Gestione del rischio sanitario ed evoluzione della responsabilità professionale medica e delle coperture assicurative

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2 LA RESPONSABILITA PROFESSIONALE ED IL CONTENZIOSO aspetti deontologici e legali Gestione del rischio sanitario ed evoluzione della responsabilità professionale medica e delle coperture assicurative Attilio Steffano Milano 31 ottobre 2009

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8 Ma i numeri presentati sono veri?

9 La sanità è un affare rischioso J. Wilson La medicina è l unica grande area artigianale sopravvissuta nel mondo moderno P. F. Druker

10 Rapporto medico-paziente nella storia Roma All inizio i medici erano degli schiavi e la professione medica era vista come ignobile ed indegna per un uomo libero e questo fino ai tempi di Cesare che concesse ai medici la cittadinanza, istituendo un corso regolare di studio. Vi erano pene severe, in caso di insuccesso professionale, quali il lavoro forzato nelle miniere, le frustate, la fratturazione degli arti inferiori, la crocifissione.

11 Le critiche ai medici hanno radici lontane Plinio il Vecchio d.c. Non c è nessuna legge che castighi l ignoranza dei medici, nessun esempio di pena capitale. Imparano a nostro rischio e pericolo e fanno esperienza a furia di ammazzare: solo il medico può uccidere nella più assoluta impunità

12 Finché il medico (come l'avvocato, il notaio, ecc.) è stato considerato come interprete di arti che nulla o quasi avevano a spartire con forme di responsabilità professionale, anche l'esigenza di assicurare la professione intellettuale era marginale Dottrina maggioritaria e giurisprudenza fino alla fine degli anni 90 hanno sostenuto che l obbligazione inerente l esercizio di un attività professionale è un obbligazione di mezzi e non di risultato. Erano ammesse eccezioni (ad esempio: chirurgo plastico, chirurgo estetico e odontoiatra)

13 Cass. civ. Sez. Unite, 28 luglio 2005, n La distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato non ha però alcuna incidenza sul regime di responsabilità, ove è richiesto al professionista di attenersi a parametri molto rigidi di professionalità, in quanto lo standard di diligenza del professionista è cresciuto sensibilmente, comprimendo di conseguenza l'area della colpa grave nei confronti di problemi tecnici di speciale difficoltà di cui all'art c.c..

14 Cass. civ. Sez. Unite Sent., 11 gennaio 2008, n. 577 In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante. Una diversa regola probatoria non potrebbe essere introdotta in base alla superata distinzione tra obbligazioni di risultato e obbligazioni di mezzi. Tale distinzione, infatti, non è immune da profili problematici, specialmente se applicata proprio alle ipotesi di prestazione d'opera intellettuale, in considerazione della struttura stessa del rapporto obbligatorio e tenendo conto, altresì, che un risultato è dovuto in tutte le obbligazioni.

15 POLIZZE CLAIMS MADE PERIODO DI VALIDITA DELLA COPERTURA RETROATTIVITA PERIODO DI VALIDITA DEL CONTRATTO ULTRATTIVITA PERIODO DI ACCOGLIMENTO DEI RECLAMI L effetto temporale della copertura assicurativa si traduce quindi nel giorno successivo la Retroattività fino al Termine del periodo del Contratto L effetto temporale per l accoglimento dei Reclami si traduce quindi nel giorno successivo l inizio del periodo di validità del contratto fino al termine della ultrattività

16 POLIZZE CLAIMS MADE La Compagnia risponde solo per i Sinistri denunciati e verificatisi nel periodo di efficacia della polizza.

17 POLIZZE CLAIMS MADE CLAUSOLE DI RETROATTIVITA Limitare nel tempo la copertura assicurativa dei fatti colposi Permettere il raccordo con le polizze precedenti CLAUSOLE DI ULTRATTIVITA La garanzia viene estesa alle richieste di risarcimento presentate in un determinato periodo successivo alla cessazione del Contratto, per danni verificatisi durante il periodo di decorrenza della garanzia indicato in polizza

18 Aziende sanitarie e molti Medici

19 Aziende sanitarie e molti Medici Hanno delegato per troppo tempo alle Assicurazioni ogni problema circa la gestione delle vertenze con la falsa convinzione che il solo pagamento dei premi fosse sufficiente a trasferire il carico totale delle stesse alle Compagnie

20 Risk management o Gestione del Rischio Attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita dell organizzazione stessa (JCAHO, 2001)

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28 Sinistri totali denunciati classifica per regione fonte Ministero della Salute Lombardia E.Romagna Veneto Lazio Toscana Piemonte Puglia

29 I SINISTRI RAPPRESENTANO LA PUNTA DELL ICEBERG DI UN PROCESSO CHE GENERA ANOMALIE DENUNCIA DANNI SOLO ALCUNI ERRORI SI TRADUCONO IN DANNI SOLO ALCUNI DANNI VENGONO DENUNCIATI ERRORI I I DATI SUI SINISTRI DOVREBBERO ESSERE USATI A FINI DI ANALISI E PREVENZIONE

30 I COSTI DEI SINISTRI EURO VALORE DANNO?? (RISERVA) SPESE LEGALI PERIZIE FRANCHIGIA VALORE DANNO (LIQUIDATO) E SPESE LEGALI CONTROPARTRE PROCEDIMENTO SPESE LEGALI PERIZIE FRANCHIGIA APERTURA CHIUSURA TEMPO

31 DIFFERENZE MEDICO DIPENDENTE SSN MEDICO LIBERO PROFESSIONISTA

32 Riconoscimento della colpa Conseguenze penali Lesioni personali colpose Omicidio colposo Omicidio preterintenzionale RESPONSABILITA PERSONALE L ITER COINCIDE Conseguenze civili Risarcimento del danno L. P. PUO DOVER RISPONDE IN PRIMO RISCHIO CON POLIZZA PERSONALE D. O. RESPONSABILITA STRUTTURA + RESPONSABILITA DEL SINGOLO

33 COLPA GRAVE ASSENZA COPERTURA ASSICURATIVA AZIENDALE O OPERATIVITA CON FACOLTA DI RIVALSA RIVALSA CORTE DEI CONTI

34 COLPA GRAVE SANITARIA DEFINIZIONE E LA MACROSCOPICA ED INESCUSABILE NEGLIGENZA, IMPRUDENZA ED IMPERIZIA, L ESTREMA SUPERFICIALITA E TRASCURATEZZA O PALESE SCRITERIATEZZA INGIUSTIFICATA INOSSERVANZA DI ELEMENTARI NORME GIURIDICHE O DI FONDAMENTALI CANONI COMPORTAMENTALI Corte dei conti Sicilia sentenza n. 69/2008

35 COLPA GRAVE SANITARIA EQUIPE MEDICA RIPARTIZIONE RESPONSABILITA NEI LAVORI IN EQUIPE E IL PRIMARIO CHE SCEGLIE E DETERMINA IL PROTOCOLLO TERAPEUTICO L AIUTO E L ASSISTENTE SVOLGONO FUNZIONI DI AUSILIO SOTTO LE DIRETTIVE DEL PRIMARIO RESPONSABILE DEL DANNO ERARIALE E IL SOGGETTO (PRIMARIO) CHE SCEGLIE E DETERMINA IL PROTOCOLLO TERAPEUTICO Corte dei conti Lombardia sentenza n. 451/2007

36 VALORE DELLE PROVE ACQUISITE NEL PROCESSO CIVILE LE PROVE ACQUISITE NEL PROCESSO CIVILE NEL QUALE IL MEDICO E RIMASTO ESTRANEO NON SONO VINCOLANTI PER IL GIUDICE CONTABILE MA SONO VALUTABILI PER LA FORMAZIONE DEL SUO LIBERO CONVINCIMENTO Corte dei conti Sardegna sentenza n. 1055/2007 Corte dei conti Lombardia sentenza n. 451/2007

37 SENTENZE DELLA CORTE DEI CONTI SUDDIVISE PER SPECIALITA NUM. ANNO REGIONE SPECIALIZZAZIONE IMPORTO SENTENZA IMPORTO RIVALSA NR. MEDICI FRIULI VENEZIA GIULIA ANESTESIA , , TOSCANA ANESTESIA , , VENETO ANESTESIA , , EMILIA ROMAGNA OCULISTICA , , SICILIA OCULISTICA , , PUGLIA OCULISTICA , , EMILIA ROMAGNA OCULISTICA , ,

38 SENTENZE DELLA CORTE DEI CONTI SUDDIVISE PER SPECIALITA NUM. ANNO REGIONE SPECIALIZZAZIONE IMPORTO SENTENZA IMPORTO RIVALSA NR. MEDICI SICILIA CARDIOLOGIA , , UMBRIA CARDIOLOGIA , , PUGLIA ORTOPEDIA , , SICILIA ORTOPEDIA , , LAZIO ORTOPEDIA , , TOSCANA ORTOPEDIA , , TOSCANA ORTOPEDIA , ,

39 SENTENZE DELLA CORTE DEI CONTI SUDDIVISE PER SPECIALITA NUM. ANNO REGIONE SPECIALIZZAZIONE IMPORTO SENTENZA IMPORTO RIVALSA NR. MEDICI LOMBARDIA MEDICO ASL , , CALABRIA MEDICO CARCERE , , UMBRIA MEDICO ASL 6.000, , CALABRIA MEDICO MIN. DIFESA , CAMPANIA MEDICO ASL , ,

40 Le polizze COLPA GRAVE di molte A. O. Con quale massimale? Con il massimale della polizza dell Azienda Con un massimale unico per tutti i medici coinvolti Con un massimale limitato per anno Con quale franchigia? Con quale normativa? Chi gestisce il sinistro penale? Chi sceglie e remunera il medico legale? Chi sceglie e remunera il legale? Con la franchigia della polizza dell Azienda Le condizioni stabilite dal contratto assicurativo della A. O. La compagnia della A. O. coadiuvata dal legale scelto dalla stessa Un unico legale per tutti i medici coinvolti La compagnia della A. O. o l A. O. Un unico medico legale per tutti i medici coinvolti La compagnia della A. O. o l A. O. Un unico legale per tutti i medici coinvolti

41 Perché scegliere una polizza di rivalsa indipendente da quella dell ENTE Con quale massimale? Con quale franchigia? Con quale normativa? Con che costo? Con quale massimale? Un massimale per singolo sottoscrittore Nessun massimale aggregato annuo Senza nessuna franchigia Tutte le azioni di rivalsa non solo legate alla polizza dell Ente Un costo in linea con il contratto collettivo nazionale tra i 35 e i 50 mese Un massimale individuabile su tre soluzioni Per chi è vantaggiosa? Per l ente in quanto reintegra il massimale della polizza Per il medico che ha una polizza personale

42 I VANTAGGI PER L ENTE E PER I SUOI DIPENDENTI DI UNA POLIZZA AUTONOMA RISPETTO A QUELLA AZIENDALE Non utilizza il massimale della polizza dell Ente, pertanto in caso di rivalsa recupera disponibilità di massimale per altri sinistri. Non ha un massimale aggregato annuo per tutto l Ente ma solo per il singolo dipendente (Premio individuale - Massimale individuale). Non limita la copertura alle garanzie previste dalla polizza dell ente (ES. Esclusione per chirurgia Pastica estetica in Intramuraria). Può essere mantenuta dal dipendente che passa ad altra azienda. Tutela il dipendente sia per le rivalse della polizza dell Ente sia per le rivalse della Corte dei Conti. Soddisfa le richieste delle più importanti organizzazioni sindacali. Garantisce il dipendente anche per gli interventi di natura deontologia eseguiti occasionalmente.

43 TUTELA GIUDIZIARIA PENALE CIVILE AMMINISTRATIVA LIBERA SCELTA DEL LEGALE E DEL CONSULENTE TECNICO DI PARTE

44 La polizza di Tutela Giudiziaria per un autonoma difesa legale La libera scelta del Legale e del Consulente Tecnico di Parte in modo particolare per i casi di Procedimenti Penali in cui la gestione della vertenza possa essere gestita in modo autonomo sia rispetto all A. O. e alla sua direzione sia rispetto ad altri colleghi chiamati a rispondere.

45 La copertura di difesa legale per la gestione del sinistro Perché è importante essere sicuri che il legale debba tutelare solo la posizione del proprio assistito Perché possono nascere facilmente conflitti di interessi tra sanitari che hanno seguito lo stesso paziente Perché la consulenza tecnica di parte è determinante nella gestione del sinistro

46 LA POLIZZA DEVE PREVEDERE LIBERA SCELTA DEL LEGALE LIBERA SCELTA DEL CONSULENTE DI PARTE CONTENZIOSO CONTRATTUALE CON L ENTE

47 Il problema non è assicurarsi E assicurarsi bene Pretendere un interlocutore esperto del mercato e del rischio sanitario. Valutare le estensioni di garanzia e le esclusioni Ricercare soluzioni personalizzate Avere un interlocutore che possa tutelare la propria posizione e non solo quella della propria Azienda

48 L importante è sapere vedere lontano

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50 Salvo che entrino in gioco altri diritti o doveri costituzionali non è, di norma, il legislatore a poter stabilire direttamente e specificatamente quali sono le pratiche ammesse, con quali limiti e a quali condizioni. Poiché la pratica dell arte medica si fonda sulle acquisizioni scientifiche e sperimentali, che sono in continua evoluzione, la regola di fondo in questa materia è costituita dall autonomia e responsabilità del medico che, sempre con il consenso del paziente, opera le scelte professionali sulla base delle conoscenze a disposizione (Corte Cost., , n. 282)

51 LA RESPONSABILITA PROFESSIONALE ED IL CONTENZIOSO aspetti deontologici e legali Gestione del rischio sanitario ed evoluzione della responsabilità professionale medica e delle coperture assicurative Attilio Steffano Milano 31 ottobre 2009

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