Paclitaxel-BEVACIZUMAB nella I LINEA del Carcinoma mammario: caso clinico (2008) Dr Maria Sofia Rosati

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1 Paclitaxel-BEVACIZUMAB nella I LINEA del Carcinoma mammario: caso clinico (2008) Dr Maria Sofia Rosati

2 CASO CLINICO ID paziente: AMR Data di nascita: 13/06/1951 Età alla prima diagnosi: 49 aa Età alla ripresa: 55 aa Professione: libero professionista Coniugata con 2 figli

3 ANAMNESI FAMILIARE E FISIOLOGICA -Padre deceduto a 68 aa per adenocarcinoma polmonare, madre vivente in abs; prima di 2 germani di cui, 1 in abs -Figlia di 27 anni sottoposta a tumorectomia per nodulo mammario sede di iperplasia intraduttale atipica. -Menarca: 12 aa -Mestruazioni regolari -n 2 gravidanze/parti -Età alla prima gravidanza: 26 aa -Allattamento di circa 4 mesi per ogni figlio -Menopausa a 48 aa

4 ANAMNESI PATOLOGICA ONCOLOGICA Età alla prima diagnosi: 49 aa (post-menopausa) EI: carcinoma duttale infiltrante con residua componente intraduttale cribriforme e figure di cancerizzazione lobulare; 3/25 linfonodi sede di ripetizione neoplastica; pt1cn1bim0, G3 ER PgR c-erb-b2 FISH Bcl-2 Ki-67 p53 ps2 80% 80% 1 + neg pos 66.5% neg 10% CH: Mastectomia radicale sx e contestuale posizionamento espansore CHT adiuvante: FEC Ca 15-3, Ca 125 e CEA sempre nei limiti Ormonoterapia: TAMOXIFENE 20 mg (1/die) 2 anni e FEMARA (3 anni) Follow-up clinico strumentale negativo per 6 anni. Mai eseguita scintigrafia ossea nei 5 anni successivi alla diagnosi

5 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Maggio 2007: in seguito a soggiorno montano e pratica di attività sportive (sci e pattinaggio) la paziente riferisce comparsa di dolore intenso trafittivo a livello della VII costa dx Maggio 2007: Rx torace per coste: assenza di focalità in atto Per persistenza del dolore esegue scintigrafia ossea TB: positiva per ripetizioni multiple al rachide, al bacino e alle coste Giugno 2008: Giunta alla nostra osservazione, si richiede 18 F-FDG PET-TC che evidenziava elevata attività metabolica in corrispondenza del corpo posteriore dello sterno, dell arco dell VII costa dx, dell arco posteriore della II costa sx, della scapola di dx, del soma di C7, D4, D6 ed L5, del sacro e dell ala iliaca sx, in sede parasternale sx, con estensione intratoracica e ai tessuti molli locoregionali; in sede ilare dx (adenopatie ipercaptanti) e lobo inferiore del polmone dx in sede parailare. Obiettività e reperti ematochimici: dolore intenso a livello del rachide cervicale (per cui inizia terapia con Gabapentina 300 mg x3/die ed etoricoxib 90 mg/die); nei limiti il resto

6 ITER TERAPEUTICO Giugno 2007: con finalità antalgiche esegue trattamento radiante (RT) sul rachide cervicale e dorsale, 30 Gy (tot) Giugno 2007: richiesta caratterizzazione BRCA-1/2 (Positiva per BRCA1) Luglio 2007: inizia CHT di I linea con Paclitaxel (90 mg/mq/die gg 1,8,15 q4w e BEVACIZUMAB 10 mg/kg gg 1,15) per III cicli e ZOMETA 4 mg ogni 21 gg. Ottobre 2007: I rivalutazione TC TB + encefalo: risposta completa a livello polmonare e del tessuto solido retrosternale Gennaio 2008: completa VI ciclo di Paclitaxel/BEVACIZUMAB. II rivalutazione TC TB + encefalo: in risposta Attualmente in terapia con BEVACIZUMAB trisettimanale e Zometa 4 mg (PFS attuale : 12 mesi). Successiva rivalutazione TC TB a Maggio La paziente ha presentato, come tossicità di grado 1-2 astenia e anemia e, di grado G3-4, alopecia completa, neuropatia sensoriale, onicolisi e leuconeutropenia (supportata con G-CSF) rimesse completamente alla sospensione del paclitaxel. Come tossicità relative al bevacizumab sono stati riscontrati 2 episodi isolati di epistassi di grado lieve, la presenza costante di emazie nelle urine e proteinuria moderata senza ulteriori complicanze.

7 18 F-FDG PET-TC: GIUGNO 2007

8 PRIMA DOPO 3 cicli

9 DISCUSSIONE La scelta di un trattamento combinato Paclitaxel/BEVACIZUMAB nel caso in discussione è stata dettata da considerazioni relative al profilo recettoriale della neoplasia primitiva [ER(+), c-erb-b2(-)], dalla positività per il BRCA1,dallo stato delle localizzazioni secondarie alla recidiva (linfonodali, polmonari ed ossee), dall età della paziente e, anche se in minor misura, dalla precedente chemioterapia adiuvante. La scelta di non utilizzare un antraciclina, quantunque sia ancora oggi il cardine dei trattamenti di prima linea, è stata supportata da considerazioni sullo stato di Her2. Studi interessanti hanno dimostrato che le antracicline possono essere meglio impiegate nelle paziente con HER2(+) poiché, l iperespressione di quest ultimo correlerebbe, in maniera diretta, con l amplificazione della TOPOISOMERASI 2 che, a sua volta, determina una la miglior risposta alle antracicline[1]. L individuazione di una monochemioterapia associata ad un farmaco target rispetto alle molte alternative di terapie di combinazione, fino ad oggi trattamenti standard nella I linea del carcinoma mammario, è stata sostanzialmente dettata dai risultati dello studio E 2100 [2] che ha mostrato una percentuale di risposte (RR) pari al 49.2% ed una PFS di 11.8 mesi per il braccio di combinazione. Sussiste infatti, ad oggi, un generale consenso sulla possibilità di considerare il RR e il controllo di malattia come dei buoni end-point surrogati della OS[3] e la PFS come un end-point surrogato di media valenza. Le risposte obiettive dello studio in questione sono risultate, nell analisi finale del braccio di combinazione, sovrapponibili a quelle ottenute con doppiette standard quali epirubicina-paclitaxel [4] o doxorubicina-docetaxel [5] che si attestano intorno al 50%. Inoltre, la PFS dimostrata nello studio E2100, risulta significativamente superiore rispetto ai dati presenti in letteratura per le stesse combinazioni appena citate (PFS 9.7 mesi e 9.3 rispettivamente). Il profilo di tossicità individuato dallo stesso studio è stato sufficientemente buono con eventi di grado 3-4 non significativamente differenti da quelli attesi con il solo paclitaxel, dato che risulta discriminante soprattutto nella scelta terapeutica per una paziente professionalmente attiva che può, così, conservare la propria attività a fronte di un livello di qualità di vita accettabile. La positività per la mutazione BRCA1 ha messo in forte discussione la nostra scelta soprattutto in considerazione del fatto che, tale dato, è giunto alla nostra conoscenza a distanza di tre mesi dall inizio del trattamento. Dati preclinici, infatti, dimostrano che la positività per BRCA1 mutato, quantunque spesso correli con il fenotipo basallike, diverso dal caso in esame, in presenza di una p53 mutata (o inattiva), fornisce una caratterizzazione di particolare responsività alla chemioterapia e soprattutto ai regimi contenenti antracicline. In rapporto al primitivo istologico, però, l analisi per mutazione di p53 era negativa e non sussistono studi consistenti relativi a modelli p53wt con mutazione di BRCA1. Per questo motivo, pur considerando la paziente ad alto rischio per la presenza della mutazione di BRCA1, questo dato non è stato considerato in maniera determinante nella scelta terapeutica rimandando la nostra decisione a dati clinici [6].

10 CONCLUSIONI E BIBLIOGRAFIA Ad oggi, la scelta terapeutica della combinazione Paclitaxel/BEVACIZUMAB e, il mantenimento di quest ultimo fino a progressione, evento non ancora verificatosi (PFS attuale : 12 mesi) ha fornito risultati incoraggianti nella nostra paziente a fronte di un profilo di tossicità estremamente buono e nessuno sviluppo di eventi avversi maggiori o comunque di grado severo, preservando una buona qualità di vita per la stessa, primo vero obiettivo di un trattamento di I linea ed incoraggia il nostro utilizzo della combinazione in pazienti con profili analoghi a quelli descritti nello studio E Bibliografia 1. Pritchard KT, Messersmith H, Elavathil L HER-2 and topoisomerase II as predictors of response to chemotherapy; JCO, 2008 Feb 10; 26(5): Miller K, Wang M, Gralow J Paclitaxel Plus Bevacizumab versus paclitaxel alone for mtastatic breast cancer. N Engl J Med 2007 Dec 27; 357(26): Burzykowski T, Buyse M, Piccart-Gebhart MJ Evaluation of tumor response, desease control, progression free survival and time to progression as potential surrogate end-points in metastatic breast cancer; JCO 2008, Apr 20; 26(12): Konecny GE, Thomssen C, Lück HJ Her-2/neu gene amplification and response to paclitaxel in patients with metastatic breast cancer; J Natl Cancer Inst, 2004 Aug 4; 96(15): Nabholtz JM, Vannetzel JM, Llory JF, Bouffette P Advances in the use of taxanes in the adjuvant therapy of breast cancer. Clin Breast Cancer Aug;4(3): Review 6. Steven G Brodie, Xiaoling Xu, Wenhui Qiao Multiple genetic changes are associated with mammary tumorigenesis in BRCA1 conditional knockout mice Oncogene, 2001 Nov; 20(51):

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