GESTIONE DEL DOLORE NEI PAZIENTI CON TUMORE. Linee guida a cura del gruppo aziendale sulla terapia del dolore

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1 GESTIONE DEL DOLORE NEI PAZIENTI CON TUMORE Linee guida a cura del gruppo aziendale sulla terapia del dolore Settembre 2009

2 PRINCIPI GENERALI E VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Principi di gestione del dolore nei pazienti con cancro Ogni paziente deve essere informato ed istruito relativamente al significato del dolore e ai principi di gestione dello stesso. Deve anche essere incoraggiato a partecipare attivamente alla gestione della propria terapia antidolorifica (A). I principi della scala a tre gradini dell organizzazione mondiale della sanità (OMS) per il controllo del dolore da cancro devono essere la base della terapia analgesica. Non si dovrebbero utilizzare combinazioni di analgesici diverse da quelle suggerite (B). Per un uso appropriato della scala a tre gradini dell organizzazione mondiale della sanità, è necessario scegliere gli analgesici sulla base della valutazione iniziale dell intensità del dolore e quindi adeguare la terapia in base a successive valutazioni regolari della risposta del paziente (B). Il trattamento di ogni paziente deve iniziare al gradino della scala OMS più appropriato per il suo dolore (B). Se il dolore aumenta, e non è adeguatamente controllato con farmaci al primo o al secondo gradino, è necessario passare al gradino superiore della scala (B). Per ogni paziente con dolore da cancro di grado moderato o severo, deve essere fatto almeno un tentativo di trattamento con un analgesico oppioide (B). I farmaci per il dolore cronico devono essere prescritti ad orari fissi, non al bisogno (B). Valutazione del paziente Prima del trattamento, è necessaria un attenta valutazione del paziente, finalizzata a determinare il tipo e la gravità del dolore, nonché il suo effetto sul paziente (B). Il paziente deve essere il primo valutatore dell intensità del proprio dolore (B). Per un adeguato controllo del dolore, devono essere valutate le condizioni fisiche, funzionali, psicosociali nonché i valori spirituali del paziente (C). Per la valutazione dell intensità del dolore è opportuno utilizzare gli strumenti di valutazione grafica del dolore (B). Tutti gli operatori sanitari che si occupano di terapia del dolore devono essere adeguatamente istruiti e formati relativamente ai principi di valutazione e trattamento del dolore (B). Il dolore severo improvviso deve essere considerato un emergenza medica e il paziente deve essere visto e valutato senza ritardo (C). Aspetti psicosociali Si deve sempre condurre una valutazione completa degli aspetti psicologici e dello stato sociale del paziente (S). 2

3 SCELTA DELL ANALGESIA PER I PAZIENTI CON DOLORE TUMORALE LA SCALA DELL ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ DOLORE SEVERO oppioidi per il dolore severo morfina, oxicodone, buprenorfina, idromorfone, metadone, fentanyl ± adiuvanti ± paracetamolo oppure FANS 3 DOLORE MODERATO oppioidi per il dolore moderato codeina, tramadolo ± adiuvanti± paracetamolo oppure FANS 2 DOLORE LIEVE analgesici antipiretici paracetamolo oppure FANS (es. ibuprofene, diclofenac) ± adiuvanti GRADINO 3: DOLORE SEVERO (Intensità da 7 a 0 della scala numerica, oltre a 3 della Abbey pain) oppioidi per il dolore severo ± paracetamolo/fans± un adiuvante Prima linea morfina + non oppiode Seconda linea fentanyl + non oppiode ossicodone (o altri oppioidi) + non oppiode GRADINO 2: DOLORE MODERATO (Intensità da 4 a 6 della scala numerica, da 8 a 3 della Abbey pain) oppioidi per il dolore moderato ± paracetamolo/fans ± un adiuvante Prima linea codeina + non oppiode tramadolo GRADINO : DOLORE LIEVE (Intensità da a 3 della scala numerica, da 3 a 7 della Abbey pain) paracetamolo/fans ± un adiuvante Prima linea paracetamolo ibuprofene diclofenac Seconda linea altri FANS Note La morfina è il farmaco di scelta nel trattamento del dolore severo nei pazienti con cancro (B). La via di somministrazione orale è quella preferita e deve essere utilizzata quando possibile (C). Si deve prendere in considerazione un oppioide alternativo quando la possibilità di aumentare la dose per raggiungere l analgesia è limitata dagli effetti avversi della morfina (B). Se l effetto di un oppioide per il dolore moderato alla dose ottimale non è adeguato, non si deve sostituirlo con un altro oppioide per il dolore moderato. Si deve passare al gradino 3 della scala (C). Il tramadolo può portare a reazioni psichiatriche gravi già a dosi terapeutiche e può causare convulsioni a dosi appena superori a quelle terapeutiche (C). Un paziente con dolore lieve dovrebbe ricevere o un FANS o paracetamolo a dosi adeguate. La scelta si deve basare sull analisi del rapporto rischio beneficio per ogni singolo paziente (A). I pazienti che utilizzano i FANS e sono ad elevato rischio di eventi avversi gastrointestinali dovrebbero ricevere un adeguata protezione gastrointestinale (A). 3

4 Note sull utilizzo dei medicinali dei gradini e 2 FANS: l utilizzo prolungato di FANS può comportare rischi gastrointestinali: negli studi controllati randomizzati su pazienti oncologici è stata osservata una frequenza fino al 5% di disturbi gastrici, fino al 9% di sanguinamenti gastrici e fino al 3% di perforazioni. Codeina: dosaggi sub-ottimali nelle formulazioni in commercio in Italia di codeina e paracetamolo (non permette di raggiungere dose massima efficace di codeina 360 mg/die senza somministrare dosaggi tossici di paracetamolo). Rimborsabilità limitata ad un unico prodotto per lunghi periodi mancante in commercio. Tramadolo: possibile comparsa di reazioni psichiatriche gravi con tramadolo se si superano i dosaggi massimi (400 mg/die adulti; 300mg/die pazienti >75 anni; 200mg/die in pazienti con insufficienza renale; 00 mg/die in caso di disfunzione epatica). Note sull utilizzo della morfina Permette un efficace controllo del dolore e la personalizzazione dei dosaggi (assenza di effetto tetto e quindi l efficacia aumenta in modo lineare all aumentare della dose, ciò consente di somministrare dosi molto elevate fino ad ottenere un soddisfacente controllo del dolore - compatibilmente con l accettabilità degli effetti collaterali). Presenta un basso profilo di tossicità (incidenza di effetti collaterali intollerabili inferiori al 4%). Può essere iniziata precocemente permettendo una maggiore flessibilità dei dosaggi nella ricerca del dosaggio ottimale nelle fasi successive alla malattia Può essere usata in modo continuativo per lunghi periodi. È disponibile in molte formulazioni e dosaggi e ha costo contenuto. Una revisione sistematica Cochrane pubblicata nel 2003 (che ha analizzato 45 studi randomizzati controllati per un totale di 306 pazienti) evidenzia l incidenza di effetti collaterali intollerabili dovuti all uso di morfina non supera il 4%. L utilizzo precoce della morfina a basse dosi potrebbe permettere una maggiore flessibilità nella ricerca del dosaggio ottimale nelle fasi successive della malattia. 4

5 TITOLAZIONE E MANTENIMENTO CON MORFINA Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio immediato in pazienti mai trattati con oppioidi (prima giornata) Il dosaggio consigliato della morfina a pronto rilascio, in pazienti mai trattati con oppioidi, è 5 mg per via orale, somministrati ogni quattro ore (C). E possibile fornire una dose doppia prima di coricarsi per evitare il risveglio notturno (C) (4 gtt; 2,5 ml sciroppo; mezzo flacone monodose da 0 mg) 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg+5 mg ORE: Qualora il dolore non sia comunque controllato, si deve somministrare al bisogno una dose identica a quella somministrata ogni quattro ore (dose di soccorso), attendendo comunque un ora dall ultima somministrazione. (4 gtt; 2,5 ml sciroppo; mezzo flacone monodose da 0 mg) 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg+5 mg ORE: Quando possibile, l incremento di dose deve essere ottenuto con una preparazione di morfina a pronto rilascio (C). 5

6 Titolazione con la morfina orale a rilascio immediato (seconda giornata) La dose del secondo giorno è la somma delle dosi standard e di quelle di soccorso fornite in prima giornata Esempio: giorno = 30mg (24 gtt) + 0mg (8 gtt due dosi soccorso) = 40mg (32 gtt) La nuova dose ricalcolata deve essere suddivisa per sei e somministrata ogni 4 ore o al bisogno Esempio: 40mg : 6 = 6,7mg (5,3 gtt) da approssimare a 6,25 mg (5 gtt) ogni 4 ore o al bisogno (5 gtt; 3 ml sciroppo) 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg+6.25mg ORE: Passaggio alla terapia di mantenimento con la morfina orale a lento rilascio La rivalutazione della dose fatta come appena descritto deve essere ripetuta ogni 24 ore, sino a che si raggiunge un livello di dolore giudicato sopportabile dal paziente oppure non si possa incrementare ulteriormente la dose a causa di eventi avversi intrattabili. Nei pazienti stabilizzati con morfina orale a pronto rilascio, si deve prendere in considerazione la conversione del medesimo quantitativo giornaliero in forma di rilascio controllato nelle due somministrazioni giornaliere (A) Esempio: 37,5+6,25 = 43,75mg da approssimare a 40mg/die ossia 20mg ogni 2 ore Deve comunque essere disponibile una dose di soccorso (A) È fondamentale spiegare chiaramente al paziente e a coloro che lo assistono il corretto utilizzo della dose di soccorso (S). Il paziente deve assumere la prima dose a lento rilascio nel momento in cui dovrebbe assumere la successiva dose a pronto rilascio (B). (compressa a rilascio controllato) (compressa a rilascio controllato) 20 mg 20 mg ORE:

7 Situazioni che richiedono un approccio iniziale diverso Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio immediato in pazienti già trattati con farmaci dello step 2 Il dosaggio consigliato della morfina a pronto rilascio nei pazienti già trattati con un oppioide dello step 2, a dosaggio pieno (es. tramadolo 400 mg/die o codeina/paracetamolo 8 dosi/die), è di 0 mg ogni 4 ore (C). Tempi e modalità di somministrazione devono essere analoghi a quelli appena descritti (S). Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio immediato in pazienti compromessi I pazienti con insufficienza renale, anziani o debilitati possono essere trattati con dosi ridotte (es. 2,5 mg) ogni 4 ore. Invece della riduzione delle dosi è possibile allungare gli intervalli di somministrazione (S). Non è consigliabile l uso di prodotti a lento rilascio nei pazienti con funzione renale compromessa (S). Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio ritardato. E possibile partire con la titolazione con morfina a lento rilascio; questo approccio comporta un insorgenza di azione ritardata (-2 ore) e un livello di massimo effetto tardivo (4 ore) rispetto alle forme a rilascio immediato. È impossibile una titolazione rapida in pazienti con dolore severo (S). 7

8 DOLORE EPISODICO INTENSO (BREAKTHROUGH PAIN - BTP) Definizione Il dolore episodico intenso (breakthrough pain) consiste in un aumento transitorio dell intensità del dolore, in un paziente con un dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo (mediante farmaci oppioidi). Gli elementi clinici che lo caratterizzano sono: rapida insorgenza; durata limitata; ripetitività nel corso del tempo; correlazione con: il tumore (localizzazioni ossee e viscerali) con i trattamenti antineoplastici (neuropatie) con i quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee, ecc.) elevato impatto sulla qualità della vita; necessità di un trattamento specifico. Controllo del dolore episodico intenso (breaktrough pain) Ogni paziente in terapia con oppioidi per dolore severo deve avere la possibilità di controllare eventuali situazioni di dolore episodico intenso, normalmente con dosi aggiuntive di morfina a pronto rilascio (C) o di fentanyl transmucoso orale (S). Per i pazienti stabilizzati, la dose per la gestione delle situazioni di dolore episodico intenso deve essere equivalente ad un sesto della quantità giornaliera di morfina assunta al malato (C) Esempio: 60mg : 6 = 0mg (8 gtt) 0 mg (compressa a rilascio controllato) (compressa a rilascio controllato) 30 mg 30 mg ORE: La dose orale di soccorso può essere somministrata tanto frequentemente quanto richiesto dal paziente, anche ogni ora (S). Una frequenza superiore a 3 episodi di breaktrough pain al giorno può indicare la necessità di modificare la terapia di fondo (S). È fondamentale spiegare chiaramente al paziente e a coloro che lo assistono il corretto utilizzo della dose di soccorso (S). In alcuni casi una dose equivalente a quella di soccorso può essere utilizzata preventivamente per impedire l insorgenza di dolori conseguenti alla mobilizzazione pianificata dal paziente (S). 8

9 SOMMINISTRAZIONE PARENTERALE La via di somministrazione di prima scelta della morfina è quella orale (B) La via orale è la più accettata e la più semplice da gestire (B) Nel 50% (o più) dei pazienti è necessario ricorrere prima o poi ad una o più vie alternative La via sottocutanea è l alternativa alla via orale fatte salve diverse indicazioni o controindicazioni- (B). La somministrazione sottocutanea della morfina richiede una riduzione della dose rispetto alla forma orale (0 mg di morfina sottocutanea sono equianalgesici a mg di morfina per via orale) (C) Nei pazienti che necessitano di morfina parenterale continua, il metodo di somministrazione preferito è l infusione sottocutanea (C). Caratteristiche della somministrazione sottocutanea continua Elevata biodisponibilità, semplicità di gestione, tassi ematici costanti Considerare: farmaco, volume, concentrazione, stato cute, edemi Dosaggio equianalgesico di morfina sottocutanea:orale = :3 oppure :2 Associazioni compatibili: morfina, aloperidolo, octreotide, midazolam, desametasone, scopolamina, lidocaina La messa in terapia con pompe e sistemi parenterali diversi dalla via sottocutanea è da riservare a pazienti seguiti da centri antalgici (C). Via Endovenosa Boli indicati per: Titolazione (ricerca dosaggio) Dolore episodico intenso (breakthrough pain) Infusione continua: Comoda in presenza di accesso venoso centrale, necessita, tuttavia, di buona organizzazione assistenziale Utilizzabile anche se presenti alterazioni microcircolo, deficit coagulazione, edemi generalizzati e se sviluppano eritema, irritazioni locali o ascessi sterili con la somministrazione sottocutanea Caratteristiche della somministrazione endovenosa di morfina cloridrato Rapporto conversione OS : EV = 3 : Rapporto conversione SC : EV = : Breve emivita, circa 3 ore ll picco plasmatico si ha dopo 3 minuti Il picco di analgesia si ha dopo 5 30 minuti 9

10 ALTERNATIVE ALLA MORFINA Indicazioni generali In pazienti che presentano effetti avversi intollerabili da morfina possono essere utilizzati oppioidi alternativi (es. fentanyl, idromorfone, metadone, buprenorfina, ossicodone) (B). Questo è solo uno degli approcci possibili per il trattamento degli effetti avversi. Altre possibilità sono: ridurre la dose di morfina (aggiungendo un analgesico non oppioide e/o un adiuvante); trattare gli eventi avversi con farmaci sintomatici; cambiare la via di somministrazione della morfina. Quando fare la rotazione degli oppioidi Il dolore è controllato, ma vi sono effetti collaterali intollerabili per il paziente. Il dolore non è adeguatamente controllato ed è impossibile aumentare la dose di oppioide a causa degli effetti collaterali. Il dolore non è adeguatamente controllato, nonostante il continuo incremento della dose di oppioide che comunque non produce effetti collaterali severi. perché? migliorare il rapporto analgesia/tollerabilità in relazione all esistenza di una tolleranza crociata incompleta tra i diversi oppioidi. Tabelle di conversione I valori di conversione riportati nelle tabelle sono solo approssimativi e riportati solo a scopo informativo (S). Per evitare problemi conseguenti ad una tolleranza crociata incompleta, per cui il nuovo oppioide può rivelarsi più potente (maggiori effetti avversi) di quanto atteso, occorre ridurre la dose di un ulteriore 30-40% (S). Si raccomanda la supervisione di uno specialista nello switching tra oppioidi maggiori (S). Rotazione degli oppioidi Tabella di conversione degli oppioidi RUBINO

11 Oppioidi per via transdermica Alternativa alla via sottocutanea in caso di impossibilità ad assumere per via orale Vanno riservati a pazienti con dosaggio stabilizzato di analgesici oppioidi Vantaggi (minor nausea, vomito e costipazione) non ben dimostrati Fentanyl II fentanyl transdermico è un analgesico efficace per il dolore severo e può essere utilizzato in pazienti con uno stato algico stabilizzato e che non sono capaci di assumere una forma orale, in alternativa alla morfina sottocutanea (B). Il dosaggio commerciale più basso contiene 2 mcg/h che equivalgono a circa 30 mg/die di morfina orale. È pertanto raccomandata una titolazione con morfina pronto rilascio sino a tale dosaggio prima di iniziare la terapia con il fentanyl transdermico (S). I cerotti garantiscono un effetto analgesico per tre giorni. Un aumento della temperatura cutanea (febbre, doccia, ecc.) può causare un aumento dell assorbimento e conseguente aumento degli effetti avversi (S). Il fentanyl per somministrazione transmucosa orale può avere un azione più rapida rispetto alla morfina a pronto rilascio per il trattamento del dolore episodico intenso, in paziente già trattato con oppioidi maggiori (A). È consigliato iniziare con il dosaggio di 400 mcg al comparire dell episodio di breakthrough pain, anche più volte al giorno (S). Nei pazienti compromessi o già in terapia con bassi dosaggi di morfina (es. 0mg x 2) iniziare con 200 mcg. In caso di incremento giornaliero della terapia di base con oppioide, aumentare contestualmente anche il dosaggio del fentanyl Per ogni episodio, la dose può essere aumentata sino al conseguimento dell effetto analgesico desiderato, nel rispetto delle indicazioni di scheda tecnica (S). Buprenorfina transdermica La buprenorfina transdermica è stata introdotta in commercio per il trattamento del dolore moderatosevero. Utilizzabile per dolore di intensità tra il II ed il III gradino, come farmaco successivo al tramadolo ed alla codeina (S). Il dosaggio più basso in commercio contiene 35 mcg/ora che equivalgono a circa 60 mg di morfina orale (S).

12 Altri oppioidi Ossicodone L ossicodone deve essere considerato come un alternativa efficace alla morfina in pazienti in grado di assumere terapia orale pur essendo simile alla morfina in termini di analgesia ed effetti indesiderati (B). È disponibile in formulazioni a lento rilascio ed anche in formulazioni a rapido rilascio a dosi di 5, 0, 20 e 40 mg associata ad una dose fissa di paracetamolo. La dose equianalgesica è compresa tra metà e due terzi della morfina per os (60 mg di morfina per os equivalgono a circa mg di ossicodone). In pazienti metabolizzatori rapidi l'ossicodone retard può essere prescritto ogni 8 ore anziché 2. (S) Metadone Il metadone è un oppioide efficace ed economico ma il suo uso è complesso a causa delle caratteristiche farmacologiche. L uso è consigliato solo da parte di medici specialisti per le problematiche legate al rischio di accumulo. Idromorfone L idromorfone è un oppioide a breve emivita, analogo strutturalmente alla morfina. Viene assorbito efficacemente per via orale e va incontro ad un metabolismo di primo passaggio epatico con la produzione di metaboliti coniugati di tipo idrosolubile, che tendono ad accumularsi in presenza di scarsa funzionalità renale, e di di-idromorfina. La sua biodisponibilità si aggira tra il :2 e :8 della dose orale. Risulta 5-7 volte più potente della morfina.

13 IASP recommendation About 0% of patients may require interventional techniques (peripheral nerve blocks, autonomic nervous system blocks, radiofrequency lesions, and neurosurgical procedures) for some pain problems as part of a multimodal, multidisciplinary approach to pain control. For pain not controlled with oral medications, low doses of an opioid plus a local anesthetic can be delivered by the spinalor epidural routes to provide relief with relatively few side effects. Systems used for chronic intraspinal opioid administration include percutaneous tunneled epidural or spinal catheters, tunneled catheters connected to subcutaneously implanted injection ports, and implanted infusion pump systems [9]. Linee guida SIAARTI dolore oncologico 2003 Raccomandazioni generali il sistema di somministrazione diretta dei farmaci deve essere preso in considerazione: quando non si raggiunge un adeguato livello di analgesia; quando gli effetti collaterali, legati ad altri metodi di somministrazione (via orale o parenterale), diventano intollerabili; la somministrazione spinale è controindicata nei seguenti casi: individui non motivati, non collaboranti o incapaci di valutare i rischi e i benefici della tecnica; mancanza di un appropriato sistema assistenziale (nelle terapie di lunga durata è necessaria un adeguata organizzazione per permettere al paziente cure adeguate sia in ambiente ospedaliero che extraospedaliero). Raccomandazioni specifiche la somministrazione spinale deve essere utilizzata: quando il dolore severo non può essere controllato con farmaci per via sistemica poiché le alte dosi di analgesico richieste, sarebbero legate a elevata tossicità; quando c è necessità di utilizzare anestetici locali (dolore neurogenico); dopo fallimento della neuroablazione; se il paziente ne esprime la preferenza. La tecnica di somministrazione spinale (sia essa epidurale, subaracnoidea o intraventricolare) può essere eseguita attraverso catetere percutaneo o tunnellizzato, collegato, a sua volta, a un terminale esterno, a una porta sottocutanea o ad una pompa sottocutanea totalmente impiantata e permette l infusione continua o intermittente del farmaco. La scelta tra cateterizzazione epidurale o subaracnoidea è determinata dall aspettativa di vita del paziente e dalla presenza di metastasi; quando l aspettativa di vita è lunga si preferiscono sistemi che meno facilmente vanno incontro a ostruzioni (cateteri subaracnoidei), quando, invece, sono presenti metastasi peridurali il catetere subaracnoideo diventa l unico possibile. La letteratura contiene numerosi dati che confermano l efficacia e valutano i parametri farmacocinetici e farmacodinamici della somministrazione degli oppioidi per via spinale 60. Prima dell inserzione di un sistema spinale, l efficacia e il range di dose appropriata di un farmaco devono essere stabiliti con un «trial injection» o con sistemi di somministrazione temporanea (periodo di prova). La somministrazione intraventricolare di oppioidi deve essere considerata in pazienti con cancro alla testa o al collo, in tali casi, la neuroablazione può essere eseguita prima della somministrazione

14 spinale soltanto se il paziente ne esprime la volontà. Si raccomanda che il controllo del dolore cronico oncologico per via spinale avvenga con modalità differenti da quelle del dolore acuto: l impianto di pompe di infusione per via subaracnoidea dovrebbe sempre essere preceduto da un trial di prova di alcuni giorni; i cateteri peridurali per il trattamento del dolore oncologico di durata superiore a 8 giorni dovrebbero essere tunnellizzati per circa 20 cm, controllati regolarmente e scrupolosamente, l impianto di quelli a lunga durata dovrebbe essere preceduto dall impianto di un catetere di prova non tunnellizzato preferibilmente per alcuni giorni; per i trattamenti di durata superiore ai 3-4 mesi il ricorso a impianti sotto cute collegati a dispositivi interni di somministrazione automatica continua o intermittente appare equilibrato. Dal momento che il dolore da cancro non più responsivo agli oppiacei per via orale associati o meno a farmaci adiuvanti è, in genere, di natura mista, raramente può essere proposto il trattamento cronico con analgesia spinale con soli morfinici mentre è necessario ricorrere a diversi tipi di associazioni farmacologiche. La somministrazione di una miscela di farmaci, i cui effetti non si antagonizzano, può, infatti, avere effetto additivo (effetto prodotto pari alla sommazione degli effetti dei singoli farmaci), di potenziamento (farmaco che a un dato dosaggio non ha alcun effetto ma è in grado di incrementare la potenza di un 2 farmaco) o sinergico (effetto prodotto maggiore della somma degli effetti dei singoli farmaci), e può limitare gli effetti collaterali perché ciascun farmaco è utilizzato a dosaggi più bassi. La comparazione dei dati, derivanti da studi condotti per valutare l efficacia analgesica dopo somministrazione di oppioidi per via epidurale o subaracnoidea o intracerebro-ventricolare, suggerisce pari efficacia delle diverse vie di somministrazione (il sollievo dal dolore è risultato eccellente nel 58-75% dei pazienti trattati). Sono stati condotti anche trials clinici per valutare l efficacia della somministrazione spinale di soli oppioidi oppure di oppioidi in associazione ad altri farmaci, la combinazione di oppioidi ad analgesici non-oppioidi e talora ad anestetici locali è risultata più efficace in particolare per il controllo del dolore neuropatico o di tipo acuto, i dati non sono comprensivi, però, della tossicità legata a questi tipi di associazioni 6. Indicazione a via spinale: se dolore non controllato nonostante Aumento dosaggio oppioide Rotazione oppioide per os Modifica via somministrazione (da orale a s.c. o e.v.) Uso adiuvanti a dosi piene Trattamento effetti collaterali Ottimizzazione trattamento DEI

15 EFFETTI AVVERSI, TOSSICITÀ, TOLLERANZA E DIPENDENZA Effetti avversi prevedibili Costipazione: i pazienti in terapia con un oppioide devono avere la possibilità di fare una terapia profilattica con lassativi. È opportuna una combinazione di lassativi stimolanti ed emollienti (B). Nausea e vomito: i pazienti che cominciano una terapia con un oppiode per il dolore lieve-moderato devono poter ricevere una terapia antiemetica, se necessaria (S). Sedazione: i pazienti che ricevono un oppiode per il dolore lieve-moderato per la prima volta devono essere avvertiti che il farmaco può dare sedazione e devono essere avvertiti che può essere pericoloso guidare o eseguire compiti che richiedano un elevato livello di vigilanza. È necessario verificare ed eventualmente razionalizzare il concomitante uso da parte del paziente di altri farmaci ad azione sedativa (S). Secchezza delle fauci: tutti i pazienti devono essere educati ad una corretta igiene orale per prevenire i problemi causati dalla riduzione della produzione di saliva (S). Tossicità, tolleranza e dipendenza a seguito della terapia con oppioidi La tossicità degli oppioidi può essere ridotta riducendo la dose di oppioide, garantendo un adeguata idratazione, ruotando gli oppioidi secondo le tabelle di conversione -facendo riferimento ad uno specialista- (C). L agitazione/confusione può essere gestita con aloperidolo,5-3 mg per via orale o parenterale. Tale dose può essere ripetuta ogni ora in situazioni acute (C). L inizio della terapia analgesica con oppioidi non deve essere posticipato per il timore della tolleranza farmacologica che in situazioni cliniche reali sostanzialmente non si verifica (B). L inizio della terapia analgesica non deve essere posticipato per il timore infondato di dipendenza psicologica (C). È opportuno rassicurare i pazienti spiegando che non diventeranno psichicamente dipendenti dalla loro terapia analgesica (B).

16 TERAPIA ADIUVANTE E TERAPIE SPECIFICHE Terapia adiuvante Per ogni paziente con dolore neuropatico, deve essere fatto almeno un tentativo di trattamento con un antidepressivo e/o un anticonvulsivante (A). Dovrebbe essere fatto un tentativo terapeutico con un alta dose di desametasone per ogni paziente con innalzamento della pressione intracranica, dolore osseo severo, infiltrazione o compressione di plessi nervosi, compressione dovuta a rigonfiamento o infiltrazione di un tessuto molle, compressione del midollo spinale o dolore originato dalla capsula epatica -a meno che non vi siano controindicazioni- (C). Terapie specifiche In tutti i casi, deve essere tentata ogni forma di terapia (chemioterapia, radioterapia, bifosfonati, tecniche interventistiche, supporto psicologico, spirituale e sociale) che abbia una provata efficacia nell alleviare il dolore del singolo paziente oncologico (S). Livelli di evidenza. A raccomandazione molto forte: richiede almeno una sperimentazione clinica controllata e randomizzata coerente con l insieme della letteratura di buona qualità disponibile sull argomento. B raccomandazione di livello intermedio: richiede la disponibilità di studi clinici di buona qualità ma non necessariamente sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate. C raccomandazione meno stringente: suggerita da rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di professionisti autorevoli. S pratica suggerita dal comitato che ha prodotto il documento.

17 Questo documento è stato prodotto sulla base delle linee guida pubblicate dall OMS Cancer Pain Relief with a Guide to Opioid Availability 996 e dal SIGN Control of Pain in Patients with Cancer 2000, integrato sulla base delle evidenze riportate dalla linea guida della European Association for Palliative Care: La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EACP 200, sulle raccomandazioni fornite da Prodigy Guidance - Palliative care - Pain - November 2004 e sulle raccomandazioni d uso di alcuni farmaci fornite dalla 48 edizione del British National Formlary. Per tutte le fonti d informazione è stato possibile verificare la metodologia di scrittura, le fonti di finanziamento, l indipendenza degli organismi responsabili della loro stesura rispetto all industria farmaceutica. I documenti originali citati in questa linea guida sono reperibili ai sotto indicati indirizzi internet: -WHO CeVEAS Il documento fornisce una sintesi delle migliori evidenze disponibili, alla data della pubblicazione, su come trattare il dolore nei pazienti affetti da cancro. Il medico, come qualsiasi altro operatore sanitario interessato, dovrebbe tenerlo in considerazione nella gestione dei pazienti tumorali. Ad ogni modo non vuole sovrapporsi alla responsabilità del singolo professionista nel prendere le giuste decisioni cliniche alla luce delle condizioni dei diversi pazienti, dopo essersi consultato con il paziente stesso o con chi lo assiste.nel seguire le raccomandazioni indicate per il trattamento farmacologico il medico dovrebbe sempre tenere in considerazione: la tollerabilità e l aderenza alla terapia dimostrate dal paziente; le indicazioni, le controindicazioni e le precauzioni riportate nelle schede tecniche dei medicinali come registrate dal Ministero della Salute.