APPROPRIATEZZA IN PATOLOGIA TIROIDEA: medici di medicina generale e specialisti a confronto.

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Rocco Fadda
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1 APPROPRIATEZZA IN PATOLOGIA TIROIDEA: medici di medicina generale e specialisti a confronto. Il parere del chirurgo ORL Dott. Roberto Bianchini Belluno 30 settembre-1 ottobre 2011

2 LA CHIRURGIA TIROIDEA Fino agli anni 80 : incisioni di cm, sezione dei muscoli sottoioidei, delle vene giugulari anteriori, ecc Progressiva riduzione delle incisioni, conservazione delle strutture venose e vascolari, attenzione all estetica Incisioni cutanee calibrate sul volume da rimuovere ( 2-3 cm ) Chirurgia endoscopica Chirurgia robotica ( Da Vinci ) : accesso ascellare

3 QUALE PATOLOGIA TIROIDEA E DI PERTINENZA CHIRURGICA? CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? QUANDO INVIARE IL PAZIENTE AL CHIRURGO?

4 INTERVENTI SULLA TIROIDE LOBECTOMIA EMITIROIDECTOMIA ( LOBECTOMIA + ISTMECTOMIA ) TIROIDECTOMIA SUBTOTALE ( varie possibilità ) TIROIDECTOMIA TOTALE ( eventualmente allargata )

5 INDICAZIONI NELLA PATOLOGIA NON NEOPLASTICA Gozzo nodulare unico Adenoma tossico LOBECTOMIA

6 INDICAZIONI NELLA PATOLOGIA NON NEOPLASTICA Gozzo multinodulare non tossico Gozzo multinodulare tossico M. di Basedow TIROIDECTOMIA SUBTOTALE

7 M. DI BASEDOW : quanta tiroide lasciare? Bradley ( 1980 ) : 8 gr. Hedley ( 1972 ) : 10 gr. Melliere ( 1995 ) : 6 gr. Polo superiore : tecnica doppia pesata

11 MMG : quale paziente inviare al chirurgo? Con quale procedura? Ipertiroidismo ( m. di Basedow, adenoma di Plummer ) Fallimento del trattamento medico Recidiva Intolleranza agli antitiroidei di sintesi Contesto sociale, etnico, scarsa rigorosità Nodulo tiroideo con citologia C3 C4 C5 Nodulo o gozzo in rapida crescita associato a dolore dispnea disfonia acuta disfagia ingravescente Gozzo che causi compressione, stasi venosa, sdr. mediastinica

17 TUMORI TIROIDEI La diagnosi viene posta mediante esame citologico con 5 categorie diagnostiche : C1 : materiale non diagnostico (materiale insufficiente ) C2 : reperto negativo ( nodulo benigno ) C3 : reperto dubbio ( verosimilmente benigno ) C4 : reperto sospetto ( verosimilmente maligno ) C5 : reperto positivo ( nodulo maligno )

18 INDICAZIONE NELLA PATOLOGIA NEOPLASTICA Quali tumori? Carcinoma papillare (53 79 %) Carcinoma follicolare (10 20 %) Carcinoma midollare (2 7 %) Carcinoma indifferenziato (1 10 %) Altri (2 6 %)

19 TNM ghiandola tiroide Carcinoma papillare, midollare e follicolare T1 2 cm, intratiroideo T2 > 2 4 cm, intratiroideo T3 > 4 cm o con minima estensione extratiroidea T4a estensione sottocute, laringe, trachea, esofago, n. ricorrente T4b estensione fascia prevertebrale, vasi mediastinici, arteria carotide Carcinoma indifferenziato/anaplastico T4a tumore limitato alla tiroide T4b tumore con estensione oltre la capsula Tutti i tipi N1a livello VI ( linfonodi prelaringei pre-paratracheali, ricorrenziali ) N1b altri livelli cervicali

20 CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? EMITIROIDECTOMIA Carcinoma differenziato ( papillare o follicolare ), piccolo ø 1.5 cm 4 cm (?), età < 45 anni C3, C4, C5

21 CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? TIROIDECTOMIA TOTALE Carcinoma differenziato ø > cm, età > 45 anni, multifocale! C5 Carcinoma papillare con le medesime caratteristiche, dopo esame estemporaneo in corso di emitiroidectomia C3, C4

22 CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? TIROIDECTOMIA TOTALE CON SVUOTAMENTO CENTRALE (6 LIVELLO BILATERALE ) Carcinoma differenziato ( tendenza attuale, chirurgo esperto ) C5 Carcinoma midollare C5

23 CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? TIROIDECTOMIA TOTALE CON SVUOTAMENTO CENTRALE E LATERO CERVICALE MONO- O BI-LATERALE ( LIVELLI 2, 3, 4, 5 ) Carcinoma differenziato ( papillare ) con adenopatie metastatiche C5 Carcinoma midollare con adenopatie metastatiche C5

24 CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? CARCINOMA INDIFFERENZIATO Quello che è possibile fare (tiroidectomia, tracheotomia, debulking ) Associato a radioterapia e chemioterapia Il prima possibile Sopravvivenza media 2 6 mesi

25 Carcinoma papillare pt3 N1b M0

28 Carcinoma papillare pt4b N0 M0

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34 Thyroid Cancer Survival in the United States Observational Data From 1973 to 2005 Louise Davies ; H. Gilbert Welch ARCHIVES OF OTOLARYNGOLOGY HEAD & NECK SURGERY MAY 2010 Su tumori maligni tiroidei si analizzano ca. papillari localizzati. Di essi, 440 casi non sono stati trattati. La sopravvivenza specifica ( DSS ) a 20 anni di questo gruppo è stata 97%, solo 2% meno dei casi sottoposti a trattamento immediato! OS Kaplan Meier survival curves DSS

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