FISIOLOGIA DELL ANCA

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1 FISIOLOGIA DELL ANCA L anca è l articolazione prossimale dell arto inferiore ed ha la funzione di orientare l arto in tutte le direzioni dello spazio, si possono distinguere tre assi e tre gradi di escursione

2 Asse trasversale XOX sul piano frontale su cui si effettuano i movimenti di flesso estensione Asse YOY sul piano sagittale, passante per il centro di rotazione dell articolazione, attorno al quale si sviluppano i movimenti di abduzione e adduzione Asse Verticale OZ, (che congiunge la testa del femore con il centro dei malleoli, nella posizione di postura eretta) sul quale si effettuano i movimenti di rotazione esterna ed interna

3 I movimenti dell anca si effettuano nell articolazione coxofemorale (Enartrosi ad incastro) La Coxo-femorale è un articolazione stabile ma dotata di un movimento limitato (a contrario della spalla, sempre enartrosi ma meno stabile e con movimenti più ampi) compensata in certi casi dai movimenti del rachide lombare. Quest articolazione difficilmente va incontro a lussazioni.

4 La flessione è il movimento che porta la parte anteriore della coscia verso il tronco, per cui la coscia e tutto l'arto inferiore si trovano anteriormente a un piano frontale passante per il centro dell'articolazione. L'ampiezza massima della flessione è condizionata da diversi fattori: a seconda che essa sia di tipo attivo o passivo e dalla flessione del ginocchio. Nei movimenti attivi dell'anca la flessione è di circa 90 con ginocchio esteso e di 120 con ginocchio flesso. Nella flessione passiva i valori cambiano rispettivamente in 120 e 140.

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6 L'estensione è il movimento che porta l'arto inferiore posteriormente al piano frontale. Come per la flessione la sua ampiezza è differente a seconda che sia di tipo attivo o passivo e che avvenga a ginocchio flesso o esteso. I valori tipici per un estensione attiva sono: 20 e 10 rispettivamente per ginocchio esteso e ginocchio flesso.

7 I valori caratteristici per un estensione passiva sono 20 e 30, rispettivamente per un affondo a ginocchio esteso e per ginocchio flesso tirato all'indietro. L estensione dell anca aumenta con la rotazione del bacino in avanti (iperlordosi lombare) questa rotazione non è uguale per tutti i soggetti ma varia a seconda dell elasticità e della statica di ogni persona.

8 Movimenti di abduzione e adduzione L'abduzione è il movimento che porta l'arto inferiore esternamente allontanandolo dal piano di simmetria del corpo. L abduzione di un anca si accompagna automaticamente all abduzione identica dell altra anca. L'abduzione dell'anca, raggiunge i 45 se è di tipo attivo ma può arrivare a 180 in movimenti passivi come nella "spaccata frontale" di una ballerina L abduzione è limitata dal fatto che il collo femorale viene ad urtare contro il ciglio cotiloideo, prima di ciò comunque entrano in giuoco i muscoli adduttori ed i legamenti ileo e pubo-femorali

9 Movimenti di abduzione e adduzione L adduzione è il movimento che porta l arto ad avvicinarsi al piano disimmetria del corpo umano. A causa del contatto degli arti inferiori non esiste un movimento di adduzione "puro"; esso è possibile solo se accompagnato da una lieve flessione o estensione dell'anca.

10 Rotazione interna ed esterna Questi movimenti avvengono rispetto all'asse verticale dell'articolazione. Con il ginocchio in estensione massima la rotazione esterna è il movimento che porta la punta del piede in fuori, quella interna lo porta in dentro. Ma la corretta misurazione delle rotazioni si effettua a ginocchio flesso. Con il paziente seduto sul bordo di un tavolo con il ginocchio flesso di 90, la rotazione esterna si ha quando la gamba si porta in dentro fino a raggiungere un'ampiezza massima di 60, quando la gamba si inclina in fuori si misura la rotazione interna, la cui ampiezza massima varia da 30 a 40.

11 Rotazione interna ed esterna Con il paziente prono, la posizione di riferimento è quando la gamba flessa ad angolo retto sulla coscia è in posizione verticale. A partire da questa posizione se la gamba si inclina in fuori, avremo la rotazione interna che può variare da 30 a 40, mentre se la gamba si inclina in dentro avremo la rotazione esterna con un ampiezza fino a 60.

12 ORIENTAMENTO DELLA TESTA FEMORALE E DEL COTILE La testa femorale è costituita per i 2/3 da una sfera di mm di diametro ed è sostenuta dal collo femorale che la connette alla diafisi. L asse del collo è obliquo in alto, in dentro ed in avanti e forma: con l asse diafisario un angolo chiamato d inclinazione (o angolo cervicodiafisario) di circa nell adulto, nel neonato è di circa , nell anziano può ridursi a 120 ; parleremo di coxa vara per angoli inferiori a 120 e di coxa valga superiori a

13 ORIENTAMENTO DELLA TESTA FEMORALE E DEL COTILE Sul piano orizzontale il femore forma un angolo detto di declinazione o d antiversione di definito dall asse del collo femorale e dalla linea che unisce i condili del femore. L eccesiva antiversione può facilitare la lussazione anteriore dell anca

14 Asse meccanico arto inferiore L asse meccanico dell arto inferiore è una linea che collega verticalmente il centro di rotazione della testa femorale, base tibiale e centro del piede. Non coincide con l asse della diafisi, si discosta di circa 6, né con la verticale condotta dal piede, con quest ultima forma un angolo di 3

15 Cavità cotiloidea La cavità cotiloidea accoglie la testa femorale, è situata nella faccia esterna dell osso iliaco, ha la forma di una semisfera limitata nel suo contorno dal ciglio cotiloideo. Il cotile guarda in basso ed in avanti, formando un angolo di con la linea orizzontale ( frontale (piano

16 Cavità cotiloidea Quando l anca è in atteggiamento indifferente, cioè il soggetto è in piedi (in posizione eretta) la testa femorale non è coperta totalmente dal cotile, infatti tutta la sua parte anterosuperiore è scoperta

17 Cavità cotiloidea Per far coincidere perfettamente il cotile con la testa femorale bisogna effettuare tre movimenti all anca: flessione di circa 90, leggera abduzione e leggera rotazione esterna, in questo modo l asse del cotile si allinea con l asse del collo. Questa posizione corrisponde alla posizione quadrupede ed è la fisiologica posizione dell anca.

18 Stabilità dell anca La stabilità dell articolazione è ottenibile: non solo dal carico, dalla pressione atmosferica, dalla struttura trabecolare e dall architettura della parte prossimale del femore ma anche dai muscoli, dalla capsula articolare e dai legamenti. La capsula articolare è fissata, nel bacino al labbro acetabolare ed all osso dell anca mentre nel femore anteriormente sulla linea intertrocanterica e posteriormente alla cresta intertrocanterica. Il legamento rotondo va dalla fossa acetabolare alla fossetta della testa femorale. Ha un azione di tenuta nei confronti della testa

19 Il legamento ileo-femorale, è il più forte dei legamenti del corpo. Origina dalla SIAI come una Y rovesciata e si dirige a ventaglio con due fasci alla cresta intertrocanterica. Ha un azione statica, evita l eccessiva retroversione del bacino. Il legamento pubo-femorale, origina anteriormente dal ramo superiore del pube e si inserisce nella parte antero-mediale della capsula articolare rinforzandola. Limita l abduzione e la rotazione esterna e l estensione dell anca Il legamento ischio-femorale, origina posteriormente all ischio, medialmente all acetabolo, e si dirige orizzontalmente verso la parte posteriore della capsula. Limita la rotazione interna e ad anca flessa limita l adduzione, rinforza posteriormente la capsula

20 MUSCOLI DELL ANCA Sull anca agiscono 22 muscoli a seconda dell azione distinguiamo mm. Posteriori, Anteriori e Mediali. I posteriori divisi in Superficiali: il m. grande, medio e piccolo gluteo, il m. tensore della fascia lata, il m. bicipite femorale, il m. semitendinoso ed il m. semimembranoso Profondi: il m. piriforme, mm. otturatore interno ed esterno, m. gemello superiore e inferiore, m. quadrato del femore. Gli anteriori sono: il m. ileo-psoas, m. retto femorale m. sartorio e m. pettineo. I mediali sono: m. adduttore grande, m. adduttore minimo, m. adduttore breve, m. adduttore lungo e m. gracile.

21 L anca può effettuare 7 tipi di movimenti > flessione ed estensione > abduzione e adduzione > rotazione esterna e interna >circumduzione

22 FLESSIONE: Ileo-psoas, Retto femorale, Sartorio, Tensore della fascia lata, Pettineo, Adduttore lungo, Adduttore breve, Gracile

23 FLESSIONE: Ileo-psoas, Retto femorale, Sartorio, Tensore della fascia lata, Pettineo, Adduttore lungo, Adduttore breve, Gracile

24 ESTENSIONE: Grande, Medio e Piccolo Gluteo, Semimembranoso, Semitendinoso, Adduttore grande, Capo lungo del m. Bicipite Femorale.

25 ABDUZIONE: Medio Gluteo, Tensore della fascia lata, Grande Gluteo, Piccolo gluteo, Piriforme, Otturatore interno

26 ADDUZIONE: Adduttore Grande, Adduttore Minimo, Adduttore Lungo, Adduttore Breve, Grande Gluteo, Gracile, Pettineo, Quadrato del Femore, Otturatore Esterno.

27 ROTAZIONE ESTERNA Grande Gluteo, Quadrato del Femore, Otturatore Interno, Medio Gluteo, Piccolo Gluteo, Ileo-Psoas, Otturatore Esterno, Adduttore Lungo, Adduttore Breve, Adduttore Grande, Adduttore Minimo, Piriforme, Sartorio, Gemelli ROTAZIONE INTERNA Medio Gluteo, Piccolo Gluteo, Tensore della Fascia Lata, Adduttore Grande, Pettineo, Gracile.

28 Quando il bacino è in appoggio bilaterale il suo equilibrio è assicurato dall azione simultanea degli adduttori ed abduttori. Nell appoggio unilaterale, l equilibrio è mantenuto solamente dall azione degli abduttori dal lato dell appoggio.

29 Misurazioni in vivo del carico dell articolazione coxofemorale unacoxofemoralenell articolazionemisuratastataèdistesodell artosollevamentonel forza del 160% BW (body weight=peso corporeo) afinoforzeavutesonosibassoilversoforzaconpressionenellaenell abbassamento 250% BW Nell abduzione contro una resistenza intervengono forze fino a 3 volte il BW Nella stazione eretta simmetrica si misurano forze tra l 80% e il 100% BW Utilizzando un bastone controlaterale si riduce il carico di % Misurazionedelcaricosull anca -Sedersi 30% BW -Alzarsi % BW -Salire le scale 350% BW -Scendere le scale 400%BW -Fare Jogging 400% BW -Andare in bici 75 % BW % l arcofare - BW

30 Meccanica articolazione nella stazione eretta in appoggio monopodalico Sul piano frontale, nell'anca, abbiamo una leva di 1 tipo, cioè il fulcro si trova tra la potenza e la resistenza. > Fulcro= articolazione dell'anca > Resistenza= peso del corpo, baricentro appena spostato sul lato dell'arto libero, tende a far scendere il bacino. > Potenza= i muscoli abduttori dell'arto in appoggio devono mantenere il bacino in equilibrio > Braccio di resistenza= la linea che unisce il fulcro con il punto d'azione della resistenza > Braccio della potenza= la linea che unisce il fulcro con il punto d'azione della potenza Poiché il braccio della potenza è chiaramente inferiore a quello della resistenza, la potenza deve essere maggiore per ristabilire l'equilibrio tra i momenti, cioè stabilizzare l'articolazione a questo livello. La legge delle leve dice: Potenza x braccio della potenza = Resistenza x braccio della resistenza

31 Affinché la linea passante per il centro delle anche resti orizzontale nell appoggio unilaterale, è necessario che la forza del medio e piccolo gluteo sia sufficiente ad equilibrare il peso del corpo. Per far ciò interviene anche il Tensore della Fascia Lata Se uno di questi muscoli diviene insufficiente l azione della gravità non è più controbilanciata e si vede il bacino piegarsi dal lato opposto di un angolo α che è tanto più ampio quanto maggiore è l insufficienza muscolare.

32 La stabilità del bacino determinata dal medio e piccolo gluteo e dal tensore della fascia lata è indispensabile durante la marcia normale. In effetti quando ci appoggiamo su di un solo arto la linea bi-iliaca rimane orizzontale e parallela alla linea delle spalle. Se i muscoli sono paralizzati o insufficienti, dal lato dell appoggio, il bacino si inclina dal lato opposto, questo provocherebbe una caduta se il tronco non si portasse verso il lato dell appoggio con una inclinazione opposta della linea delle spalle. Questo rappresenta il segno di Duchenne- Trendelemburg, segno della paralisi o dell insufficienza del piccolo e medio gluteo.

33 Nella Coxa Valga il braccio della potenza è più breve e quello della resistenza è immodificato. Per, momentideil equilibrioottenere occorre utilizzare più forza deglid azionelineala. muscolare abduttori è più verticale poiché si modifica anche la direzione della risultante, essa è infatti più all esternoavvicinasieverticale totalecaricoil. dell acetabolo dacosìaumentadell articolazione procurare un danno alla cartilagine

34 Per compensare questo accorciamento del braccio di resistenza, si sposta il baricentro verso il fulcro, quindi il tronco è Questo. appoggioinsull artoportato atteggiamento prende il nome di «segno di Duchenne». Diminuisce così la forza necessaria ai muscoli el equilibriomantenereperabduttori si riduce anche il carico sull articolazione. deiforzalaecompensoc ènonse muscoli medio e piccolo gluteo non è sufficiente a stabilizzare il bacino, compare il «segno di Trendelemburg». Il bacino si derivaneeliberosull artoabbassa una compressione molto dolorosa a livellodell anca

35 Nella coxa vara, il braccio della potenza è allungato, perciò i muscoli abduttori non devono esercitare troppa forza per mantenere il bacino in equilibrio. muscolideid azionelineala abduttori è meno verticale. èdell articolazionerisultantela minore e si orienta medialmente. Il decorso della patologia vede il collo anatomico più caricato medialmente con una maggiore sollecitazione a incurvarsi