Tecnica chirurgica. Click X perforate. Viti peduncolari cementabili per osso porotico.

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1 Tecnica chirurgica Click X perforate. Viti peduncolari cementabili per osso porotico.

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3 Sommario Introduzione Click X perforate 2 Click X perforate combinate con Vertecem 4 Indicazioni e controindicazioni 6 Tecnica chirurgica Piano preoperatorio 7 Tecnica chirurgica 9 Note e avvertenze 21 Informazioni sul prodotto Impianti e strumenti 23 Controllo con amplificatore di brillanza Avvertenza Questo manuale d uso da solo non è sufficiente per l utilizzo immediato dello strumentario. Si consiglia di consultare un chirurgo che abbia già esperienza nell uso di questi strumenti. Inoltre è obbligatorio partecipare ad un training dedicato sullo strumentario, sui rischi associati e sulla tecnica di Vertecem. Condizionamento, cura e manutenzione degli strumenti Synthes Per le direttive generali, il controllo del funzionamento e lo smontaggio degli strumenti composti da più parti, fare riferimento a: Synthes 1

4 Click X perforate. Viti peduncolari cementabili per osso porotico. Maggiore ancoraggio e stabilità al taglio nell osso porotico Ancoraggio della vite e supporto del corpo vertebrale grazie alla nube di cemento Sei aperture radiali della vite per consentire la distribuzione del cemento a 360 Iniezione controllata del cemento, eseguita simultaneamente o alternata a livelli diversi Aumento dopo il posizionamento finale delle viti 2 Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

5 Siringa La siringa consente un riscontro tattile durante l iniezione Adattatore L adattatore con Luer lock si adatta a qualsiasi siringa disponibile in commercio Connessione pressfit per iniezione del cemento a prova di perdite Viti peduncolari perforate con nucleo duale Nucleo cilindrico grande con fianchi filettati bassi e larghi per una maggiore forza nel rivestimento dell osso corticale denso del peduncolo Nucleo piccolo cilindrico con fianchi alti e sottili per osso spongioso nel corpo vertebrale Sei aperture radiali per consentire la distribuzione del cemento a 360 e un ancoraggio ottimale della vite Cannulazione del cemento ampie per una bassa resistenza dell iniezione del cemento Cannulazione con filo di Kirschner per inserimento guidato della vite su un filo di Kirschner da 1.6 Riduzione al minimo dell uscita del cemento dalla punta della vite Synthes 3

6 Click X perforate combinate con Vertecem L aumento delle viti peduncolari con cemento osseo è un metodo efficace per migliorare l ancoraggio delle viti nell osso porotico. Tuttavia, l applicazione del cemento è un processo irreversibile e varie pubblicazioni scientifiche suggeriscono che ne vada considerata specificamente la sicurezza. La viscosità del cemento, la direzione del flusso e la visibilità sono state identificate come parametri significativi per aumentare la sicurezza e abbassare il rischio di perdite di cemento. Vertecem fa fronte nello specifico a queste problematiche. Le viti peduncolari Click X perforate sono state appositamente ideate per l uso con cementi ossei approvati Synthes come Vertecem. Vertecem: maggior sicurezza grazie al controllo della viscosità Le perdite di cemento rappresentano la prima causa di complicanze nelle procedure di aumento. Studi scientifici completi 1, 2 dimostrano che la viscosità del cemento è il parametro più importante che influenza le perdite. Viscosimetro Viscosafe Consente il controllo della viscosità Indica la viscosità ottimale del cemento per l iniezione Si usa fuori dal campo sterile Rosso viscosità bassa: fase di attesa Verde viscosità ottimale: fase di iniezione Arancio viscosità alta: fase finale 1 Bohner et al, Biomaterials Baroud et al, Spine Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

7 Maggior sicurezza grazie al cemento specifico Maggior visibilità grazie al composito di opacizzanti Maggior integrazione ossea grazie al componente idrossiapatite Miscelato in un sistema di miscelazione preriempito Per ulteriori informazioni consultare la tecnica chirurgica del Sistema di vertebroblastica Vertecem ( ) e le istruzioni per l uso del viscosimetro VISCOSAFE ( ). Unità /106 cellule Attività di ALP delle cellule SaOS-2 su Vertecem vs. dischi in cemento PMMA standard 0,020 0,018 0,016 0,014 0,012 0,010 0,008 0,006 0,004 0,002 0 Vertecem PMMA standard Attività di fosfatasi alcalina (ALP) delle cellule SaOS-2. Su Vertecem è stato possibile rilevare quasi il doppio di cellule vitali dopo 18 giorni di coltivazione. Nota: per ragioni di sicurezza e per saperne di più sulle proprietà specifiche di Vertecem, la tecnica di iniezione corretta viene insegnata nel corso di speciali training tenuti da Synthes. È obbligatorio partecipare ad un training di questo tipo prima di effettuare il primo intervento con Vertecem. Synthes 5

8 Indicazioni e controindicazioni Il sistema con Click X perforate è un sistema di vite/asta transpeduncolare per la stabilizzazione posteriore della colonna toracolombare e lombare. Le viti Click X perforate sono cannulate. Tuttavia si possono inserire come le viti solide Click X standard (vedere la tecnica chirurgica del sistema Click X ) o come le viti Click X cannulate tramite guida con filo di Kirschner (vedere la tecnica chirurgica delle viti Click X cannulate ). Le perforazioni laterali consentono l aumento diretto con cemento della vite nell osso porotico. Indicazioni generali Gli impianti si possono usare per le indicazioni seguenti nella zona della colonna inferiore toracica e lombare Instabilità degenerative Instabilità a seguito di decompressione Fratture di tipo A1 e tipi correlati del gruppo B e C Fratture di tipo A2 e A3 nonché fratture simili del gruppo C, se combinate con un intervento anteriore Tumori senza difetto anteriore Osteoporosi in caso di utilizzo congiunto con il cemento osseo indicato per il completamento della fissazione spinale interna Controindicazioni Deformità Nelle fratture e tumori con grave distruzione anteriore del corpo vertebrale si rendono necessari un supporto aggiuntivo anteriore o una ricostruzione della colonna. Osteoporosi quando si usa senza aumento con cemento Osteoporosi grave Controindicazioni relative a Vertecem Infezione Scarsa visibilità in fluoroscopia (ad es. lesioni toraciche alte, pazienti obesi) Pazienti con disturbi di coagulazione Pazienti con insufficienza cardiaca e/o polmonare grave Pazienti con sensibilità nota a qualsiasi dei componenti del cemento Vertecem 6 Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

9 Piano preoperatorio Il piano preoperatorio comprende la valutazione del paziente in merito alle specifiche del cemento osseo utilizzato per l aumento delle viti Click X perforate (vedere la tecnica chirurgica del Sistema di vertebroblastica Vertecem ). Per determinare le dimensioni corrette dell impianto in relazione all anatomia occorre usare apparecchiature per imaging adeguate. La decisione di aumentare o no le viti Click X perforate si può prendere in sede intraoperatoria sulla base del riscontro tattile al momento della preparazione del peduncolo e dell inserimento della vite. Se si aumentano le viti si raccomanda di effettuare un aumento bilaterale. Nota: non rinforzare con cemento osseo più di sei vertebre in una stessa sessione. Il cemento iniettato spinge il midollo osseo nel circolo sanguigno e può provocare embolia adiposa. La quantità di cemento che viene iniettata in una sessione deve pertanto limitarsi a circa 25 ml o anche meno se un paziente presenta una capacità cardiaca e polmonare gravemente compromessa. Synthes 7

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11 Tecnica chirurgica Questa tecnica chirurgica contiene istruzioni complementari sulla manipolazione delle viti Click X perforate. Per la procedura chirurgica standard per Click X consultare la tecnica chirurgica del sistema Click X ( ). Note sull uso dei fili di Kirschner Se le viti Click X perforate si inseriscono tramite fili di Kirschner consultare anche la tecnica chirurgica sull uso delle viti Click X cannulate ( ), punti 1 e 2. Controllando con l amplificatore di brillanza assicurarsi che ogni filo di Kirschner sia nella posizione giusta per l inserimento della vite. Specialmente la punta del filo di Kirschner deve essere monitorata radiologicamente per controllare che non penetri nella parete anteriore del corpo vertebrale rischiando di danneggiare i vasi che si trovano frontalmente. I fili di Kirschner sono monouso. 1 Preparare i peduncoli e inserire le viti Strumenti Strumentario di base Click X in Vario Case Inserto per cacciavite Stardrive, T25, cannulato, con innesto esagonale, da 6.0 mm Strumenti facoltativi Strumenti cannulati per preparazione peduncolare in Vario Case Aprire e preparare i peduncoli e inserire le viti come descritto nei punti 1 e 2 della tecnica chirurgica del sistema Click X ( ). Usare l inserto per cacciavite cannulato. Non attaccare ancora le teste 3D. Synthes 9

12 Tecnica chirurgica Controllare che non ci siano perforazioni nel rivestimento corticale. 80% Nota: in presenza di perforazioni prestare particolare attenzione quando si applica il cemento osseo. Perdite di cemento e i rischi correlati possono compromettere le condizioni fisiche del paziente. Lunghezza giusta. Aperture radiali sono posizionate bene nel corpo vertebrale. Selezionare delle viti della lunghezza giusta. Scegliere delle viti del massimo diametro e lunghezza possibili per ottenere la massima stabilità. Una vite peduncolare deve penetrare nel 80% ca. del corpo vertebrale. Note sulla lunghezza delle viti Se le viti sono troppo corte, il cemento osseo rischia di essere iniettato troppo vicino al peduncolo. Se le viti sono troppo lunghe o posizionate in modo bicorticale, la parete corticale anteriore potrebbe essere penetrata con conseguente perdita di cemento. Vite troppo corta. Aperture radiali si trovano troppo vicino al peduncolo. Importante: Le perforazioni della vite devono trovarsi nel corpo vertebrale, vicino alla parete corticale anteriore. Per questo motivo le viti da 35 mm si devono posizionare solo nel sacro. 10 Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

13 2 Determinare la posizione corretta della vite Usare un filo di Kirschner da 2.0 mm per pulire la cannula per un adeguata iniezione del cemento. Visualizzare la posizione del filo di Kirschner con l amplificatore di brillanza. 3 Preparare il cemento Vertecem Strumento Sistema di miscelazione Vertecem Tenere diritto il sistema di miscelazione. Picchiettare delicatamente con la punta del dito sulla parte superiore del dispositivo di miscelazione per assicurarsi che della polvere di cemento non rimanga attaccata alla parte superiore della cartuccia e al coperchio del dispositivo di miscelazione. Tirare completamente indietro l impugnatura del dispositivo di miscelazione. Synthes 11

14 Tecnica chirurgica Aprire l ampolla di vetro rompendo il collo del flacone con il tappo di plastica. Rimuovere il coperchio del dispositivo di miscelazione. Versare tutto il monomero dell ampolla di vetro nel cemento in polvere. Chiudere bene il sistema di miscelazione. Mescolare Vertecem muovendo avanti e indietro lo stantuffo blu da un punto di battuta all altro per circa volte. Eseguire la prima procedura di miscelazione lentamente e con molti movimenti di oscillazione-rotazione. 12 Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

15 4 Riempire le siringhe Strumenti Set d iniezione Viscosafe S Adattatore per Stardrive, T25, con Luer-Lock, 2 pezzi, sterile Strumenti facoltativi S Kit per cementazione di vite, sterile Collegare fino ad un massimo di cinque siringhe (da 1 ml o 3 ml) alle porte del collettore. Una delle cinque siringhe deve essere quella con lo stantuffo contrassegnato con la scritta «TEST». Dopo aver completato la miscelazione tirare completamente indietro lo stantuffo del dispositivo di miscelazione. Aprire il piccolo tappo bianco del dispositivo di miscelazione e collegare il dispositivo di miscelazione al collettore. Synthes 13

16 Tecnica chirurgica Ruotare delicatamente l impugnatura del dispositivo di miscelazione in senso orario. Il pistone avanza nella cartuccia trasparente e un flusso costante di cemento penetra nel collettore. (1) 1 Nota: assicurarsi che lo stantuffo sia completamente tirato indietro prima di iniziare a ruotare l impugnatura. Una volta fatta uscire l aria dal collettore (il cemento raggiunge l estremità più lontana del collettore) ruotare la valvola nella posizione chiusa (si vede la scritta «OFF» lungo il tubo del collettore (2)). In questo modo si eviterà che il cemento fuoriesca dal collettore. Le siringhe saranno quindi riempite di cemento. Dopo il riempimento di ogni singola siringa ruotare la rispettiva valvola del collettore in posizione chiusa (la scritta «OFF» è rivolta nella stessa direzione delle siringhe). Dopo aver riempito di cemento tutte le siringhe occorre rimuoverle, aggiungere delle nuove siringhe e riempirle fino a far uscire tutto il cemento dal dispositivo di miscelazione Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

17 Scollegare le siringhe dal collettore e attaccare gli adattatori a tutte le siringhe tranne quella rossa. Non iniettare ancora del cemento nella vite peduncolare o nell osso. Per facilitare l iniezione, fissare alle siringhe le alette attaccabili. Le alette azzurre corrispondono alle siringhe azzurre da 1 ml mentre le alette bianche corrispondono alle siringhe bianche da 3 ml. Nota: dopo averle riempite conservare le siringhe su un tavolino separato. Non esporle ad alcuna fonte di calore derivante dall illuminazione né di calore derivante dal personale della sala operatoria (ad es. le mani) o al tessuto molle del paziente. Mentre si prova la viscosità del cemento il cemento contenuto nelle siringhe deve essere esposto alla stessa temperatura ambiente del cemento contenuto nella vaschetta di misurazione del viscosimetro Viscosafe (vedere punto 5). Synthes 15

18 Tecnica chirurgica 5 Provare la viscosità del cemento Strumento Viscosimetro Viscosafe Si consiglia vivamente l uso del viscosimetro Viscosafe. 1. Premere il pulsante «ON» 2. Attendere circa 30 secondi per la fase di inizializzazione 3. Uno squillo e la scritta «START/STOP» lampeggiante indicano che l apparecchio è pronto per la misurazione Collegare la vaschetta di misurazione (recipiente del cemento) sul viscosimetro Viscosafe. Distribuire uniformemente il cemento della siringa rossa da 3 ml (con la scritta «TEST») nella vaschetta di misurazione. Chiudere la vaschetta con il coperchio. 16 Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

19 Premere e il pulsante verde lampeggiante «START/STOP» per attivare la misurazione della viscosità. (Durante la misurazione il pulsante «START/STOP» sta ancora lampeggiando con la luce verde.) Si attiva la catena di luci e la prima luce rossa è accesa. Le luci rosse nella catena indicano che la viscosità del cemento è troppo bassa per l iniezione. Non appena si accenderà la prima luce verde si udrà un segnale acustico a indicare che la viscosità del cemento è sufficiente per l iniezione. Per una seconda misurazione premere il pulsante «OFF», rimuovere la vaschetta usata e ripetere la procedura. beep, beep Alternativa: in alternativa la fase di iniezione giusta si può stimare seguendo la tabella «Istruzioni per l uso» del «Sistema di miscelazione Vertecem». Nota: per dettagli sul funzionamento e la manutenzione del viscosimetro Viscosafe leggere le Istruzioni per l uso ( ). Synthes 17

20 Tecnica chirurgica 6 Sequenza di iniezione beep, beep Posizionare il braccio snodato in posizione laterale per monitorare l estrusione del cemento nel corpo vertebrale. Si raccomanda un controllo aggiuntivo con amplificatore di brillanza nella proiezione AP. 1. Appena si sente lo squillo e si accende la prima luce verde attaccare la siringa da 3 ml con gli adattatori montati alle viti peduncolari da aumentare. Nota: non aumentare più di quattro viti alla volta. Nota: garantire un collegamento ben fermo fra l adattatore e l intaglio della vite. 18 Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

21 2. Iniettare circa 0.5 ml di cemento per vite finché il cemento non estrude dalle perforazioni. Nota: assicurarsi che non ci siano perdite di cemento dalla zona prevista. Interrompere immediatamente l iniezione in caso di perdite. 3. Nello stesso ordine di viti aggiungere altri ml di cemento ad ogni vite. L estrusione del cemento deve essere monitorata di continuo con l amplificatore di brillanza. Deve formarsi una nube che cresce. Se si forma un modello a tela di ragno aspettare circa secondi o provare con un altra vite e ritornarci sopra dopo. 4. Se si necessite iniettare dell'altro cemento o in caso di resistenza elevata, passare alle siringhe da 1 ml. Iniziare di nuovo con la prima vite. L aumento è terminato quando ogni vite è stata aumentata con un volume totale di circa 2 3 ml. Nota: una volta attaccata non rimuovere alcuna siringa prima che si accenda la seconda luce verde. In questo modo si evita di sporcare l intaglio della vite e il tessuto molle con gocce di cemento. Quanto più a lungo la siringa rimane collegata alla vite tanto minore è il rischio di sporcare. Avvertenza: se rimane del cemento nell intaglio della vite occorre toglierlo finché è tenero (o non indurito) ad es. con l inserto per cacciavite. In questo modo sarà possibile effettuare futuri interventi di revisione. Avvertenza: il flusso di cemento segue il percorso dettato dalla minor resistenza. Durante l intera procedura di iniezione è obbligatorio disporre di un controllo con amplificatore di brillanza in tempo reale nella proiezione laterale. Se lo schema di riempimento è diverso dal previsto o se non si vede chiaramente il cemento occorre interrompere l iniezione. Aspettare fino a quando il cemento non si è indurito completamente prima di continuare con la procedura chirurgica (circa 15 minuti dopo iniezione). Synthes 19

22 Tecnica chirurgica 7 Attaccare le teste 3D Click X e assemblare la struttura Prima di attaccare le teste 3D assicurarsi che le teste delle viti peduncolari siano pulite e non sporche di cemento osseo. Rimuovere tutto il cemento dai tessuti molli. Attaccare le teste 3D in base al punto 2.1 della tecnica chirurgica del sistema Click X ( ). Continuare con il punto 3 e i punti seguenti della stessa tecnica chirurgica. 20 Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

23 Note e avvertenze Perdite di cemento Il rischio intrinseco di questa tecnica sono le perdite di cemento. Rispettando la tecnica esposta sopra i rischi si possono minimizzare riducendo la percentuale di complicanze. Il secondo aspetto da sottolineare à l embolia adiposa il cemento iniettato spinge il midollo osseo nel circolo sanguigno. Pertanto la quantità di cemento che viene iniettata in una sessione deve limitarsi a circa 25 ml o anche meno se un paziente presenta una capacità cardiaca e polmonare gravemente compromessa. Inoltre possono verificarsi reazioni sistemiche durante l iniezione del cemento come conseguenza del rilascio del monomero del cemento. Se si verifica una perdita consistente interrompere la procedura. Rimettere a letto il paziente ed eseguire una valutazione clinica al fine di chiarire la situazione neurologica. Se lo stato neurologico non è compromesso non c è motivo di adottare ulteriori misure chirurgiche. In caso di compromissione grave, dovrà essere eseguita una TC di emergenza per valutare il quantitativo e la posizione dello stravaso. Se applicabile si possono effettuare una decompressione chirurgica aperta e una rimozione del cemento come procedura di emergenza. Stravaso Per ridurre al minimo il rischio di stravaso si raccomanda vivamente di seguire la tecnica chirurgica descritta ovvero: Usare un filo di Kirschner per il posizionamento delle viti peduncolari Usare un braccio snodato di qualità in posizione laterale Usare del cemento Vertecem altamente viscoso ed altamente radiopaco Si raccomanda un controllo aggiuntivo con amplificatore di brillanza nella proiezione AP. Perdita al di fuori della vertebra Come procedere se si verifica una perdita? Se si nota una perdita fuori dalla vertebra interrompere l iniezione immediatamente. Aspettare 45 secondi. Poi procedere lentamente con l iniezione. A causa dell indurimento più rapido del corpo vertebrale il cemento occlude i piccoli vasi e si può effettuare il riempimento. É possibile riconoscere quantità di cemento di soli 0.2 ml. Se non è possibile provvedere al riempimento come descritto interrompere la procedura. Synthes 21

24 Note e avvertenze Perdita nel canale spinale Cosa fare se si verifica una perdita nel canale spinale? Interrompere l iniezione. Se la perdita è stata molto piccola si può procedere come descritto al punto 6. Frattura Il rischio di frattura ai livelli adiacenti sembra aumentato dopo il rinforzo con cemento. I pazienti e i loro medici devono pertanto essere consapevoli del fatto che, se si sente un nuovo dolore, potrebbe essersi verificata una nuova frattura. Occorre effettuare un controllo radiologico e, se necessario, occorre considerare un nuovo rinforzo, in tal caso includendo anche le vertebre adiacenti. Tutti i pazienti con fratture osteoporotiche devono essere valutati e trattati da un osteologo o dal medico di famiglia e, se applicabile, essere sottoposti a trattamento con vitamina D e bisfosfonati. Gravidanza Non ci sono evidenze di sicurezza per l uso di Vertecem nei bambini, durante la gravidanza o l allattamento. Non ci sono informazioni adeguate per determinare se questo materiale può influire sulla fertilità negli esseri umani o avere un potenziale teratogeno o altri effetti avversi sul feto. Qual è la misura di vite raccomandata? Il piano preoperatorio è importante per scegliere la lunghezza e il diametro della vite adatti. Nella colonna lombare media si raccomandano viti da 6.2 mm in quanto la letteratura scientifica riporta una percentuale maggiore di perforazione del peduncolo con le viti da 7.0 mm. Posizionamento della vite peduncolata Qual è la posizione ottimale della vite peduncolata nel corpo vertebrale? Una vite peduncolare deve penetrare nel 80% ca. del corpo vertebrale (vedere punto 1). 22 Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

25 Impianti e strumenti Viti peduncolari Click X perforate S 227S Vite peduncolare Click X da 5.2 mm perforata, con nucleo duale, TAN, lunghezza 35-55, sterile S 237S Vite peduncolare Click X da 6.2 mm, perforata, con nucleo duale, TAN, lunghezza 35 55, sterile S 247S Vite peduncolare Click X da 7.0 mm, perforata, con nucleo duale, TAN, lunghezza 35 55, sterile Tutte le lunghezze delle viti sono disponibili con incrementi di 5 mm. Importante: Le perforazioni della vite devono trovarsi nel corpo vertebrale, vicino alla parete corticale anteriore. Per questo motivo le viti da 35 mm si devono posizionare solo nel sacro Inserto per cacciavite Stardrive, T25, cannulato, con innesto esagonale, da 6.0 mm Filo di Kirschner da 2.0 mm con punta a trequarti, lunghezza 150 mm, acciaio Synthes 23

26 Impianti e strumenti Materiale per l aumento S Adattatore per Stardrive, T25, con Luer-Lock, 2 pezzi, sterile S Kit per cementazione di vite, sterile Sistema di miscelazione Vertecem Contenente: 1 miscelatore Vertecem 1 ampolla di vetro di monomero Set d iniezione Viscosafe Contenente: 4 siringhe blu chiaro da 1 ml 4 alette attaccabili blu chiaro 4 siringhe bianche da 3 ml 4 alette attaccabili bianche 1 siringa rossa di prova da 3 ml 1 collettore a 5 porte 1 vaschetta di misurazione e coperchio 24 Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

27 Viscosimetro Viscosafe Stampante per viscosimetro Viscosafe (optional) Vario Case Click X Strumentario di base Click X in Vario Case (assicurarsi che sia incluso il dente di arresto o ) Impianti Click X in Vario Case Set di preparazione del peduncolo cannulato Strumenti cannulati per preparazione peduncolare in Vario Case Synthes 25

28 Impianti e strumenti Impianti e strumenti Impianti Click X* * Cappello di chiusura Click X Stardrive, T25, lega in titanio (TAN) * Testa 3D Click X per vite peduncolare, con apertura posteriore, lega in titanio (TAN) * Asta da 6.0 mm, curva, TiCP, 180* lunghezza mm * 143* * 154* Asta da 6.0 mm, retta, morbida, TiCP, lunghezza mm * Disponibile in confezione non sterile e sterile. Aggiungere il suffisso «S» al numero di articolo per ordinare il prodotto sterile. 26 Synthes Click X perforate Tecnica chirurgica

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32 Ö öABKä Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Tutte le tecniche chirurgiche sono disponibili come file PDF alla pagina SE_ AB /2009 Synthes, Inc. o sue affiliate Diritti riservati Synthes e Vario Case sono marchi commerciali di Synthes, Inc. o delle sue affiliate