APPROPRIATEZZA IN PATOLOGIA TIROIDEA: medici di medicina generale e specialisti a confronto.

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1 APPROPRIATEZZA IN PATOLOGIA TIROIDEA: medici di medicina generale e specialisti a confronto. Il parere del chirurgo ORL Dott. Roberto Bianchini Belluno 30 settembre-1 ottobre 2011

2 LA CHIRURGIA TIROIDEA Fino agli anni 80 : incisioni di cm, sezione dei muscoli sottoioidei, delle vene giugulari anteriori, ecc Progressiva riduzione delle incisioni, conservazione delle strutture venose e vascolari, attenzione all estetica Incisioni cutanee calibrate sul volume da rimuovere ( 2-3 cm ) Chirurgia endoscopica Chirurgia robotica ( Da Vinci ) : accesso ascellare

3 QUALE PATOLOGIA TIROIDEA E DI PERTINENZA CHIRURGICA? CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? QUANDO INVIARE IL PAZIENTE AL CHIRURGO?

4 INTERVENTI SULLA TIROIDE LOBECTOMIA EMITIROIDECTOMIA ( LOBECTOMIA + ISTMECTOMIA ) TIROIDECTOMIA SUBTOTALE ( varie possibilità ) TIROIDECTOMIA TOTALE ( eventualmente allargata )

5 INDICAZIONI NELLA PATOLOGIA NON NEOPLASTICA Gozzo nodulare unico Adenoma tossico LOBECTOMIA

6 INDICAZIONI NELLA PATOLOGIA NON NEOPLASTICA Gozzo multinodulare non tossico Gozzo multinodulare tossico M. di Basedow TIROIDECTOMIA SUBTOTALE

7 M. DI BASEDOW : quanta tiroide lasciare? Bradley ( 1980 ) : 8 gr. Hedley ( 1972 ) : 10 gr. Melliere ( 1995 ) : 6 gr. Polo superiore : tecnica doppia pesata

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11 MMG : quale paziente inviare al chirurgo? Con quale procedura? Ipertiroidismo ( m. di Basedow, adenoma di Plummer ) Fallimento del trattamento medico Recidiva Intolleranza agli antitiroidei di sintesi Contesto sociale, etnico, scarsa rigorosità Nodulo tiroideo con citologia C3 C4 C5 Nodulo o gozzo in rapida crescita associato a dolore dispnea disfonia acuta disfagia ingravescente Gozzo che causi compressione, stasi venosa, sdr. mediastinica

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17 TUMORI TIROIDEI La diagnosi viene posta mediante esame citologico con 5 categorie diagnostiche : C1 : materiale non diagnostico (materiale insufficiente ) C2 : reperto negativo ( nodulo benigno ) C3 : reperto dubbio ( verosimilmente benigno ) C4 : reperto sospetto ( verosimilmente maligno ) C5 : reperto positivo ( nodulo maligno )

18 INDICAZIONE NELLA PATOLOGIA NEOPLASTICA Quali tumori? Carcinoma papillare (53 79 %) Carcinoma follicolare (10 20 %) Carcinoma midollare (2 7 %) Carcinoma indifferenziato (1 10 %) Altri (2 6 %)

19 TNM ghiandola tiroide Carcinoma papillare, midollare e follicolare T1 2 cm, intratiroideo T2 > 2 4 cm, intratiroideo T3 > 4 cm o con minima estensione extratiroidea T4a estensione sottocute, laringe, trachea, esofago, n. ricorrente T4b estensione fascia prevertebrale, vasi mediastinici, arteria carotide Carcinoma indifferenziato/anaplastico T4a tumore limitato alla tiroide T4b tumore con estensione oltre la capsula Tutti i tipi N1a livello VI ( linfonodi prelaringei pre-paratracheali, ricorrenziali ) N1b altri livelli cervicali

20 CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? EMITIROIDECTOMIA Carcinoma differenziato ( papillare o follicolare ), piccolo ø 1.5 cm 4 cm (?), età < 45 anni C3, C4, C5

21 CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? TIROIDECTOMIA TOTALE Carcinoma differenziato ø > cm, età > 45 anni, multifocale! C5 Carcinoma papillare con le medesime caratteristiche, dopo esame estemporaneo in corso di emitiroidectomia C3, C4

22 CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? TIROIDECTOMIA TOTALE CON SVUOTAMENTO CENTRALE (6 LIVELLO BILATERALE ) Carcinoma differenziato ( tendenza attuale, chirurgo esperto ) C5 Carcinoma midollare C5

23 CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? TIROIDECTOMIA TOTALE CON SVUOTAMENTO CENTRALE E LATERO CERVICALE MONO- O BI-LATERALE ( LIVELLI 2, 3, 4, 5 ) Carcinoma differenziato ( papillare ) con adenopatie metastatiche C5 Carcinoma midollare con adenopatie metastatiche C5

24 CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE? CARCINOMA INDIFFERENZIATO Quello che è possibile fare (tiroidectomia, tracheotomia, debulking ) Associato a radioterapia e chemioterapia Il prima possibile Sopravvivenza media 2 6 mesi

25 Carcinoma papillare pt3 N1b M0

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28 Carcinoma papillare pt4b N0 M0

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33 Surgery for Papillary Thyroid Carcinoma Is Lobectomy Enough? Abie H. Mendelsohn ; David A. Elashoff ; Elliot Abemayor ; Maie A. St. John ARCHIVES OF OTOLARYNGOLOGY HEAD & NECK SURGERY NOV 2010 Analizzati pazienti con PTC. Fattori negativi : età avanzata, grandezza del tumore, diffusione extratiroidea e metastasi regionali e a distanza. L analisi multivariata rivela che l estensione della resezione chirurgica non comporta benefici significativi sulla sopravvivenza. OS Kaplan Meier survival curves DSS

34 Thyroid Cancer Survival in the United States Observational Data From 1973 to 2005 Louise Davies ; H. Gilbert Welch ARCHIVES OF OTOLARYNGOLOGY HEAD & NECK SURGERY MAY 2010 Su tumori maligni tiroidei si analizzano ca. papillari localizzati. Di essi, 440 casi non sono stati trattati. La sopravvivenza specifica ( DSS ) a 20 anni di questo gruppo è stata 97%, solo 2% meno dei casi sottoposti a trattamento immediato! OS Kaplan Meier survival curves DSS

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