; la somministrazione deve essere effettuata esclusivamente da un operatore sanitario. Data Timbro e firma del medico richiedente n Il Piano Terapeutico relativo al proseguimento della terapia è valido al massimo per 6 mesi. o Il miglioramento dell asma viene quantificato in: eccellente (1), in caso di controllo completo dell asma; buono (2), in caso di miglioramento marcato dell asma; moderato (3) in caso di miglioramento dell asma rilevabile ma limitato; scarso (4) in caso di risposta scarsa; peggioramento (5). La prosecuzione del trattamento è possibile solo per i punteggi da 1 a 3. 13