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1 Consigliamo l iscrizione ONLINE sul sito SCHEDA DI ISCRIZIONE ODONTOIATRI E STUDENTI Scrivere in stampatello, compilare un modulo per ogni partecipante ed inviarlo via o fax a: MJ Eventi Sas, Viale dei Mille Firenze, tel , fax , Tutti i dati sono indispensabili per la pratica di accreditamento ECM. Titolo Cognome Nome Indirizzo postale Cellulare Codice Fiscale di Nascita Luogo di nascita Desidero iscrivermi al congresso in oggetto in qualità di: Medico/Odontoiatra Studente* Matr. n. (allegare copia iscrizione Università A.A. in corso) QUOTE DI ISCRIZIONE SIMPOSIO 1-3 OTTOBRE 2015 (include giovedì mattina, Expert Forum, Lunch for learning) Per versamenti effettuati entro il 25 settembre 2015 Per versamenti effettuati dopo il 25 settembre IVA incl. Studente* 183 IVA incl. Socio ANDI sez. Toscana 354 IVA incl. 354 IVA incl. Specificare società SIMPOSIO 2-3 OTTOBRE 2015 (venerdì e sabato) Per versamenti effettuati entro il 25 settembre IVA incl. Socio ANDI sez. Toscana 254 IVA incl. 254 IVA incl. Specificare società Workshop (inclusa Lunch Session Geistlich) Odontoiatra 61 IVA incl. Osteology Party Serata (cena+party, una persona) Serata (cena+party, una persona+accompagnatore**) Party (dopo le 22.00, una persona) Party (dopo le 22.00, una persona+accompagnatore**) 100 IVA incl. 160 IVA incl. 30 IVA incl. 50 IVA incl. 598 IVA incl. Studente* 305 IVA incl. Socio ANDI sez. Toscana 476 IVA incl. 476 IVA incl. Specificare società Per versamenti effettuati dopo il 25 settembre IVA incl. Socio ANDI sez. Toscana 376 IVA incl. 376 IVA incl. Specificare società Totale quota di iscrizione (IVA inclusa) *Iscritti al Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria - Specializzandi iscritti ad una Scuola di Specializzazione di area odontoiatrica ** Se la fatturazione per l accompagnatore è diversa da quella del partecipante, si prega di contattare la Segreteria organizzativa

2 ISCRIZIONE ALLE SESSIONI OPZIONALI Selezionare qui di seguito a quale evento si desidera iscriversi. La scelta è vincolante. Per modificare la propria scelta contattare la segreteria organizzativa per verificare la disponibilità. Sono inclusi nella quota di iscrizione al Simposio gli accessi a: Expert Forum sulle perimplantiti e Lunch for Learning (per i partecipanti under 35). I workshop (inclusa Lunch Session Geistlich) hanno un costo di 61 IVA incl. e la partecipazione è riservata a Medici-Odontoiatri. Expert Forum (giovedì 1 ottobre, ) Coordinatore: Roccuzzo Diagnosi e trattamento delle perimplantiti Aglietta, Berglundh, Cecchinato, Maschera, Merli, Renvert, Testori Osteology Workshop (giovedì 1 ottobre, ) 1 Osteology Foundation - La gestione dei tessuti molli ed il successo estetico nel sito post-estrattivo Cardaropoli, Casentini 2 Osteology Foundation - Management dei tessuti molli parodontali e periimplantari: quando, come e perchè eseguirlo? Cavalcanti, Rotundo Workshop aziende Sponsor (giovedì 1 ottobre, ) imax - L impiego degli impianti machined negli aumenti di volume nelle procedure GBR Fontana Straumann - Concetti clinici e nuovi sviluppi nella parodontologia ricostruttiva e nella chirurgia peri-implantare Sculean max 40 pax max 40 pax max 20 pax max 50 pax Lunch for Learning (partecipanti under 35, giovedì 1 ottobre, ) Coordinatore: Fonzar 1 Diagnosi e trattamento del paziente ammalato di parodontite: soluzioni implantari Beretta, Bressan, Fontana 2 Diagnosi e trattamento del paziente ammalato di parodontite: soluzioni parodontali Crea, Minenna, Paolantoni max 30 pax* max 30 pax* *Qualora si raggiunga il limite max di partecipanti ad una sessione, gli interessati saranno contattati per l eventuale iscrizione all altra sessione. In caso di rinuncia si prega di inviarne comunicazione alla segreteria organizzativa. Lunch Session Geistlich (venerdì 2 ottobre, ) Utilizzo di biomateriali ed attività di medicina estetica: indicazioni giuridiche per uno studio dentistico che vuole essere a norma Fiorentino max 100 pax Sono interessato a partecipare a: Expert Forum sulle perimplantiti Lunch for Learning 1 Lunch for Learning 2 Lunch Session Geistlich Workshop Osteology 1 Workshop Osteology 2 Workshop imax3 Workshop Straumann La pre-registrazione alle Sessioni opzionali è OBBLIGATORIA

3 MODALITÀ DI PAGAMENTO - ISCRIZIONE SIMPOSIO ODONTOIATRI E STUDENTI Assegno bancario non trasferibile intestato a MJ Eventi Sas Inviare a MJ Eventi, V.le dei Mille Firenze. Bonifico Bancario a favore di: MJ eventi Sas presso Banca Popolare di Vicenza IBAN: IT71P (allegare copia). Si prega di inviare una copia del pagamento (specificando la causale: OSTEOLOGY Nome e Cognome) all indirizzo o al fax , altrimenti l iscrizione non sarà considerata valida. A mezzo carta di credito Visa Mastercard Numero CVV2/ CVC2/4DBC di scadenza: / Intestata a: Autorizzazione al prelievo di, dalla carta di credito a me intestata. Dati per fatturazione Ragione Sociale Indirizzo fatturazione Codice Fiscale / P. IVA. MJ Eventi Sas assicura che i Suoi dati saranno trattati ai sensi della legge 196/03, conservati nel proprio archivio informatico e cartaceo, utilizzati per la gestione della presente operazione e per eventuale invio di materiale informativo. Garantisce inoltre che, su richiesta, i Suoi dati personali potranno essere cancellati. Per il consenso ai trattamenti e alle comunicazioni descritti nell informativa: Annullamento dell iscrizione In caso di annullamento dell iscrizione, comunicato alla Segreteria Organizzativa entro il 04/09/2015, la quota versata verrà restituita con una decurtazione del 30%. Gli annullamenti effettuati dopo tale data non daranno diritto ad alcun rimborso. Gli importi verranno restituiti dopo lo svolgimento del Simposio.

4 Consigliamo l iscrizione ONLINE sul sito SCHEDA DI ISCRIZIONE IGIENISTI DENTALI Scrivere in stampatello, compilare un modulo per ogni partecipante ed inviarlo via o fax a: MJ Eventi Sas, Viale dei Mille Firenze, tel , fax Tutti i dati sono indispensabili per la pratica di accreditamento ECM. La scheda di iscrizione è disponibile anche su: Titolo Cognome Nome Indirizzo postale Cellulare Codice Fiscale di Nascita Luogo di nascita QUOTE DI ISCRIZIONE (includono le sessioni di sabato 3 ottobre) venerdì giovedì* e venerdì 80 IVA inclusa 120 IVA inclusa * comprende la partecipazione alla sessione I PAZIENTI AMMALATI DI PARODONTITE ( ) e all Expert Forum ( ) Totale quota di iscrizione (IVA inclusa) Sono interessato a partecipare a: Expert Forum sulle perimplantiti Sessioni di sabato 3 ottobre 2015 La registrazione all Expert Forum e alle sessioni del sabato è OBBLIGATORIA Annullamento dell iscrizione In caso di annullamento dell iscrizione, comunicato alla Segreteria Organizzativa entro il 04/09/2015, la quota versata verrà restituita con una decurtazione del 30%. Gli annullamenti effettuati dopo tale data non daranno diritto ad alcun rimborso. Gli importi verranno restituiti dopo lo svolgimento del Simposio.

5 MODALITÀ DI PAGAMENTO - ISCRIZIONE SIMPOSIO IGIENISTI DENTALI Assegno bancario non trasferibile intestato a MJ Eventi Sas Inviare a MJ Eventi, V.le dei Mille Firenze. Bonifico Bancario a favore di: MJ eventi Sas presso Banca Popolare di Vicenza IBAN: IT71P (allegare copia). Si prega di inviare una copia del pagamento (specificando la causale: OSTEOLOGY Nome e Cognome) all indirizzo o al fax , altrimenti l iscrizione non sarà considerata valida. A mezzo carta di credito Visa Mastercard Numero CVV2/ CVC2/4DBC di scadenza: / Intestata a: Autorizzazione al prelievo di, dalla carta di credito a me intestata. Dati per fatturazione Ragione Sociale Indirizzo fatturazione Codice Fiscale / P. IVA. MJ Eventi Sas assicura che i Suoi dati saranno trattati ai sensi della legge 196/03, conservati nel proprio archivio informatico e cartaceo, utilizzati per la gestione della presente operazione e per eventuale invio di materiale informativo. Garantisce inoltre che, su richiesta, i Suoi dati personali potranno essere cancellati. Per il consenso ai trattamenti e alle comunicazioni descritti nell informativa:

6 SCHEDA DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Scrivere in stampatello, compilare un modulo ed inviarlo via o fax a: ALBATRAVEL GROUP, P. zza dei Rossi Firenze, tel , fax Il modulo di prenotazione alberghiera ONLINE è disponibile anche su: Nome Cognome Indirizzo Dati per fatturazione Ragione Sociale Indirizzo Codice Fiscale / P. IVA. Scelta dell hotel di arrivo di partenza Si prega di contrassegnare la tipologia di hotel scelti indicando il numero di preferenza: Hotel Walking distance Prezzo camera doppia uso singola N. Camere Doppie uso singola Prezzo camera doppia HOTEL 4*superior Max 500 m ~ ~ HOTEL 4* standard Max 500 m ~ ~ HOTEL 4* Da 500 m. a 1 km ~ ~ HOTEL 3* superior Max 400 m ~ ~ HOTEL 3* Da 400 m. a 1 km ~ ~ N. Camere Doppie L agenzia provvederà a selezionare alcune soluzioni di hotels in base alle indicazioni segnalate e le sottoporrà alla sua attenzione via . Una volta effettuata e avuto conferma della scelta dell Hotel si provvederà al pagamento. I prezzi indicati sono da considerarsi per camera e per notte, con servizio camera e colazione a buffet e inclusivi di Iva. I prezzi non includono la tassa di soggiorno che sarà da saldare in loco direttamente all hotel. Totale quota di prenotazione (IVA inclusa)

7 MODALITÀ DI PAGAMENTO - PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Bonifico Bancario a favore di: ALBATRAVEL GENOVA SRL presso Intesa Sanpaolo Spa, via Timavo Genova, Ag C/C: CAB: ABI: IBAN: IT23W SWFT/BIK: BCITIT22032 specificando la causale: Hotel OSTEOLOGY Nome e Cognome A mezzo carta di credito Visa Mastercard Numero CVV2/ CVC2/4DBC di scadenza: / Intestata a: Autorizzazione al prelievo di, dalla carta di credito a me intestata a saldo E/C. Tutela dei dati personali Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n 196/2003. I dati personali forniti dall Interessato sono trattati anche con strumenti informatici per le finalità indicate nel presente modulo. Il conferimento dei dati ed il consenso al relativo trattamento sono facoltativi ma rappresentano condizioni necessarie al fine dell espletamento delle attività sopra descritte. Il titolare del trattamento è Albatravel Genova s.r.l. con sede in Genova Via Rimassa 51/1. L interessato ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano e di esercitare i diritti di integrazione, rettificazione, aggiornamento, ecc. garantiti dall art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003, rivolgendosi a Albatravel Genova Srl, Via Rimassa 51/ Genova tel , fax , L interessato, presa visione dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. N 196/2003, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali, nei termini

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