CHIEDE la variazione dell iscrizione all Elenco Fornitori della Città metropolitana di Milano per la fornitura di beni e servizi. A tal fine allega:

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1 RICHIESTA Variazione dell iscrizione all elenco fornitori della Città metropolitana di Milano Città metropolitana di Milano Settore Appalti, provveditorato e servizi economali - Elenco Fornitori Via Vivaio, Milano Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di legale rappresentante della ditta Codice Fiscale partita IVA iscritta all elenco fornitori della Città metropolitana di Milano con il n. Consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del Dpr 445/2000, e delle norme specifiche DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del Dpr 28/12/2000, n. 445, s.m.i., di aver modificato i dati identificativi e/o societari dell impresa - sede legale, sede amministrativa, legale rappresentante di modificare la dichiarazione di sottoscrizione del Codice Etico nelle sue diverse articolazioni di modificare le categorie merceologiche come di seguito indicate (indicare numero e titolo delle categorie) di aver variato (indicare n. telefono, n. fax, , contatto od altro) CHIEDE la variazione dell iscrizione all Elenco Fornitori della Città metropolitana di Milano per la fornitura di beni e servizi. A tal fine allega: sottoscrizione del Codice Etico nelle sue diverse articolazioni;

2 fotocopia non autenticata del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio; elenco delle forniture eseguite e dei servizi effettuati negli ultimi tre anni, per le singole tipologie, a favore di Enti Pubblici e di Privati, indicando i relativi importi. eventuali copie delle certificazioni dei sistemi di gestione (ad esempio ISO 9001, ISO 14001, EMAS, OHSAS 18001, SA 8000, ecc.) o attestazioni di seconda parte (ad esempio Vicini alle imprese, Valore Sociale, ecc.) in possesso dell impresa. Dichiarazione sostitutiva di Certificazione Consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del Dpr 445/2000, e delle norme specifiche DICHIARA ai sensi dell art. 46 del Dpr 28/12/2000, n. 445, s.m.i., 1) Dati societari: Ragione sociale Partita IVA Codice fiscale Iscritta alla CCIAA di Nr. REA Sede di iscrizione Data di iscrizione Oggetto sociale: Sede legale in via CAP comune prov. telefono fax PEC 2) Sede Operativa: via/piazza CAP comune prov. telefono fax sito web

3 3) Dati anagrafici del Legale Rappresentante Qualifica Nome e Cognome Data di nascita luogo di nascita Nel caso di società indicare nominativi e qualifica di soci o amministratori muniti di rappresentanza (per ciascun rappresentante indicare: qualifica, nome e cognome, data di nascita, luogo di nascita): 4) Dati del contatto: Curerà i contatti con La Città metropolitana di Milano il sig. Funzione aziendale telefono fax Dichiarazione sostitutiva dell Atto di Notorietà Consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del Dpr 445/2000, e delle norme specifiche, DICHIARA ai sensi dell art. 47 del Dpr 28/12/2000, n. 445, s.m.i., di non trovarsi nelle condizioni che comportano l esclusione dalla partecipazione alle gare ai sensi dell art. 38 del D.lgs 163/2006 e cioè: di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

4 di non avere procedimenti pendenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 1 di non essere state pronunciate nei propri confronti sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale 2 ; di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, Nuove disposizioni per la prevenzione della delinquenza di tipo mafioso e di altre gravi forme di manifestazione di pericolosità sociale ; di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 1 L esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società. 2 È comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 1004/18; l esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri di avere adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l applicazione dell articolo 178 del codice penale e dell articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale.

5 di non aver, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; di presentare, in caso di chiamata, la certificazione di cui all articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, Norme per il diritto al lavoro dei disabili 3, salvo il disposto del comma 2; di non aver subito nei propri confronti l applicazione della sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 233, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n ; DICHIARA INOLTRE: di avere preso visione e di accettare l intero articolato delle Linee guida per la costituzione e la gestione dell Elenco Fornitori della Città metropolitana di Milano ; di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione della presente dichiarazione al Provveditorato della Città metropolitana di Milano Elenco Fornitori; di essere informato, ai sensi della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 3 Art. 17 (Obbligo di certificazione) 1. Le imprese, sia pubbliche sia private, qualora partecipino a bandi per appalti pubblici o intrattengano rapporti convenzionali o di concessione con pubbliche amministrazioni, sono tenute a presentare preventivamente alle stesse la dichiarazione del legale rappresentante che attesti di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, e apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l ottemperanza alle norme della presente legge, pena l esclusione 4 (Lettera così modificata dall art. 3, comma 1, lettera e), d.lgs. n. 113 del 2007) m-bis) nei cui confronti sia stata applicata la sospensione o la revoca dell attestazione SOA da parte dell Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico.(lettera aggiunta dall art. 3, comma 1, lettera e), d.lgs. n. 113 del 2007).

6 di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione dei dati sopra riportati al Provveditorato della Città metropolitana di Milano Elenco Fornitori. Eventuali annotazioni: N.B. la presente dichiarazione sostitutiva potrà essere sottoposta a controllo ed accertamenti d ufficio secondo quanto previsto dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n Informativa ai sensi dell articolo 13 del TU 196/03 in materia di protezione dei dati personali I dati personali raccolti mediante il presente modulo e tutti quelli che risulteranno necessari per istruire e dare attuazione alla sua richiesta saranno trattati solo per tali scopi. Il conferimento dei dati è obbligatorio. In loro assenza non è possibile assolvere a quanto richiesto. I dati saranno trattati su supporto informatico e cartaceo. Ai dati hanno accesso i dipendenti della Città metropolitana di Milano che sono stati nominati incaricati del trattamento. I dati non sono comunicati a terzi o diffusi. Si rammenta che ai sensi dell art. 7 del TU 196/03, l'interessato ha diritto ad avere conferma dell'esistenza di dati che lo riguardano, di rettificarli o aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento. Titolare dei dati è la Città metropolitana di Milano, nella persona del Sindaco metropolitano pro tempore. Il Responsabile del trattamento dei dati personali è il Dirigente del Settore dott. Paolo Bianco. Si ricorda che le dichiarazioni sostitutive sono rilasciate dal richiedente consapevole che ai sensi dell articolo 76 del TU 445/00: chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente TU è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Qualora dai controlli effettuati dalla Città metropolitana di Milano in base all art. 71 del TU 445/00 dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 TU 445/2000). Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del T.U. 445/2000 e del D.Lgs. 82/2005 e rispettive norme collegate. ( Indicare le modalità di invio della richiesta ) consegna a mano posta ordinaria PEC con firma digitale