MODULO DI ISCRIZIONE PER LE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE 2015/16 (da restituire a laura.gonzalezgil.1990@gmail.com)

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1 MODULO DI ISCRIZIONE PER LE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE 2015/16 (da restituire a laura.gonzalezgil.1990@gmail.com) Io sottoscritto/a madre/padre/esercente patria potestà (cancellare la voce che non interessa) dell alunno: Luogo di nascita Data di nascita con intolleranze alimentari e/o allergie (in caso negativo, indicare NESSUNA) Eventualmente, fratelli per i quali è stata chiesta altra attività extrascolastica nella Scuola Statale Italiana di Madrid (in caso negativo, indicare NESSUNO) DATI DI CONTATTO PER COMUNICAZIONI PADRE ESERCENTE PATRIA POTESTÀ

2 MADRE ESERCENTE PATRIA POTESTÀ chiedo che l alunno/a frequenti, in orario extrascolastico, nelle strutture della Scuola Statale Italiana di Madrid, l attività extrascolastica di : Disciplina Orario Costo anno Si 15:30/16:30 Lunedì :30/16:30 Inglese L3: Alunno Mercoledì elementari (A,B&C) e 1ª Media 16:30/17:30 Lunedí :30/17:30 Mercoledí INDICARE LA FORMA DI PAGAMENTO PRESCELTA Il pagamento dovrá avvenire in una unica quota entro il 15 settembre del 2015, alla Societá Italiana di Beneficenza, che nella prestazione delle attivitá extrascolastiche opererá come ente coordinatore. VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA TITOLARE DEL CONTO: SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA BANCO SANTANDER C/C nº : IBAN ES CAUSALE: Quota corso di...- ALUNNO: (nome e cognome) CLASSE... SEZ... DOMICILIAZIONE BANCARIA (l addebbito sará realizzato il 15 settembre del 2015) TITOLARE DEL CONTO... NOME DELLA BANCA IBAN BANCO SUCCURSALE DC NUMERO DI CONTO CORRENTE

3 Dichiaro espressamente che i dati indicati nel presente formulario sono veridici e mi impegno a comunicare tempestivamente alla Societá Italiana di Beneficenza eventuali cambiamenti e variazioni degli stessi dati. Autorizzo il trattamento dei dati personali in accordo con il D.Lgs. italiano del 30/6/2003, n.196 e la Legge Spagnola Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre. I dati di carattere personale degli alunni e dei genitori acquisiti in conseguenza della prestazione dei servizi relativi alle attivitá extrascolastiche della Scuola Statale Italiana a Madrid saranno conservati in maniera sicura e protetta. Sono di proprietá della Societá Italiana di Beneficenza e saranno utilizzati solo in relazione alle attivitá della Societá stessa. Non saranno ceduti a entitá terze. Se lo desidera, puó esercitare il diritto di acceso, rettifica o cancellazione, rivolgendosi con una comunicazione scritta, diretta alla presidenza della Societá Italiana di Beneficenza, calle Agustín de Betancourt, Madrid o per posta elettronica a info@beneficenzaitaliana.es MADRID FIRMA DEI GENITORI

4 MODULO DI ISCRIZIONE PER LE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE 2015/16 (da restituire a laura.gonzalezgil.1990@gmail.com) Io sottoscritto/a madre/padre/esercente patria potestà (cancellare la voce che non interessa) dell alunno: Luogo di nascita Data di nascita con intolleranze alimentari e/o allergie (in caso negativo, indicare NESSUNA) Eventualmente, fratelli per i quali è stata chiesta altra attività extrascolastica nella Scuola Statale Italiana di Madrid (in caso negativo, indicare NESSUNO) DATI DI CONTATTO PER COMUNICAZIONI PADRE ESERCENTE PATRIA POTESTÀ

5 MADRE ESERCENTE PATRIA POTESTÀ chiedo che l alunno/a frequenti, in orario extrascolastico, nelle strutture della Scuola Statale Italiana di Madrid, l attività extrascolastica di : Disciplina Orario Costo anno Si Attività di rinforzo scolastico inglese e spagnolo: alunno elementari( A, B&C) e 1ª Media Venerdi 15:30/16: Venerdi 16:30/17: INDICARE LA FORMA DI PAGAMENTO PRESCELTA Il pagamento dovrá avvenire in una unica quota entro il 15 settembre del 2015, alla Societá Italiana di Beneficenza, che nella prestazione delle attivitá extrascolastiche opererá come ente coordinatore. VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA TITOLARE DEL CONTO: SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA BANCO SANTANDER C/C nº : IBAN ES CAUSALE: Quota corso di...- ALUNNO: (nome e cognome) CLASSE... SEZ... DOMICILIAZIONE BANCARIA (l addebbito sará realizzato il 15 settembre del 2015) TITOLARE DEL CONTO... NOME DELLA BANCA IBAN BANCO SUCCURSALE DC NUMERO DI CONTO CORRENTE Dichiaro espressamente che i dati indicati nel presente formulario sono veridici e mi impegno a comunicare tempestivamente alla Societá Italiana di Beneficenza eventuali cambiamenti e variazioni degli stessi dati.

6 Autorizzo il trattamento dei dati personali in accordo con il D.Lgs. italiano del 30/6/2003, n.196 e la Legge Spagnola Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre. I dati di carattere personale degli alunni e dei genitori acquisiti in conseguenza della prestazione dei servizi relativi alle attivitá extrascolastiche della Scuola Statale Italiana a Madrid saranno conservati in maniera sicura e protetta. Sono di proprietá della Societá Italiana di Beneficenza e saranno utilizzati solo in relazione alle attivitá della Societá stessa. Non saranno ceduti a entitá terze. Se lo desidera, puó esercitare il diritto di acceso, rettifica o cancellazione, rivolgendosi con una comunicazione scritta, diretta alla presidenza della Societá Italiana di Beneficenza, calle Agustín de Betancourt, Madrid o per posta elettronica a info@beneficenzaitaliana.es MADRID FIRMA DEI GENITORI