I.M.E.R. Indagine sulle Malformazioni Congenite in Emilia Romagna Scheda di Rilevamento

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1 I.M.E.R. Indagine sulle Malformazioni Congenite in Emilia Romagna Scheda di Rilevamento Centro di nascita: N. Progressivo d'ordine: Caso in: esame [ 1 ] controllo [ 2 ] ricoverato [ 3 ] Nato: vivo [ 1 ] morto [ 2 ] aborto spontaneo [ 3 ] IVG [ 4 ] Parto: singolo [ 1 ] bigemino [ 2 ] trigemino [ 3 ] Trasferito [ 1 ] dimesso [ 2 ] deceduto [ 4 ] Indicare luogo di trasferimento: PROBANDO Cognome Nome Sesso: M [ 1 ] F [ 2 ] Indeterminato [ 3 ] Non noto [ 9 ] Luogo di Nascita: Comune Prov. Data di Nascita: Giorno Mese Anno Indirizzo familiari: Via n Comune Prov. Telefono Indirizzo del medico curante Data di rilevazione della/e malformazione/i: Giorno Mese Anno ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO: Sindrome: Malformazioni presenti: Firma di un genitore: Medico compilatore: PER ESCLUSIVA INDAGINE MEDICA 1

2 INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL PADRE Cognome Nome Data di nascita: Giorno Mese Anno Luogo di Nascita: Comune Provenienza degli ascendenti: madre Prov. padre Lavora: SI [ 1 ] NO [ 2 ] Ramo di attività: Agricoltura [ 1 ] Industria [ 2 ] Commercio [ 3 ] Trasporti [ 4 ] Banche/ Assicurazioni [ 5 ] Servizi [ 6 ] Pubblica Amm. [ 7 ] Posizione nella professione: Imprenditore/ Libero professionista [ 1 ] Dirigente/ Impiegato [ 2 ] Lavoratore in proprio [ 3 ] Lavoratore dipendente [ 4 ] Indicare a tutte lettere la professione: (es.operaio metalmeccanico, operaio agricolo in serra, vigile del fuoco etc ) Sostanze tossiche con cui viene a contatto per motivi di lavoro: Cambiamento di attività (specificare) Scolarità: Nessun titolo [ 1 ] Licenza Elementare [ 2 ] Licenza Media Inferiore [ 3 ] Licenza Media Superiore [ 4 ] Laurea o Diploma Universitario [ 5 ] Consanguineità con la madre del probando: NO [ 0 ] SI: 1 cugino [ 1 ] - 2 cugino [ 2 ] altro* [ 8 ] (Tossici) *specificare Gruppo sanguigno: A B AB O Rh+ Rh- Astemio [ 1 ] Bevitore: a pasto [ 2 ] fuori pasto [ 3 ] a pasto e fuori pasto [ 4 ] Tipo di bevanda: vino birra aperitivi superalcoolici Consumo giornaliero: inferiore a 1/2 lt. 1 llt. superiore al lt. di vino o equivalenti Fumo: NO [ 0 ] SI [ 1 ] Sigarette al giorno nr tabacco gr. Assume abitualmente farmaci: NO SI (quali) Fa uso di droghe: NO SI (quali) Esposizione a radiazioni compresi i radioisotopi*: Diagnostico [1 ] Terapeutico [ 2 ] Professionale [ 4 ] (Gruppo) (Farmaci) 32 (Droghe) 33 (Radiazioni) 34 (specificare sede di irradiazione) Ha sofferto di patologia infettiva con particolare riguardo alle virosi negli ultimi 12 mesi: NO SI *(specificare) Patologia cronica: 2 (Virosi) 35 36

3 INFORMAZIONI RIGUARDANTI LA MADRE Cognome Nome In Data di nascita: Giorno Mese Anno Luogo Nascita: Comune Prov. Provenienza ascendenti: madre padre Luogo di residenza * *Specificare da quanto tempo vi risiede Stato civile: Coniugata [ 1 ] Nubile [ 2 ] Separata o Divorziata [ 3 ] Vedova [ 4 ] Convivente [ 5 ] Lavora: SI [ 1 ] NO [ 2 ] Ramo di attività: Agricoltura [ 1 ] Industria [ 2 ] Commercio [ 3 ] Trasporti [ 4 ] Banche/ Assicurazioni [ 5 ] Servizi [ 6 ] Pubblica Amm. [ 7 ] Posizione nella professione: Imprenditore/ Libero professionista [ 1 ] Dirigente/ Impiegato [ 2 ] Lavoratore in proprio [ 3 ] Lavoratore dipendente [ 4 ] Indicare a tutte lettere la professione: (es.operaia metalmeccanica, operaia agricola in serra, parrucchiera, etc ) Sostanze tossiche con cui viene a contatto per motivi di lavoro: Cambiamento di attività (specificare) Scolarità: Nessun titolo [ 1 ] Licenza Elementare [ 2 ] Lic. Media Inferiore [ 3 ] Lic. Media Superiore [ 4 ] Laurea o Diploma Universitario [ 5 ] Lavoro in gravidanza: 1 Trim [ ] 2 Trim [ ] 3 Trim [ ] Termine Grav. [ ] Ha usufruito del congedo di gravidanza: NO SI

4 ANAMNESI MATERNA REMOTA Gruppo sanguigno: A B AB O Rh+ Rh- Abitudini prima della gravidanza: Astemia [ 1 ] Bevitrice: a pasto [ 2 ] fuori pasto [ 3 ] a pasto e fuori pasto [ 4 ] Tipo di bevanda: vino birra aperitivi superalcoolici Consumo giornaliero: inferiore a 1/2 lt. 1 llt. superiore al lt. di vino o equivalenti Fumo: NO SI Sigarette al giorno n Abitudini durante la gravidanza: Astemia [ 1 ] Bevitrice: a pasto [ 2 ] fuori pasto [ 3 ] a pasto e fuori pasto [ 4 ] Tipo di bevanda: vino birra aperitivi superalcoolici Consumo giornaliero: inferiore a 1/2 lt. 1 llt. superiore al lt. di vino o equivalenti Fumo: NO SI Sigarette al giorno n Assume abitualmente farmaci: NO SI : (quali) Assume abitualmente droghe: NO SI : (quali) Esposizione a radiazioni, compresi i radioisotopi*: *(specificare la sede di irradiazione ) Diagnostica [ 1 ] Terapeutica [ 2 ] Professionale [ 4 ] Accertamenti sierologici prima della gravidanza: NO SI Data 75 Vaccinazioni prima della gravidanza: NO SI Data Ha sofferto di patologia infettiva con particolare riguardo alle virosi negli ultimi 12 mesi: NO SI : quale? Altra Patologia * *(specificare)

5 ANAMNESI RIPRODUTTIVA MATERNA Menarca: età Cicli mestruali: regolari [ 1 ] irregolari [ 2 ] Ovulazione indotta ( farmaco): Nel ciclo del concepimento [ 1 ] nel ciclo prima del concepimento [ 2 ] più cicli prima del concepimento [ 3 ] Esecuzione di Isterosalpingografia: NO [ 0 ] SI [ 1 ] Nel ciclo del concepimento [ 1 ] nel ciclo prima del concepimento [ 2 ] In uno dei 6 cicli prima del concepimento [ 3 ] Gravidanza assistita: NO [ 0 ] SI [ 1 ] GIFT [ ] FIVET [ ] ICSI [ ] Altro [ ] Mese del primo controllo della gravidanza: Precedenti gravidanze Data evento Extrauterine : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A termine : nato morto [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] nato sano [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] nato malformato * [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Pretermine: nato morto [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] nato sano [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] nato malformato * [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Gemellare: a termine [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] pretermine [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] nati morti [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] nati sani [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] nati malformati * [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Aborti spontanei* [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Aborti volontari* [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] * (specificare malformazione) Ordine di genitura del probando l

6 FARMACI IN GRAVIDANZA Specificare: nome commerciale, dosaggio, posologia, periodo di assunzione, per quale patologia. Includere: farmaci prescritti, medicine OTC, vitamine, sali minerali, farmaci omeopatici, erbe medicinali. Nome commerciale Dosaggio Posologia 1 Trim 2 Trim 3 Trim Patologia: Trimestre Patologia: Trimestre Patologia: Trimestre Patologia: Trimestre Acido Folico - assunzione: pre e per tutto il periodo di gravidanza [ 1 ] durante gravidanza, ma meno di tre trimestri [ 2 ] mai assunto [ 3 ] non noto [ 9 ] Trimestre 6

7 GRAVIDANZA DEL PROBANDO Altezza cm. Peso (in Kg. prima della gravidanza) Data ultima mestruazione: Attendibilità: certa [ 1 ] incerta [ 2 ] non so [ 9 ] Iperemesi gravidica: NO SI lieve [ 1 ] modica [ 2 ] grave [ 3 ] Emorragie: NO SI * (*a quale mese) Terapia antiabortiva: NO SI Emoglobina: < > 12 3 Edemi [ 1 ] Proteinuria [ 2 ] Ipertensione [4 ] Eclampsia [ 7 ] Malattie infettive in gravidanza: Epatite A B [ ] rosolia [ ] varicella [ ] parotite [ ]citomegalia [ ] esantemi* [ ] toxoplasmosi [ ] lue [ ] TBC [ ] altre*[ ] infezioni : vie urinarie [ ] vie respiratorie [ ] vulvo vaginali [ ] Altre Malattie in gravidanza: Esantemi nei familiari conviventi: NO SI * 1 Vaccinazioni in gravidanza: NO SI * 2 Gammaglobuline: NO SI * 4 *(specificare) Accertamenti prenatali: Metodica Amnio Villo Bioch Funic Eco Altra risultato patologico [ 1 ] risultato normale [ 4 ] risultato non noto [ 9 ] (D.P.)29 (Amnio) 30 (Villi) 31 (Altra) 32 Fallita [ 8 ] Aumento del peso in Kg: Esposizione a radiazioni: NO [ 0 ] SI [ 1 ] torace [ 1 ] trimestre pelvi [ 2 ] trimestre arti [ 4 ] trimestre altro [ 8 ] trimestre Specificare numero ecografie eseguite in gravidanza: (Ecografia)

8 ANAMNESI FAMILIARE 1 Anemie gravi 2 Anemie di Cooley Padre stesso Madre stessa Ramo paterno Ramo materno (Cittadinanza) Microcitemia Malattie dell'apparato respiratorio Asma 6 TBC Malattie neurologiche 75 (Gemellarità) 8 Malattie mentali 76 (Malattie ereditarie) 9 Epilessia 77 (Anomalia materna) 10 Convulsioni 78 (Anomalia paterna) 11 Malattie epatiche 12 Malattie renali 13 Malattie oculari 14 Malattie dell'app. scheletrico 15 Malattie dell'app. gastroenterico 16 Cardiopatie: congenite 17 Cardiopatie: acquisite 18 Sordità 19 Obesità 20 Diabete 21 Ipertiroidismo 22 Ipotiroidismo 23 Altre 24 Malattie cutanee 25 Tumori 26 MALFORMAZIONI 27 Malattie ereditarie Gemellarita in famiglia: NO [ ] SI [ ] 8

9 ALBERO GENEALOGICO SIMBOLI maschio femmina sesso indeterminato gemello monocoriale gemello bicoriale matrimonio matrimonio tra consanguinei affetto probando nato morto aborto O 9

10 PARTO Luogo del parto: ospedale [ 1 ] casa di cura [ 2 ] domicilio [ 3 ] altro [ 4 ] Gestazione: durata in settimane sconosciuta Parto: spontaneo [ 1 ] indotto [ 2 ] vaginale [ 3 ] cesareo 4 Presentazione: cefalica [ 1 ] podalica [ 2] altro [ 3 ] Liquido amniotico (quantità): normale [ 1 ] polidramnios [ 2 ] oligodramnios [ 3 ] non valutato [ 4 ] Altro [ ]? Placenta: normale [ 1 ] con infarti [ 2 ] altro [ 4 ] (non valutata?) [ ] NEONATO Gruppo sanguigno: A B AB O Rh+ Rh- ** peso: gr. ** lunghezza: cm. ** circonferenza cranica: cm. ** circonferenza toracica: cm. ** (misure prese in 2 giornata) Data di Morte: Giorno Mese Anno Autopsia: NO [ 0 ] SI [ 1 ] Non so [ 9 ] Esito della diagnosi autoptica: Studio cromosomico: ** Normale Anormale (o patologico)? Probando Padre Madre Fratelli ** indicare tecnica eseguita: Test genetici eseguiti a conferma della patologia: 10

11 ESAME OBIETTIVO Da compilarsi consultando la guida all'esame obiettivo e agli standard diagnostici 1. Cute e annessi 2. Capo 3. Volto 4. Occhi e regione oculare 5. Orecchio 6. Naso 7. Bocca e labbra 8. Collo e torace 9. Apparato respiratorio 10. Cuore e sistema circolatorio 11. Addome ed apparato digerente 12. Apparato scheletrico 13. Apparato muscolare 14. Sistema nervoso 15. Apparato urinario 16. Genitali femminili 17. Genitali maschili