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1 LF n rfr\ ITYILE ANNO XXV - supplemento al N. 141 Trieste, settembre/ottobre 2005 d re11úre réspo.s.bjl.: kr s. feme2 coorrl nalofe scrè.liicd giorg o pe lis a!ìór zz.zjon. det rr b!na e.t 1íèsl n 596.ld rjaaosìo1941. fedazione:lriesle vialdi.è.6rc (040)31ì.1716 spedizone n abbò.amero posrale arr2.orrm-2r. 662rs6 Í ated lriesle per od.ó b méslra e. stampalo presso: I poqrafia v alglodc lan.! o coordnaméntoedtoriae atessú.urlo rnrormailont Í r o o per tutte le donne Associazione Donne Operate al Seno Associazione ONLUS TRIESTE - via Udine, 6 Tel fax dalle 9 alle 12 escluso il sabato - lunedì e mercoledì aderente: REACH TO RECOVERY. EUROPADONNA

2 EPIDEMIOLOGIA, cioè la diffusione del tumor al seno "IL TUMORE DEL SENO È IL TUMORE PIÙ FREQUENTE NELLA POPOLAZIONE FEMMINILE E RAPPRESENTA LA SECONDA CAUSA DI MORTE PER TUMORE'' NELMONDO In generale si possono distinguere quattro zone caratterizzate dauna diversa diffusione del cancro al seno: ' Prima zona, Nord America, qui il rischio è il più alto registrato in assoluto: negli usa si contano ogni anno 90 nuovi casi di malattia su donne. ' Seconda zona, in Australia e in Europa la diffirsione è leggermente inferiore rispetto a quella presente negli USA: oggi nei Paesi dell'unione europea si ammalano di tumore del seno più di donne ogni anno. ' Terza zona, in America centrale, in Sud America e nei paesi dell'est europeo il rischio è dimezzato rispelro al Nord America. ' Quarta zona, in Asia e in Affica la fíequenza del tumore del seno è molto bassa. Bisosna comunque sottolineare che non tutti i Paesi hanno un sistema per la raccolta sistematica-dei dati e soprattutto nei Paesi a minor sviluppo economico le casistiche risultano Doco attend! biti. Il Giappone è I'unico Paese industrializzato dove la malattia è poco comune. Bisogna sottolineare però che le figlie degli emigrati negli USA perdono questa protezione, dovuta probabilmente a fattori ambientali, stile di vita e alimentazione che producono i loro effetti ìel- I'arco di un paio di generazioni. Éss É+s tlo!35 llo TE ln trs T': - o La figura sopra riportata mostra i tassi di incidenza nella classe di età anni ner ì vari paesi europei negli anni '96:98, a seconda di quali fossero i dati piu recenti disponibili per i vari paesi. Tra i paesi con i tassi di incidenza più elevati si notano molti paesi del Nord Europa (Danimarca, Belgio, olanda, Irlanda, Regno Unito). L'Italia ha dei tassi intermedi, simili a quelli della Francia e dell'unione Europea nel suo complesso. Tassi bassi di incidenza di tumori si registrano in molti paesi dell'est (Bulgaria, Moldavia, Bielorussia, polonia) e del Sud Europa (Grecia, Spagna, Portogallo), ma anche in Svezia, Finlandia e Islanda. IN ITALIA oggi In ltalia si stima che vivano più di donne che hanno awto una diasnosi di tumore del seno. I1 tumore del seno viene diagnosticatogni amo a donne:. 25Yo circa dei casi in donne di età inferiore a 50 anni. 45%o circa dei casi in donne di età compresa tra 50 e 70 anni. 30% circa dei casi in donne di età maggiore a 70 anni Duecentocinquanta circa sono i casi di tumore del seno diagnosticati ogni anno negli uomini. Acausa del tumore del seno ogni anno si verificano circa decessi nelle donne e 100 negli uomini. Nel nostro paese questa malattia è la prima causa di morte nella fascia d,età tra i 35 e 44 anni e in molte zone rappresenta un quarto circa di tutti i tumori di cui soffrono le dorme.

3 ln Italia meridionale e nelle isole I'incidenza della malattia è tuttora relativamente bassa rispetto alla media dei paesi industrializzati, mentre aumenta progressivamente salendo al nord. Secondo i dati del Registro Tumori, a Latina e Ragusa il tumore del seno colpisce rispettivamente 52 e 68 donne ogni , 92 a Torino, 95 a Genova e 99 a Varese. I motivi di questa distribuzione geografica non sono completamente noti anche se, verosimilmente, sono da correlare sia alle abitudini riproduttive (al Nord le donne fanno meno figli) sia all'alimentarion e a ll'industria lizzazionc. Oggi per curare il tumore del seno sono disponibili protocolli terapeutici che permettono di ottenere risultati sempre più soddisfacenti: a 5 anni dall'intervento ll 65%o delle pazienti viene considerata guarita. Se la neoplasia operata è di dimensioninferiori a 1 centimetro di diametro e i linfonodi sono negativì, cioè senza la presenza di cellule cancerogene, ed i recettori ormonali positivi, la percentuale di guarigione sfiora il 90%. Significato dei termini medici. ANTICORPO MONOCLONALE cioè, un anticorpo prodotto in laboratorio a partire da una singola cellula ed utrlizzando metodi di bio tecnologia o ASTENIA cioè,la debolezza generale dell'organismo. CISTITE cioè, I'infiammazione della vescica o delle vie urinarie ' CLIMATERIO cioè, il periodo della vita femminile carallenzzato dall'involuzione fisiologica delle ghiandole sessuali. DIARREA cioè, I'emissione frequente di feci liquide o semiliquide. ESTROGENI cioè, gli ormoni prodotti dalle ovaie e responsabili del mantenimento dei caratteri sessuali femminili ' FATTORE DI zuschlo cioè, la condizione che fa aumentare la probabilità di contrarre una malattia. GENE cioè, la sequenza molecolare che fasmette i caratteri ereditari di una specie ' INCIDENZA cioè, la frequenza con cui si manifesta un fenomeno, vedasi anche tassi di incidenza ' LINFoNoDo cioè, una piccola formazione disseminata lungo i vasi linfatici che filtra la linfa e l'arricchisce di globuli bianchi (i linfociti). LINFADENECTOMIA cioè, la resezione chirurgica dei linfonodi. MENARCA PRECOCE cioè, l'inizio dell'attività ovarica, che si manifesta con la comdarsa della prima mestruazione ' MENOPAUSA cioè, la cessazione definitiva delle mestruazioni che interviene nel corso del climaterio. METASTASI cioè, il riprodursi dei tumori, in un punto lontano dal focolaio d'origine. MIALGIA cioè, il dolore muscolare. PLACEBO cioè, sostanza o preparazione inefe, preparato privo di sostanze medicamento_ se. Si somministrata per simulare un tmttamento terapeutico, viene impiegata come termine di confronto nella sperimentazione clinica dei farmaci per valutare in termini obiettivi l'efficacia di questi ultimi. PREPUBERE O PUBERALE cioè, il periodo dell'adolescenza, compreso tra gli ll e i 15 anni, in cui si sviluppano le funzioni sessuali. PROGNOSI cioè, la previsione sul decorso clinico e sull'esito della malattia ' PROTOCOLLI TERAPEUTICI cioè, gli schemi di trattamento derivanti dai risultati della ricerca scientifica e clinica ' REGISTRO rumozu cioè, un uffìcio che registra sistematicamente i dati di tutti i nuovi casi di tumore diasnosticati SINDROME MENOPAUSALE cioè, il periodo successivo alla fine delle mestruazioni STIPSI {rioè, la stitichezza owero diffrcoltà nell'evacuazione delle feci STOMATITE cioè, f infiammazione della bocca TASSI DI INCIDENZA cioè, il rapporto tra il numero di nuovi casi di malattia occorsi nella popolazione in studio ed il totale della popolazione a rischio in un intervallo di tempo definito VIA EMATICA cioè, attraverso il sangue

4 . VIA LINFATICA cioè, attraverso la linfa, un liquido incolore o biancastro contenente proteine, sali, gassi e linfocitì) FATTORI DI RISCHIO, cioè che cosa può causare il tumore del seno Le cause del tumore del seno non sono ben conosciut e la ricerca scientifica deve investire ancora molti fondi per poter dare risposte certe in questo campo. In generale sono considerati fattori di rischio tutti quelli elencati nella tabella sottostante; tuttavia i dati a disposizrone ancora non permettono di avere un quadro preciso di riferimento. Nella tabella sottostante sono elencati fattori di rischio oer il tumore del seno. INDICATORI DEMOGRAFICI E SOCIOLOGICI. Età. Popolazioni occidentali ricche. Classi socio-culturali agiate. Migrazione in paesi ricchi in età adolescenziale (generalmente tra gli 11 e i 15 anni) FATTORI COSTITUZIONALI, FISIOLOGICI E RIPRODUTTIYI. Famiglie ad alto rischio per la presenza di casi di tumore. Elevato peso alla nascita. Menarca precoce. Statura elevata. Nulliparità, cioè non avere figli. La gravidanzaumenta il rischio per alcuni anni ma poi prevale I' effetto protettivo. Primigravidanza tardiva. Età della donna alla nascita dei figli successivi al primo. Maîcanza di latte o allattamento breve. Età alla menopausa. Obesità o soprappeso in menopausa. Elevati livelli nel sangue di testosterone e di estradiolo e bassi livelli di SHBG (in menopausa) FATTORI AMBIENTALI. Radiazionionizzanti (specie in età prepubere o puberale). Terapie ormonali per la menopausa. Contraccettivi orali. Dieta ricca (specie in età prepubere o puberale). Scars attività fisica (specie in età giovanile). Consumo di alcool. Dieta povera di frutta e verdura. Dieta povera di fitoestrogeni Tratta da Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario. I tumori della mammella. Linee guida sulla diagnosi e la riabilitazione, Marzo L'ETA Raramente il tumore del seno compare nelle donne sotto i 30 aruri. La percentuale di donne colpite aumenta rapidamente intomo al periodo della menopausa continua a crescere con I'avanzare dell'età, anche se più lentamente dopo il climaterio. Se la probabilità di malattia per una donna con meno di quarant'anni è del 4-5%, negli anni immediatamente successivi il rischio sale al25ok. LA PREDISPOSIZIONE FAMILIARE Si stima che solo il 5-7% di tutti i tumori della mammella sia da imputare alla predisposizione familiare, cioè al fatto che siano presenti altri casi in famiglia. Ricerche cliniche hanno

5 individuato i due geni responsabili di una particolare forma di cancro definita "familiare". Il nome tecnico di questi due geni è BRCAI e BRCA2. Dagli studi compiuti si è visto che se nelle famiglie dove non c'è predisposizione il rischio di sviluppare cancro del seno non supera rl 9-I0%o,le donne portatrici di una mutazione del BRCA1 il rischio di sviluppare tumore della mammella nell'arco della vita è del 45-87Y".: Criteri per identificare donne con una importante percentuale di rischio Le seguenti categorie identificano gruppi di donne che hanno tre volte o più probabilità di ammalarsi di tumore del seno Una donna che ha:. Una parente di primo grado con cancro al seno bìlaterale o un cancro al seno ed all'ovaio oppure. Una parente di primo grado con tumore del seno diagnosticato prima dei 40 anni o un parente maschio di primo grado a cui è stato diagnosticato un cancro alla mammella (a qualsiasi età) oppure. Due parenti di primo o secondo grado a cui è stato diagnosticato un tumore del seno prima dei 60 anni oppure un tumore ovarico a qualsiasì età ma dallo stesso ramo familiare oppure. Tre parenti di primo o secondo grado dallo stesso ramo familiare a cui è stato diagnostìcato cancro al seno o ovarico I parenti di primo grado sono: madre, sorella o figlia; di secondo grado femminile sono: nonna, nrpote, zra. Criteri per identificare donne con alta percentuale di rischio a cui il test genetico potrebbe essere appropriato. Famiglie con quattro o più parenti colpiti da tumore del seno o tumore ovarico nell'arco di tre generazioni di cui un parente è ancora in vita Tradotto dalla rivista inglese British Medical Journal, 321,, ,2000 LA STORIA RIPRODUTTIVA (GRAVIDANZA) Il non avere figli viene considerato un fattore di rischio. Per le donne con figli sembra inoltre anche essere importante il numero.di figli e l'età in cui hanno partorito: il tumore del seno è meno frequente nelle donne che hanno avuto il primo figlio prima dei 21 anni, mentre si considera fattore di rischio patorire per la prima volta dopo i 30. Sembra inoltre esserci un rapporto inverso tra numero di figli, incidenza e precocità del tumore. Anche la data della prima mestruazione dell'inizio della menopausa possono diventare significative: un menarca precoce e una menopausa tardiva sembrano predispone la donna alla malattia. IL RUOLO DELL'ALI M ENTAZIONE E DELL'OBESITÀ Il collegamento tra abitudini alimentari e incidenza della malattia non sembra essere così stretto come invece accade per altre forme tumorali. Tuttavia si è notato che un'alimentazione basata su farine eccessivamente raffinate e su alimenti di origine animale, come quella proveniente dai paesi industrializzati, favorisce il cancro al seno. Indipendentemente da come si mangia, I'obesità, soprattutto dopo la menopausa, costituisce un fattore di rischio. RADIAZIONI IONIZZANTI L'esposizione ai raggi X (radiazioni ionizzanti) rappresenta un fattore di rischio. Un'esposizione pericolosa è quella che deriva dalla radioterapia per la cura di tumori vicino alla mammella (per esempio i tumori alla tiroide ed i linfomi). Non sono considerate a rischio, invece, le dosi radioattive assorbite dalle donne durante la mammografia di controllo eseguite con apparecchiature recenti. E'importante inoltre sottolineare che I'effetto cancerogeno delle radiazioni ionizzanti è direttamente legato non solo alla dose cumulativa ma anche all'età in cui ci si espone: I'effetto è massimo prima dei 20 anni, diminuendo poi progressivamente tra i 20 e i 40 anni ner ooi diventare trascurabile.

6 CONTRACCETTIVI E TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA I contraccettivi orali compodano un modesto aumento del rischio, questo rischio scompare entro l0 anni dall'intem:zione. L'età della menopausa, naturale o artificiale, è un fattore di rischio: quanto più precoce è la menopausa, tanto minore è il rischio di tumore alla mammella. Successivamente alla menopausa le donne in soprappeso che hanno alti i livelli di ormoni sessuali, hanno un rischio maggiore di sviluppare un tumore alla mammella. Per quanto riguarda la terapia ormonale sostitutiva, è ben documentata l'efficacia di questa terapia per contrastare i problemi che possono derivare dalla sindrome menopausale. Recentemente sono stati pubblicati i risultati di studi clinici che harino confrontato la terapia ornonale sostitutiva (estroprogestinici) a lungo termine con il placebo. E'stato evidenziato un aumento del rischio di sviluppare tumori della mammella, una cardiopatia ischemica, episodi di vasculopatia cerebrale acuta e di tromboembolismo, mentre è stata osservata una riduzione del rischio di sviluppare neoplasie del colon e frathrre del femore. Complessivamente i rischi hamo superato i benefici anche se in termini di rischio assoluto il numero di eventi riscontrato è stato basso. Questo comporta una nota di cautela nell'utilizzo indiscriminato della terapia ormonale sostitutiva, tenendo presente che in medicina il principale obiettivo è quello di non nuocere e che è possibile :uíilizzare altre strategie per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e dell'osteoporosi. Per le donne con una sintomatologia importante (vampate di calore, sudorazione, insonnia ecc) può essere preso in considerazione un utilizzo temporaneo della terapia sostitutiva. I SEGNI CLINICI La scoperta di un nodulo palpabile è generalmente il primo segnale della possibilità di un tumore del seno. Benché molti noduli palpabili siano benigni, è opportuno quando si nota qualcosa di anomalo chiedere una consulenza medica. Altri segni preoccupanti sono i cambiamenti dell'aspetto del seno: ispessimento, gonfiore, retrazione, o irritazione della cute, dolore e fragilità del capezzolo, preserua di secrezionematica, cioè la fuoriuscita di sangue dal capezzolo. LAMAMMOGRAFIA Questo esame radiologico può individuare precocemente il cancro quando cioè il tumore è così piccolo da non poter essere identificato da un controllo clinico o alla palpazione. Studi clinici hanno dimostrato che lo screening mammografico (cioè l'invito sistematico delle donne tra i 50 e i 70 anni ad effettuare una mammografia ogni due anni) e l'esecuzione spontanea periodica dopo i 40 anni della mammografia possono individuare tumori sempre più piccoli, passibili di un trattamento chirurgico conservativo, quindi ben curabili, con una percentuale altissima di soprawivenza a lungo termine. L'esame non è particolarmente doloroso e non è pericoloso. Si è calcolato che con le modeme apparecchiature servirebbero ben 150 mammografre prima di aumentare dell'l%o ll rischio naturale di sviluppare un carcìnoma mamrnario. L'articolo 85 della legge Finanziaria per l'anno 2001 prevede I'esenzione gratuita della mammografia ogni 2 anni per le dorne in età compresa tra i 45 e i 69 anni in tutte le regioni italiane. L'ECOGRAFIA Questo è un esame che uttlizza glì ultrasuoni e non le radiazioni. Viene eseguito, a giudizio del medico, soprattutto al di sotto dei 40 anni, quando il seno è più giovane, più denso e quindi più difficilmente valutabile dai raggi. Viene effettuato anche oltre i 40 anni, in genere associatalla mammografia. IL SOSPETTO Qualora la mammografia e/o l'ecografia mettessero in evidenza un'alterazione sospetta per la presenza dì un tumore maligno è consigliabile per stabilime la natura effethrare un ulteriore accertamento. Questo successivo approfondimento diagnostico può prevedere o I'esame citologico o I'esame istologico.

7 L'esame citologico consiste nell'aspirazione con una siringa con ago sottile di cellule mammarie, è una tecnica semplice, poco invasiva, indolore e non prevede anestesia locale. L'esame istologico consiste nel prerevare, ìn genere in anestesia rocale, con aghi più grandi piccole porzioni di tessuto mammario. eualora a scopo diagnostico fosse necessario pìelevame una maggiore quantità è possibile effettuare in anestesia locale una biopsia chirursica che di fatto è, se pure limitato, un intervento chirurgico. una valida e recente altemativa a questo approccio è la biopsia mininvasiva sotto guida -automatlca, consente di effettuare il prelievo con una piccola sonda. E'effettuata ambulatorial- ecografica o mammografica. Questa metodica, utilizzando il principio dell'aspirazione mente in anestesia locale e compoda solo una piccola incisione della cute non superiore ai 3 millimetri. CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI AL SENO Il tumore della mammella si sviluppa per una crescita abnorme delle cellule che rivestono i dotti o i lobuli. La metà dei casi di carcinoma insorge nel quadrante supero estemo (ese) della mammella, il 20%o nell'area centrale e subareolare, il l0% in ciascuno dei rimanenti i quadranti. La maggior incidenza nel quadrante supero estemo è verosimilmente legata al fatto che in questa zona è presente la maggior parte di tessuto ghiandolare. Il carcinoma della mammella si può diffondere per via linfatica dando metastasi ai linfonodi ascellari o per via ematica dando metastasi in organi distanti. Si distinguono: carcinomin situ e carcinominfiltranti. CARCINOMAIN SITU Il tumore rimane confinato ai dotti o ai lobuli senza invasione del tessuto adiposo circostante o dí altri organi. Esistono due tipi di carcinoma in situ: ' carcinoma lobulare in situ: origina dai lobuli ma non penetra attraverso la parete. Rappresenta una condizione di rischio per lo sviluppo di forme invasive bilaterali. ' carcinoma duttale in situ: è il tipo più frequente, origina dalle cellule dei dotti ma senza superare la parete. CARCINOMA INFILTRANTE Il tumore si sviluppa nei dotti o nei lobuli ed invade, attraverso la parete, il tessuto adiooso circostante. Inoltre può invadere i vasi linfatici o quelli ematici deila mammella ed estendersi ad altre parti del corpo. Il carcinoma duttale infiltrante è quello più ffequente rappresentando l'g0% di tutti i tumorì della mammella seguito dal carcinoma lobulare infiltrante (10-15%), mentre meno frequenti ma a prognosi più favorevole sono il carcinoma midollare tipico, carcinoma colroide, circinoma tubulare, carcinoma adenoido cistico. Il carcinoma della mammella viene classificato in 4 stadi tenendo conto delle dimensioni del tumore (T), dello stato dei linfonodi ascellari (N) e della presenza o meno dl metastasi a distanza 1V 1: ' stadio I: tumore inferiore a 2 centimetri, i linfonodi ascellari sono indenni ed il cancro non è diffuso ad altri organi ' stadio II: tumore dai 2 ai 5 centimetri, i linfonodi sono invasi, oppure possiede entrambe queste caratteristiche, tuttavia il cancro non si è diffuso ad altri orgàni ' stadio III: tumore superiore ai 5 centimetri, e/o estensione ai linfonodi che aderiscono tra loro o al tessuto circostante ma il tumore non si è diffuso a distanza oppure tumore di qualsiasi dimensione che si è esteso alla cute, alla parete toracica o ai linfonodi della catena mammaria intema o mastile carcinomatosa. Stadio IV: tumore di varie dimensioni con diflusione in altre parti del como FATTORI PROGNOSTICI Ai fini della terapia e della prognosi è importante la determinazione di alcuni fattori nrognostici, tra questi:

8 . età inferiore a 35anni. due ormoni prodotti dalle ovaie, gli estrogeni (ER) ed il pîogesterone (PgR), stimolano la crescita delle cellule normali della mammella ed anche di alcuni tumori della mammella. Se le cellule tumorali presentano i recettori per uno dei due ormoni vengono definite recettori ormonali positive altrimenti negative. Le cellule ER eio PgR positive hanno una maggiore probabilità di rispondere ad un trattamento ormonale. altro fattore prognostico impofiante è il grhdo di differenziazione istologico o nucleare con una prognosi migliore per i tumori ben differenziati. tra i vari fattori prognostici che sono ancora oggetto di studio un cenno lo merita un gene che codifica una proteina (o recettore) implicata nella proliferazione cellulare (tecnicamente chiamato I'HER2/neu o cerb B2). I tumori con amplificazione del gene e/o con aumentata espressione della proteina rappresentano solo una minoranza dei tumori della mammella (25,30%), tendono a crescere rapidamente. Inoltre è da poco in commercio un farmaco chiamato trastuzumab che è un anticorpo monoclonale in grado, in una certa percentuale di tumori, di bloccare I'azione della proteina HER TRATTAMENTO DEL TIIMORE DEL SENO, cioè cosa si fa dopo la diagnosi 11 trattamento del cancro al seno prevede protocolli terapeutici che permettono di personalizzare la terapia e di ottenere risultati sempre più soddisfacenti: chirurgia, chemioterapia, ormonoterapia, radioterapia, concorîono ad aumentare la percentuale di soprawivenza. Si è infatti instaurata nella cura di questo tumore un appîoccio multidisciplinare che ha consentito di "guarire di più demolendo di meno". Qualsiasi terapia viene definita soltanto dopo una attenta valutazione clinica e una corretta valutazione delle caratteristiche del tumore e dei linfonodi del cavo ascellare (stadiazione). Per identificare le eventuali metastasin altri organi vengono inoltre eseguiti:. radiogpfia del torace. ecografia addominale. scintigrafia ossea Al di fuori di studi clinici si tende comunque a ridurre gli esami di stadiazione nelle donne con neoplasie stadio I e IL CHIRURGIA Negli ultimi 30 anni l'approccio chirurgico a questa neoplasia è molto cambiato. Per arrivare all'attuale terapia chirurgica hanno contribuito sia la conoscenza più approfondita sulla storia naturale e biomolecolare di questo tumore sia l'evoluzione delle tecniche diaqnosticostrumentalì. L'intervento chirurgico può essere: * demolitivo la chirurgia demolitiva comporta I'asportazione di tutta la ghiandola mammaria e dei linfonodi situati nel cavo ascellare, viene eseguita nei casi in cui il tumore è superiore ai 2,5-3 centimetri. * conservativo la quadrantectomia che consiste nell'asportazione di un intero quadrante della mammella, sede del hrmore, associato all'asportazione dei linfonodi del cavo ascellare o la tumorectomia che prevede la sola escissione del tumore con margini microscopicamente liberi e la linfectomia e viene riservata ai tumori inferiori ai centimetri. Recentemente sono stati pubblicati i risultati ad un lungo follow-up (20 anni) di studi clinici che hanno confrontato la mastectomia con interventi conservativi seguiti da radioterapia. E' stato confermato che non esistono differenze in sopralwivenza fra le due modalità di trattamento. Inoltre è stato riportato che la radioterapia dopo chirurgia consewativa è in grado di ridurre I'incidenza di recidive anche per tumori piccoli <1 cm. CHEMIOTf, RAPIA ADIIIVANTE Nelle donne operate, la chemioterapia riduce in modo significativo il rischio di ripresa di

9 malattia, migliorando quindi sia la sopravvivenza libera da malattia che la soprawivenza globale e viene definita chemioterapia adiuvante. La chemioterapia consiste nella soíìministrazione di farmaci, detti anche antiblastici o citotossici, che hanno la capacità di interferire in svariati modi con la crescita di cellule tumorali nonostante l'intervento chimrgico o la eventuale radioterapia. Infatti, cellule tumorali residue già entrate nel circolo sanguigno o linfatico, possono raggiungere altri organi generando metastasi (recidive a distanza). Poiché i meccani srni di azione dei vari farmaci sono differenti, spesso essi vengono associati tra loro per poter attaccare le cellule tumorali su più fronti. In generale I'effisacia di questi farmaci si basa sul fatto di poter distruggere le cellule che si replicano molto velocemente. Si utilizzano in genere regimi di combinazione di più farmaci. La durata del trattamento adiuvante dovrebbe essere compresa tra i 3 e i 6 mesi in rapporto alle combinazioni impiegate. I risultati quindi compensano largamente i possibili effetti collaterali che la chemioterapia provoca. Tuttavia, poiché anche le cellule di molti tessuti mammari si riproducono rapidamente (ad esempio capelli, peli, cellule del sangue, cellule delle mucose), anche queste sono bersaglio di farmaci citotossici e questo spiega gli eventuali effetti collaterali che possono insorgere. I più frequenti e principali effetti collaterali sono:. Nausea, vomito: oggi per questi eventi disponiamo di farmaci così efficaci da poterli controllare in maniera adeguata. Alopecia (cioè, la perdita parziale o totale dei capelli). E'importante sapere che non tutti i trattamenti provocano la caduta dei capelli e se avviene è reversibile, cioè alla fine della terapia i capelli ricrescono più forti di prima, talora anche mossi o addirittura ricci. purtroppo non esistono mezzr efficact per controllare questo effetto. Leucopenia (cioè, abbassamento dei globuli bianchi). I globuli bianchi od un loro sottogruppo (i granulociti neutrofili) sono le cellule deputate alla difesa del nostro organismo da paíe delle aggressioni microbiche. La diminuzione del numero di queste cellule oltre certi valori compofia un aumentato rischio di contrarre infezioni. A parte questi casi che sono legati all'uso di chemioterapici ad alte dosi o alla compromessa riserva del midollo osseo di pazienti che hanno già subito molti trattamenti, l'abbassamento dei globuli bianchi è perfef tamente tollerato nella maggior parte dei casi ed è limitato ad un breve periodo fra i cicli di chemioterapia. Stomatiti (cioè, infiammazione della bocca). Cistiti. Diarrea. Stipsi (cioè, stitichezza owero difficoltà nell'evacuazione delle feci) generalmente legata all'uso di alcuni larmaci antiemerici. Astenia (cioè, la debolezza generale dell'organismo). Mialgie (cioè, dolore muscolare). Congiunîivite degli occhi e lacrimazione Durante tutto I'iter diagnostico terapeutico si deve sempre poter contare sull'équipe oncologica-chirurgica di riferimento. Bisogna sin dall'inizio cercare di instaurare un rappodo di fiducia tale che permetta in ogni momento di avere la risposta ai propri dubbi, alle proprie difficoltà, nel tentativo di vivere con più serenità il periodo della terapia. Infatti una maggiore serenità e un atteggiamento più positivo, possono aiutare molto a superare disagi fisici che possono insorgere durante i vari trattamenti. RADIOTERAPIA Consiste nell'uso di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumoralì. Viene normalmente effettuata dopo interventi chirurgici conservativi (ad esempio la quadrantectomia) per evitare una recidiva locale, cioè la formazione di un nuovo tumore nella mamrnella già operata. Viene di solito somministrata per 5 giomi alla settimana per 6-8 settimane. Il momento ottimale per l'inizio del trattamento radiante non è ancora ben definito, ma andrebbe iniziato entro 6 mesi dall'intervento chirlrgico e non in contempomnea con la chemioterapra se vengono impìegati regimi contenenti le antracicline per ridune il rischio di una potenziale cardiotossicità. Dopo un intervento di mastectomia, la radioterapia dovrebbe essere presa in considera-

10 . età inferiore a 35anni. due ormoni prodotti dalle ovaie, gli esfogeni (ER) ed il progesterone (PgR), stimolano la crescita delle cellule normali della mammella ed anche di alcuni tumori della mammella. Se Ie cellule tumorali presentano i recettori per uno dei due ormoni vengono definite recettori ormonali positive altrimenti negative. Le cellule ER e/o PgR positive hanno una maggiore probabilità di rispondere ad un trattamentormonale. altro fattore prognostico importante è il grado di differenziazione istologico o nucleare con una prognosi migliore per i tumori ben differenziati. tra i vari fattori prognostici che sono ancora oggetto di studio un cenno lo merita un gene che codifica una proteina (o recettore) implicata nella proliferazione cellulare (tecnicamente chiamato I'HER2/neu o cerb B2). I tumori con amplificazione del gene e/o con aumentata espressione della proteina rappresentano solo una minoranza dei tumori della mammella (25-30%), tendono a crescere rapidamente. Inoltre è da poco in commercio un farmaco chiamato trastuzumab che è un anticorpo monoclonale in grado, in una certa percentuale di tumori, di bloccare l'azione della proteina IIER TRATTAMENTO DEL TUMORE DEL SENO, cioè cosa si fa dopo la diagnosi Il trattamento del cancro al seno prevede protocolli terapeutici che permettono di personalizzarc la terapia e di ottenere risultati sempre più soddisfacenti: chirurgia. chemioterapia, ormonoterapia, radioterapia, concorrono ad aumentare la percentuale di sopralvivenza. Si è infatti instaurata nella cura di questo tumore un approccio multidisciplinare che ha consentito di "guarire di più demolendo di meno". Qualsiasi terapia viene definita soltanto dopo una attenta valutazione clinica e una corretta valutazione delle caratteristiche del hrmore e dei linfonodi del cavo ascellare lstadiazione). Per identificare le eventuali metastasi in altri organi vengono inoltre eseguiti:. radiografia del torace. ecografia addominale. scintigrafia ossea Al di fuori di studi clinici si tende comrmque a ridurre gli esamì di stadiazione nelle donne con neoplasie stadio I e II. CIIIRURGIA Negli ultimi 30 anni l'approccio chirurgico a questa neoplasia è molto cambiato. per arrivare all'attuale terapia chirurgica hanno contribuito sia la conoscenza più approfondita sulla storia natumle e biomolecolare di questo tumore sia I'evoluzione delle tecniche diagnosticostrumentali. L'intervento chirurgìco può essere: x demolitivo la chirurgia demolitiva compofa I'asportazione di tutta la ghiandola mammaria e dei linfonodi sihrati nel cavo ascellare, viene eseguita nei casi in cui il tumore è superiore ai2,5-3 centimetri. * conservativo la quadrantectomia che consiste nell'asportazione di un intero quadrante della mammella, sede del tumore, associato all'asportazione dei linfonodi del cavo ascellare o la tumorectomia che prevede la sola escissione del tumore con margini microscopicamente liberi e la linfectomia e viene riservata ai tumori inferiori ai 3 2,5 centimetri. Recentemente sono stati pubblicati i risultati ad un lungo follow-up (20 anni) di studi clinici che hanno confrontato la mastectomia con interventi conservativi seguiti da radioterapia. E' stato confermato che non esistono differenze in sopralvivenza fra le due modalità di trattamento. Inoltre è stato ripofiato che la radioterapia dopo chirurgia conservativa è in grado di ridurre l'incidenza di recidive anche per tumori piccoli <1 cm. CHEMIOTERAPIA ADIT'VANTE Nelle donne operate, la chemioterapia riduce in modo significativo il rischio di ripresa di

11 zione nelle pazienti ad alto rischio di ripresa locale (presenza di:4linfonodi ascellari metastatici o tumori >5 cm e linfonodi ascellari positivi) sia nelle donne in premenopausa che in postmenopausa. La radioterapia può causare a volte effetti collaterali quali arrossamento della cute, lieve nausea e slanchezza, che comunque tenderanno a scomparire gradualmente una volta concluso il ciclo di tmttamento. Negli ultimi mesi si parla sempre più spesso di radioterapia intraoperatoria (IORT), una tecnica che permette di somministrare la radioterapia in un'unica seduta, durante l'intervento chirurgico. Questa modalità di somministrazione della radioterapia, per il momento disponibile solo in alcuni centri, è molto interessante potrebbe comportare notevoli vantaggi alla paziente ma deve essere consideratancora sperimentale, in attesa dei risultati di studi clinici randomizzafi di confronto con la radioterapia tradizionale. ORMONOTERAPIA La terapia ormonale si è sviluppata per sfruttare alcuni meccanismi di controllo della crescita tumorale e proliferazione legati agli ormoni. Molti dei meccanismi sono legati alla soppressione della stimolazione degli estrogeni o della crescita mediata degli estrogeni. Per la sua azione selettiva, la terapia ormonale si distingue dalla chemioterapia, la cui azione diffirsa ostacola la proliferazione delle cellule cancerose ma anche di quelle sane. Il farmaco con azione anti estrogenica più comunemente ttlhzzalo è il tamoxifene che viene assunto per bocca per la durata di 5 anni nel trattamento adiuvante delle pazienti con tumori ER positivi e/o PgR positivi. Il farmaco ha determinato un vantaggio statisticamente significativo in termini di soprawivenza libera da malattia e di soprawivenza globale e di riduzione del rischio del tumore della mammella controlaterale indipendentemente dall'età e dallo stato linfonodale. Può anche essere utilizzato per il trattamento della malattia metastatica. Tra gli effetti collaterali deve essere segnalato un lieve aumento del rischio del tumore del- I'utero nelle donne in postmenopausa, degli episodi tromboembolici e di vasculopatia cerebrale acuta. Sono frequentinoltre le vampate di calore, modifiche dell'umore ed una aumentata incidenza di cataratta. Per la maggior parte delle pazienti, comunque, i benefici superano di gran lunga i rischi. Risultati preliminari interessanti sono stati ottenuti recentemente, sempre nel trattamento adiuvante, con un'altra classe di fan'naci che bloccano nelle donne in postmenopausa la produzione degli estrogeni e cioè gli inibitori dell'aromatasi. Questi fannaci nella malattia metastatica hanno finora dimostrato una efficacia superiore o uguale a quella del tamoxifene. Gli inibitori dell'aromatasi (AI) inibiscono I'attività dell'enzima estrogeno sintetasi che converte gli ormoni maschili (androstenedione e testosterone) in ormoni femminili (estradiolo ed estrone) nelle donne in postmenopausa determinando i bassi livelli di estrogeni circolanti. Questo processo avviene nel fegato, nel tessuto adiposo, nei muscoli, nella cute e anche nel tessuto mammario compreso quello dei tumori maligni. Con gli AI i livelli serici di estrogeni vengono ridotti dell'80-90%. Gli AI vengono classificatin 2 gruppi in base alla struttura chimica e al meccanismo d'azione e comprendono I'aminoglutetimide, l'anastrozolo, il letrozolo, l'exemestan e il formestane. In alcuni casi, quando la menopausa non è ancora iniziata, si preferisce ricorrere alla ovariectomia, che diversi anni fa consisteva nell'asportazione chirurgica delle ovaie, mentre attualmente si ottiene con la somministr azione di farmaci (castrazione chimica) o della radioterapia (castrazione attinica) per eliminare la principale sede di produzione degli estrogeni nelle donne in premenopausa. La combinazione del tamoxifene con la castrazione chimica (blocco estrogenico totale) è risultata superiore alla sola castrazione chimica nel trattamento della malattia metastatica; mentre sono in corso studi sull'utilità del blocco esfogenico totale nel trattamento adiuvante. CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE O PRIMARIA Consiste nell'utilizzo di farmaci antineoplastici prima della terapia chirurgica, può essere proposta alle pazienti con tumori superiori ai 3 centimetri ed ha due obiettivi:

12 ' consentire una chirurgia conservativa laddove le dimensioni del tumore richiederebbero I'intervento demolitivo ' somministrare precocemente un trattamento diretto contro I'eventuale malattia metastatica Allo stato attuale delle nostre conoscenze, la chemioterapia neoadiuvante o primaria, nonostante sia stato dimostrato che sia in grado di ridurre le dimensioni del tumore iniziale permettendo così una chirurgia conservativa, è da considerare un trattamento di cui non conosciamo ancora i risultati a distanza. Al momento infatti non sono state dimostrate differenze rispetto ai trattamenti convenzionali in termini di intervallo libero da malattia e di soorawivenza globale Per tali motivi dovrebbe essere impiegato nell'ambito di studi clinici controllatl. IMMUNOTERAPIA Questo è un trattamento che si prefigge di combattere il tumore attivando i meccanismi di difesa dell'organismo, cioè attmverso il sistema immunitario. Nelle pazienti HER2 positivo (vedasi sezione su fattori prognostici) c,è indicazione ad un trattamento combinato di herceptin e chemioterapia. La tossicità acuta dell,herceptin è rappresentata da febbre, brivido, talora dolore soprattutto nelle prime 2 ore dopo la prima infusione e difficilmente si ripresenta nelle infusioni successive; la tossicità cardiaca, anche se non molto frequente con farmaci diversi dalle antraciclìne, deve essere tenuta presente e pertanto è importante un monitoraggio della frrnzionalità cardiaca. LINFONODO SENTINELLA Scopo dell'asportazione di tutti i linfonodi del cavo ascellare che ar,viene contemdoraneamente all'escissione di tutto i1 seno (mastectomia) o di una pane di esso (quadrantect;mia) è di riconoscere l'eventuale presenza di metastasi. Atutt'oggi l'infotmazione sullo stato di questi linfonodi costituisce non solo il fattore prognostico piri importante, ma permette di siabilire i possibili trattamenti post - chirurgici (chemioterapia, ormonoterapia). con il miglioram ento dei mezzi diagnostici e la diffusione degli screening, oggi siamo in grado di identificare carcinomi sempre più piccoli che si accompagnano raramente alla presenza di metastasi ascellari. ci si domanda quindi in questi casi che senso abbia eseguire un intervento di svuotamento di tutti i linfonodi dell'ascella saoendo che vi è un'altissima probabilità di asportare linfonodi completamente sani. Per ovviare àlla dissezione totale ascellare si è identificato il "Linfonodo sentinella" che è il primo linfonodo o gmppo di linfonodi che riceve linfa direttamente dal tumore e la cui condizione "indenne" è quindi un buon indice di siatrezza sulla negatività degli altri. I dati di letteratur a tutt'oggi dimostrano un'alta affrdabilità della metodica con una concordanza tra la negatività del linfonodo sentinella e la negatività dei restanti linfonodi intomo al 95%. Siamo però, come afferma la FoNCaM (Forza operativa Nazionale sul carcinoma Mammario). in attesa del consolidamento di questi dati. La scelta di eseguire la dissezione del cavo ascellare sulla base del risultato dell'esame istologico del linfonodo sentinella va considerata con cautela ed è assolutamente indispensabile un chiaro colloquio tra medico e paziente. Il medico deve illustrare i vantaggi, ma anche i possibili rischi connessi con questa metodica. In modo particolare la paziente deve essere informata della possibilità che nel 3-5% dei casi, si possa manifestare una ripresa linfonodale ascellare che rende necessario nel tempo procedere alla dissezione ascellare completa differita. Per questa ragione è raccomandato un controllo clinico post-operatorio attento con cadenza quadri-semestrale che consenta di rilevare tempestivamente una eventua- Ìe ripresa linfonodale ascellare. La biopsia del linfonodo sentinella non è indicata quando ci sono linfonodi ascellari clinicamente palpabili, in corso di gravídanza e nel caso di carcinomi multicentrici (cioè tumori presentin più quadranti). L'utilizzo della biopsia del linfonodo sentinella deve essere ancora considerata sperimentale nelle pazienti con tumod di diametro >5 cm., dopo chemioterapia neoadiuvante dopo tumorectomia. CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA Scopo della ricostruzione mammaria è cercare di ricreare la forma naturale del seno nel tentativo di restituire l'integ tà dell'immagine corporea. Può esser eseguita contemporanea-

13 mente alf intervento chirurgico demolitivo o a distanza di tcmpo. La ricostruzione completa della manìmella (quindi compreso il capezzolo e l'areola) non si esaurisc con un solo intcrr'ento, a volte ne seryono diversi, tenuto conto che, in alcuni casi, si rende necessarìo il rimodellamento dell'altro seno. A tutt'oggi sono due i tipi di intervento proposti:. quelli che utilizzano protesi (80%). quelli che si awalgono del trasferimento di lembi di tessuto della paziente stessa Per fugare qualsiasi timore è bene sapere che le protesi attualmente in commercio sono di altissima qualità, non sono pericolose, non inducono cancro e permettono, senza limitarli, i controlli clinico strumentali che si effettuano dono I'intervento. FOLLOW-UB cioè cosa si fa dopo Dopo Ia chirurgia e Ie terapie ad ogni donna viene proposto un piano di visite e controlli succcssivi chiamato follow-up (cioè, dall'inglese seguire) per seguire e controllare nel tempo lo stato dj salute e valutare se eventuali disturbi possono essere un segno di ripresa della malattia. Attualmente per il follow-up viene consigliato quanto emerso dalla Conferenza di Consenso di Bari del 1994 durante la quale sono stati discussi e messi a conîronto i risultati medico-scientifici e le esigenze delle donne operate. Viene dunque consigliato alla donna la visita medica periodica e Ia mammografia da eseguire sempre sulla mammella non operata ed in caso di intervento conseruativo anche sulla mammella operata. L'esecuzione regolare di una serie di altri esami quali: esami del sangue, dosaggio dei markers (marcatori biologici), radiografia del torace, ecograf,a epatica (cioè, al fegato), scintigrafia o radiograha dello scheletro non è necessaria perché non influenza l'andamento della malattia (cioè la prognosi). II medico che durante il follow-up chicderà questi esami motiverà di volta in volta alla donna la loro necessità. ETROPA DONNA - FORUM ITALIANO ONLUS

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