VERONICA DI MIZIO SERVIZIO DI RADIOLOGIA DIRETTORE M. MONINA OSPEDALE MAZZINI TERAMO

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1 VERONICA DI MIZIO SERVIZIO DI RADIOLOGIA DIRETTORE M. MONINA OSPEDALE MAZZINI TERAMO 1

2 ILEO MECCANICO DELL INTESTINO TENUE Classificazione e Fisiopatologia Ortona 29 settembre

3 L ileo meccanico dell intestino tenue (IMT) è responsabile del 15% degli interventi chirurgici per addome acuto. In Italia le cause più frequenti di IMT sono: - le aderenze (60%) - le ernie (20%) - le neoplasie (15%). 3

4 Interessante è il confronto con le casistiche di altri paesi. Negli USA la causa più frequente di IMT è la sindrome aderenziale (75%), seguita dalla enterite di Crohn e dai tumori. In tale casistica possiamo evidenziare che le ernie non sono presenti in virtù dell ampia diffusione negli USA del trattamento preventivo delle ernie esterne. 4

5 Al contrario, nei paesi in via di sviluppo, ad esempio in Ghana, le ernie incidono ancora per il 78% in conseguenza proprio della carenza di un loro trattamento preventivo. Dato lo scarso numero di interventi chirurgici effettuati in Ghana, la sindrome aderenziale causa solo il 10% delle occlusioni del piccolo intestino. 5

6 MECCANISMI DI FORMAZIONE 6

7 L IMT si può formare per Otturazione del lume Restringimento del lume Compressione del lume Sbarramento da briglia Invaginazione Strozzamento Strangolamento Occlusione del colon 7

8 Il problema clinico-strumentale essenziale consiste nel saper differenziare gli ilei a rischio occlusivo puro da quelli in cui si aggiunge il rischio vascolare. L ileo a rischio occlusivo puro trae giovamento dal posizionamento del SNG e dalla terapia medica. L ileo a rischio vascolare non presenta significativi miglioramenti clinici dopo il posizionamento di SNG. 8

9 Sulla scorta dei rilievi chirurgici ed in funzione dell Imaging, possiamo classificare l IMT in: Semplice Scompensato Complicato Di Mizio R, Grassi R et al Radiologia Medica. 9

10 FISIOPATOLOGIA DELL IMAGING 10

11 IMT SEMPLICE 11

12 L IMT è caratterizzato da interruzione organica della pervietà del lume con modificazioni acute della canalizzazione. Il fulcro ostruttivo determina aumento della tensione endoluminale nelle anse a monte. L ipertensione forza la caduta del tono con progressivo aumento del calibro. Fulcro ostruttivo 12

13 Le anse a valle del fulcro ostruttivo vanno incontro a collasso progressivo. La stasi intestinale è sempre di tipo misto, gassosa e liquida. Fulcro ostruttivo 13

14 A livello prevalentemente digiunale si ha la rapida comparsa di valvole conniventi sottili, ad elegante disegno circolare completo, con atteggiamento stipato e forzato: esse testimoniano l estremo tentativo tonocinetico di superare l ostacolo occlusivo meccanico. 14

15 Tale fenomeno è più significativo nel digiuno che, per natura, è dotato di maggiore efficacia muscolare dinamica. Il digiuno costituisce, infatti, il vero motore propulsivo di tutto l intestino tenue

16 L atteggiamento stipato e forzato delle valvole indica l accorciamento funzionale del piccolo intestino. La sua attività in tale evenienza si traduce in fenomeni di iperperistaltismo

17 La tensione endoluminale schiaccia ed assottiglia le pareti. L irrorazione sanguigna è integra e non vi è sierosità peritoneale. L IMT semplice, tuttavia, possiede un dinamismo evolutivo intrinseco. 17

18 IMT SEMPLICE PARETI LIQUIDO PERITONEALE MESENTERE SOTTILI ASSENTE NORMO TRASPARENTE 18

19 IMT SCOMPENSATO Di Mizio R, Grassi R et al Radiologia Medica. 19

20 Il tratto gastro-intestinale manovra 8-9 lt di liquido quotidianamente, che viene riassorbito in prevalenza dall intestino tenue. Perdurando lo stato occlusivo, la crescente tensione endoluminale comporta l alterazione del microcircolo parietale, che ostacola la capacità di riassorbimento enterico. 20

21 L ansa progressivamente si scompensa! Si viene così a creare, nel tempo, un flusso di liquido trasudato fuori dalla parete intestinale, dentro il lume e nella cavità peritoneale. La parete non si ispessisce perché la tensione del lume la spreme come una spugna. 21

22 22

23 23

24 IMT SCOMPENSATO PARETI LIQUIDO PERITONEALE MESENTERE SOTTILI PRESENTE NORMO TRASPARENTE 24

25 IMT COMPLICATO 25

26 Si intende uno stato occlusivo complicato dalla sofferenza vascolare d ansa. Clinicamente questo ileo presenta andamento rapido e drammatico con danni intestinali precoci ed ingravescenti. 26

27 È stato trovato nel 15 % dei pazienti operati per IMT. Frager et al. riportano una mortalità dell 8%, se l intervento chirurgico viene eseguito entro 36 ore dall inizio dei sintomi. Superate le 36 ore, la mortalità sale fino al 25%. Ogni esitazione ed ogni ritardo dell atto chirurgico devono essere evitati. 27

28 Le complicanze possono presentarsi con due modalità diverse: sofferenza vascolare da lotta sofferenza vascolare da strozzamento e da strangolamento Di Mizio R, Scaglione M. Ileo meccanico dell intestino tenue. Aspetti TC e correlazioni ecoradiografiche. Milano Springer

29 da lotta senza meso da strangolamento con meso 29

30 IMT COMPLICATO da lotta PARETI ISPESSITE LIQUIDO PERITONEALE ASSENTE O PRESENTE MESENTERE NORMO TRASPARENTE 30

31 IMT COMPLICATO da strozzamento e da strangolamento PARETI LIQUIDO PERITONEALE MESENTERE ISPESSITE PRESENTE VELATO NEBULOSO OPACO 31

32 DA LOTTA La sofferenza vascolare d ansa da lotta è distrettuale, circoscritta e prossima al focolaio ostruttivo. Compare solo quando si ha un rallentamento significativo del circolo venoso intramurale. Dapprima la parete è di spessore normale o borderline. Il continuo afflusso di sangue realizza, nel tempo, un ingorgo ed, infine, una dilatazione dei vasi con congestione intramurale: la parete si ispessisce. 32

33 Le alterazioni parietali interessano primitivamente il versante mesenterico dell ansa. La congestione venosa può comportare tardivamente il passaggio di sangue in cavità peritoneale. È assente la partecipazione del meso. 33

34 Alla TC con mdc ev, si possono osservare due aspetti: 1- elevato CE in parete di spessore normale o borderline 2- elevato CE in parete ispessita, senza stratificazione. 34

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37 Cortesia Dr. A. Scardapane, 37 Bari

38 Sofferenza vascolare da strozzamento e da strangolamento Questi due meccanismi provocano la compromissione della canalizzazione intestinale per coinvolgimento di tutto il complesso anatomo-funzionale ansa-meso. Agli effetti dell interruzione della canalizzazione, si aggiungono gli effetti biovitali da costrizione neuro-vascolare, che compromettono l integrità organica e dinamica dell ansa. 38

39 Lo strozzamento agisce con un meccanismo di schiacciamento ad anello concentrico dell ansa e del mesentere. Lo strangolamento agisce con un meccanismo di rotazione assiale del complesso ansa-meso. 39

40 In tali evenienze, il deficit di flusso ematico è a carico del circolo venoso, più facilmente comprimibile e collassabile. 40

41 L ostacolo al deflusso venoso comporta (1) congestione venosa ed emorragia intramurali con ispessimento parietale patologico 41

42 (2) infarcimento emorragico del meso con ingorgo vascolare 42

43 (3) comparsa precoce di versamento peritoneale. 43

44 La compromissione del circolo arterioso è molto tardiva. Il CE scarso o assente delle anse ispessite esprime lo spasmo arterioso riflesso: il sangue viene dirottato verso altri organi nobili. Diminuisce drasticamente la quantità di mdc iodato che raggiunge l ansa. 44

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46 In assenza di tempestiva risoluzione la condizione terminale di questa ischemia venosa acuta secondaria è di tipo necrotico gangrenoso perforativo peritonitico. 46

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