Dr. Corti Luigi RADIOTERAPIA I.R.C.C.S.-IOV

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1 Dr. Corti Luigi Dr.ssa Galuppo Sara Dr. Rizzato Mario RADIOTERAPIA I.R.C.C.S.-IOV

2 Fattori di rischio per recidiva 1-7 (1) Caratteristiche dei pazienti: Età < 40 anni Familiarità Mutazione BRCA1/BRCA2 Caratteristiche tumorali: Istologia lobulare Multifocalità Estesa componente intraduttale con R1 Invasione linfatica peritumorale Grading elevato Elevate dimensioni del tumore Recettore HER2/neu iperespresso Ki67 < 20% Triple negative Necrosi tumorale N +

3 Fattori di rischio per recidiva (2) Faı ori legaı alla chirurgia stato dei margini Fattori legati alla RT Omissione RT Dose totale RT Omissione del boost 1. Komoike Y, Akiyama F, Lino Y, et al. Ipsilateral breast tumor recurrence (IBTR) after breast-conserving treatment for early breast cancer: risk factors and impact on distant metastases. Cancer 2006; 106: Chauleur C, Vulliez L, Trombert B, et al. Risk factors for tumor recurrence after breast conserving therapy: about 254 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008; 37: Nottage MK, Kopciuk KA, Tzontcheva A, et al. Analysis of incidence and prognostic factors for ipsilateral breast tumour recurrence and its impact on disease-specific survival of women with node-negative breast cancer: a prospective cohort study. Breast Cancer Res 2006; 8:4, R44 (doi: /bcr 1531). 4. Moran MS, Haffty BG. Local-regional breast cancer recurrence: prognostic groups based on patterns of failure. Breast J 2002; 8: Voogd AC, Nielsen M, Peterse JL, et al. Differences in risk factors for local and distant recurrence after breast-conserving therapy or mastectomy for stage I and II breast cancer: pooled results of two large european randomized trials. J Clin Oncol 2001; 19: Courdi A, Largillier R, Ferrero JM, et al. Early versus late local recurrence after conservative treatment of breast carcinoma: differences in primary tumor characteristics and patient outcome. Oncology 2006; 71: Aristei C, Leonardi C, Stracci F, et al. Risk factors for relapse after conservative treatment in T1 T2 breast cancer with one to three positive axillary nodes: results of an observational study. Ann Oncol 2011; 22:

4 Recidiva Locale La probabilità di recidiva locale dopo terapia conservativa è del 2 4.5% a 5 anni e del 7 8.4% a 10 anni 1, 2 Il tempo mediano di comparsa è compreso tra 34 e 60 mesi Le recidive si manifestano nella sede iniziale del tumore nell'80% dei casi 2,3,4 Dopo mastectomia il tasso di recidiva locale è del 45% negli stadi T3-T4 o negli N Kunkler IH, Kerr GR, Thomas JS et al. Impact of screening and risk factors for local recurrence and survival after conservative surgery and radiotherapy for early breast cancer: results from a large series with long-term follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 83: Krauss DJ, Kestin LL, Mitchell C, et al. Changes in temporal patterns of local failure after breast-conserving therapy and their prognostic implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60: Komoike Y, Akiyama F, Lino Y, et al. Analysis of ipsilateral breast tumor recurrence after breast-conserving treatment based on the classification of true recurrence and new primary tumors. Breast Cancer 2005; 12: Veronesi U, Marubini E, Del Vecchio M, et al. Local recurrences and distant metastases after conservative breast cancer treatments: partly independent events. J Natl Cancer Inst 1995; 87: Lee MC, Jagsi R. Postmastectomy radiation therapy: indications and controversies. Surgical Clinics of North America 87.2 (2007):

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11 Opzioni terapeutiche (2) b) Recidiva dopo precedente mastectomia CHIRURGIA l'escissione locale è in grado di controllare solo il % delle recidive locali. Approcci radicali possono controllare la malattia fino al 75 % dei casi 5, 6 RT ESCLUSIVA RC nel % dei casi con OS a 5 anni del % 7, 8 (con dosi radicali > 60 Gy e campi ampi 8, 9, 10 ) CT RT opzione tp ottimale 7, 10, 11, se non precedentemente irradiata sono indicati Gy sull'intera parete con boost Gy sulla sede di recidiva REIRRADIAZIONE opzione fattibile ma non scevra di complicanze11, 12 TP SISTEMICA

12 Opzioni terapeutiche (3) 5. Fowble B, Gray R, Gilchrist K, et al. Identification of a subgroup of patients with breast cancer and histologically positive axillary nodes receiving adjuvant chemotherapy who may benefit from postoperative radiotherapy. J Clin Oncol 1988; 6: Downey RJ, Rusch V, Hsu FI, et al. Chest wall resection for locally recurrent breast cancer: is it worthwhile? J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: Wallgren A, Sonetti M, Gelber RD. et al. Risk factors for locoregional recurrence among breast cancer patients: results from International Breast Cancer Study Group Trials I through VII. J Clin Oncol 2003; 21: Halverson KJ, Perez CA, Kuske RR, et al. Locoregional recurrence of breast cancer: a retrospective comparison of irradiation alone versus irradiation and systemic therapy. Am J Clin Oncol 1992; 15: Buchanan CL, Dorn PL, Fey J et al. Locoregional recurrence after mastectomy: incidence and outcomes. J Am Coll Surg 2006; 203: Magno L, Bignardi M, Micheletti E, et al. Analysis of prognostic factors in patients with isolated chest wall recurrence of breast cancer. Cancer 1987; 60: Halverson KJ, Perez CA, Kuske RR, et al. Isolated local regional recurrence of breast cancer following mastectomy: radiotherapeutic management. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 19: Laramore GE, Griffin TW, Parker RG, Gerdes AJ. The use of electron beams in treating local recurrence of breast cancer in previously irradiated fields. Cancer 1978; 41:

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16 Recidiva locoregionale dopo mastectomia Tipi di recidiva: Isolata Spot multipli Diffusa

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20 Opzioni terapeutiche (1) a) Recidiva dopo iniziale terapia conservativa (no M+) mastectomia 1, 2, 3 + RTE e/o BT e/o IORT seconda chirurgia conservaı va, sopraı uı o se non precedente RT, in situazioni selezionate (diam < 2 cm e intervallo superiore ai 4 anni dal precedente intervento 2,4 ) Ritrattamento con RT solo previa conoscenza del precedente trattamento radiante (modalità, volumi, dosi al target e agli organi critici, frazionamento) e delle tossicità manifestatasi. 1. Kennedy MJ, Abeloff, MD. Management of locally recurrent breast cancer. Cancer 1993; 71: Lauratet-Huguenin B, Deniaud-Alexandre E, Genestie C, et al. Local recurrence after breast conserving treatment: place of surgery. Bull Cancer 2004; 91: Alpert TE, Kuerer HM, Arthur DW, et al. Ipsilateral breast tumor recurrence after breast conservation therapy: outcomes of salvage mastectomy vs salvage breast-conserving surgery and prognostic factors for salvage breast preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: Abner A, Recht A, Eberlein T, et al. Prognosis following salvage mastectomy for recurrence in the breast after conservative surgery and radiation therapy for ear1y-stage breast cancer. J Clin Oncol 1993; 11:44-48.

21 Opzioni terapeutiche (4) In lesioni di piccole dimensioni è proponibile l'uso della BT13, 14 L'associazione RT + Ipertermia può rappresentare una valida opzione terapeutica 15. In una revisione di 5 studi clinici randomizzati 16 si è evidenziata una differenza statisticamente significativa con una RC del 41% nei pz che hanno ricevuto sola RT e del 59% in coloro che hanno ricevuto RT + Ipertermia (p < 0.001) 13. Harms W, Krempien R, et al. Results of chest wall reirradiation using pulsed-dose-rate (PDR) brachytherapy molds for breast cancer local recurrences. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 49.1 (2001): Delanian S, Housset M, et al. Iridium 192 plesiocurietherapy using silicone elastomer plates for extensive locally recurrent breast cancer following chest wall irradiation. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 22.5 (1992): Field SB, In vivo aspects of hyperthermic oncology. An Introduction to the practical aspects of clinical hyperthermia. New York, London, Philadelphia: Taylor & Francis (1990): Group, International Collaborative Hyperthermia, et al. Radiotherapy with or without hyperthermia in the treatment of superficial localized breast cancer: Results from five randomized controlled trials. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 35.4 (1996):

22 Opzioni terapeutiche (5) Studio multicentrico: 81 pazienti recidivate e sottoposte a sola reirradiazione con associazione di ipertermia nel 54%, chemioterapia concomitante nel 54%. Follow up medio di 12 mesi (1-144) Dose di RT mediana cumulativa di 106 Gy (74 135) Risposta completa globale: 57% Walh, IJROBP, 2008 Il solo parametro associato ad una migliore risposta: ipertermia (67% vs 39% p=0.08)

23 Opzioni terapeutiche (6) Per recidive non resecabili la reirradiazione combinata con ipertermia si è dimostrata più efficace nel controllo locale di circa il 20% rispetto alla sola radioterapia Vernon, 1996 van der Zee, 1999 La reirradiazione dei linfonodi è normalmente ristretta ai siti inizialmente non trattati (es. ascelle). Il plesso brachiale e le regioni linfonodali in questa sede non possono essere reirradiati Muller, 2011

24 Come si svolge un normale trattamento di ipertermia? Individuazione della zona da trattare da parte del medico Posizionamento del sistema di rilevazione della temperatura, sonde T, N (delega possibile al TSRM) Applicazione del cuscino di acqua (bolus) dotato di ricircolo termoregolato per aiutare il raffreddamento cutaneo Orientazione e applicazione e dell applicatore montato sul braccio snodabile Meccanismo di controllo feed back

25 Risposta completa a trattamento combinato RT-Ipertermia a) prima del trattamento b) dopo il trattamento

26 Recidiva Locale I sintomi più frequenti associati alla recidiva: DOLORE ULCERAZIONE EDEMA ARTO SANGUINAMENTO INFEZIONE PLESSOPATIA BRACHIALE

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29 Caso clinico: dolore, linfedema, sanguinamento e ulcerazione prima, 2 mesi e 3 anni dopo la RT

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31 La lesione recidiva ha un impatto importante dal punto di vista psicologico

32 Impatto psicologico Visione della malattia Sanguinamento Cattivo odore Dolore La Radioterapia Palliativa (PRT) ha un effetto: Antisecretorio Antinfiammatorio Analgesico

33 La trattamento radiante va personalizzato Considerare precedente irradiazione Presenza di eventuali metastasi a distanza Condizioni generali della paziente

34 Diagramma terapeutico

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37 PWTF IMRT

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41 GRAZIE

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