Atti della Accademia Peloritana dei Pericolanti Classe II di Scienze Medico-Biologiche Vol. XCV, Anno Accademico CCLXXX (2007) (DOI: 10.

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1 Atti della Accademia Peloritana dei Pericolanti Classe II di Scienze Medico-Biologiche Vol. XCV, Anno Accademico CCLXXX (2007) (DOI: /72937) Parole chiave: Omero, Fratture, Osteosintesi Le fratture dell estremo prossimale di omero Pisani Alessandro*, Rosa Michele Attilio**, Lo Vano Danilo, Drago Fiorella * (Divisione di Ortopedia, Istituto Ortopedico del Mezzogiorno d Italia F. Scalabrino Messina) ** (Dipartimento di Specialità Chirurgiche, Sezione di Ortopedia - Policlinico Universitario di Messina) Le fratture dell estremo prossimale di omero costituiscono statisticamente dal 4% al 7% di tutte le fratture, trattandosi nel 75% dei casi di fratture composte o modicamente scomposte, per le quali è indicato un idoneo trattamento conservativo, e nel restante 25% dei casi di fratture scomposte, per le quali si impone il trattamento chirurgico. Il 75% dei pazienti affetti da una frattura dell estremo prossimale di omero presenta un età superiore ai 50 anni, con un rapporto maschi/femmine di 1:3. Nei soggetti giovani le cause più frequenti di tale categoria di fratture sono rappresentate dai traumi ad alta energia, negli anziani dai traumi a bassa energia. Le cadute su arto superiore esteso ed abdotto e gli urti sulla regione laterale del braccio ne rappresentano i meccanismi traumatici classicamente responsabili. Numerosi sono stati nel corso degli anni i sistemi classificati proposti. Degni di nota quelli di Kocher del 1896 (basato sui livelli anatomici delle rime di frattura: collo chirurgico, regione epifisaria prossimale e collo anatomico dell omero), di Codman del 1934 (basato sull identificazione radiografica dei 4 principali frammenti di frattura identificabili: testa omerale, trochite, trochine e diafisi omerale), di Neer del 1970 (basato sullo studio dei 4 principali gruppi di frammenti introdotti dal precedente sistema classificativo, con la possibilità di rintracciare in ciascun gruppo più rime di frattura), di Müller del 1990 (basato sulla valutazione della vascolarizzazione di ciascun frammento di frattura, soprattutto della testa omerale). Ciascuno di tali sistemi classificativi presenta tuttavia dei limiti, rappresentati principalmente dalla loro insufficiente affidabilità e riproducibilità, nonché dalla scarsa considerazione qualitativa dei frammenti di frattura, dei quali viene presa in considerazione sì la vascolarizzazione, ma non lo stato trofico e l eventuale grado di porosi. La radiologia convenzionale, mediante proiezioni radiografiche appropriate quali quelle del trauma series proposto da Neer (antero-posteriore vera, ascellare e proiezione di Neer-Lamy), eventualmente integrata da un approfondimento TC e nei casi più complessi completata con una ricostruzione 3D che documenti l esatta posizione spaziale di tutti i frammenti di frattura presenti, chiarendone i reciproci rapporti e l eventuale dislocazione con possibile interposizione di tessuti molli, rendono comunque possibile, nella maggioranza dei casi, una corretta classificazione ed un oculata pianificazione pre-operatoria. Il criterio fondamentale di valutazione deve necessariamente tenere conto della vascolarizzazione dei 4 principali possibili frammenti identificabili in una frattura dell estremo prossimale di omero, stimando il rischio di necrosi avascolare della testa omerale, elevato nei casi di fratture gravemente scomposte in cui entrambe le tuberosità risultano dislocate. Tale fattore, predisponendo al successivo inevitabile collasso articolare gleno-omerale, influenza notevolmente la scelta del trattamento chirurgico da attuare. La vascolarizzazione della testa dell omero è assicurata dai vasi circonflessi omerali anteriori e posteriori. La sua principale fonte ematica è rappresentata dalle arteriole che si sfioccano dal ramo ascendente dell arteria circonflessa omerale anteriore ed in particolar modo dal ramo del solco bicipitale e dai rami del calcar. 1

2 L evidenza radiografica del rispetto della cerniera mediale e del calcar dell estremo prossimale dell omero rappresenta un importante segno prognostico di basso rischio di necrosi avascolare della testa omerale (Figura 1). Altro fattore determinante è rappresentato dal trofismo osseo dell omero fratturato. Figura 1 A nostro avviso, nei pazienti giovani è sempre e comunque auspicabile un tentativo di osteosintesi, anche nei casi di frattura a 3-4 frammenti ad elevato rischio di necrosi avascolare della testa omerale per grave scomposizione e dislocazione dei frammenti stessi, mentre negli anziani osteoporotici è possibile prendere in seria considerazione un intervento di protesizzazione in acuto anche nei casi di fratture vascolari a più frammenti, essendo comunque elevato in tale categoria di pazienti il rischio di necrosi avascolare della testa omerale ed il successivo inevitabile collasso articolare gleno-omerale (Tabella 1). Tabella 1 A seconda del tipo di frattura, il trattamento di osteosintesi più idoneo può essere realizzato mediante l impiego di differenti metodiche (riduzione e sintesi con viti, con placca e viti, pinning 2

3 percutaneo, sintesi a cielo aperto con fili di Kirschner, osteosintesi a minima mediante sutura, inchiodamento endomidollare, etc.) (Figure 2, 3 e 4), così come il trattamento di artroplastica (Figure 5,6 e 7), indicato in pazienti anziani in caso di osteoporosi dell omero fratturato, di fratture-lussazioni e di gravi scomposizioni/dislocazioni dei frammenti (Tabella 2). Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Gerber, JBJS 72-A:1486, 1990 Figura 6 Figura 7 3

4 Tabella 2 Di fondamentale importanza per il perseguimento di un buon risultato è dunque una scrupolosa pianificazione pre-operatoria, che non può prescindere da un attenta valutazione clinica del paziente, con l eventuale documentazione di ogni possibile deficit vasculo-nervoso periferico quando presente. Un appropriato studio radiologico, con tutti gli approfondimenti diagnostici che possano apportare preziose informazioni per l esatta classificazione del tipo di frattura che ci si appresta a trattare, un accurata stima della vascolarizzazione dei frammenti, della qualità dell osso e della possibile interposizione di tessuti molli devono essere sempre oggetto di attenta valutazione. A nostro avviso solo dall accurata analisi di tutti i fattori sopraesposti possono derivare le corrette indicazioni al trattamento più idoneo per fronteggiare una frattura dell estremo prossimale di omero. Bibliografia: 1. Neer C.S. II, Displaced proximal humeral fractures: I. Classification and evaluation. J. Bone Joint Surg. 52: 1077, Pavolainen P., Bjorkenheim J.M., Slatis P., Paukku P., Operative treatment of severe proximal humeral fractures. Acta Orthop. Scand. 1983;54: Bigliani L.U., McCluskey G.M., Prosthetic replacement in acute fractures of the proximal humerus. 3 rd, Semin Arthroplasty 1990 Oct; 1(2): Moeckel B., Dines D., Warren R., Altchek D., Modular hemiarthroplasty for fractures of the proximal part of the humerus. J. Bone Joint. Surg. 1992; 74-A: Compito C., Self E., Bigliani L., Arthroplasty and acute shoulder trauma. Clin. Orthop. 1994; 307: Bernstein J., Adler L.M., Blank J.E., Dalsey R.M., Williams G.R., Iannotti J.P., Evaluation of the Neer system of classification of proximal humeral fractures with computerized tomographic scans and plain radiographs. J. Bone Joint. Surg. 1996;78-A: Dimakopoulos P., Potamitis N., Lambiris E., Hemiarthroplasty in the treatment of comminuted intraarticular fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 1997 Aug; (341): Harstock L.A., Estes W.J., Murray C.A., Friedman R.J., Shoulder hemiarthroplasty for proximal humerus fractures. Orthop. Clin. North Am. 1998;29:

5 9. Boileau P., Romeo A., LeHeuc J. et al., A prospective multicenter outcome study of shoulder arthroplasty for the treatment of proximal humerus fractures. American Academy of Orthopaedic Surgeons 67 th Annual Meeting Proceedings; Orlando: Boileau P., Walch G., Krishnan S., Tuberosity osteosynthesis and hemiarthroplasty for four-part fractures of the proximal humerus. Tech. Shoulder Elbow Surg. 2000; 1(2): Mighell M., Collinge C., Frankle M., Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus. American Shoulder and Elbow Surg. 2nd Biennial Proceedings; Miami, FL. May 2000; Paper 15: Rosa M.A., Maccauro G. et al., Percutaneous elastic fixation of proximal humeral fractures: operative indications, techniques, results and complications. J.Orthopaed. Traumatol. 2002, 2: N. Spina, G. Bonfili, S. Benedetti, M. Tonnarelli, F. Giancecchi : L osteosintesi en palmiers nelle fratture prossimali di omero. G.I.O.T. 2002;28: Santini A., Fabbri A., Picinotti A., Redi R., Caneschi S., Impacted valgus fractures dell epifisi prossimale dell omero: proposta di trattamento con osteosintesi ed innesto osseo autologo. G.I.O.T. 2005;31: Bigoni M., Guerrasio S., Marinoni E.C., Valutazione delle fratture dell estremo prossimale di omero nell anziano. G.I.O.T. 2005;31: Torelli L., Scoccianti G., Bardelli M., Tavolini P., Il trattamento delle fratture del 1/3 prossimale di omero con il sistema Helix. G.I.O.T. 2006;32: Berlusconi M., Chiodini F., Di Mento L., Filippi L., Marchettini D., Scartabello I., Il trattamento delle fratture dell omero prossimale con fissatore interno LCP-PH. G.I.O.T. 2007;33: