GESTIONE DOCUMENTAZIONE SANITARIA E STANDARD JOINT COMMISSION

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2 1 Scopo e campo di applicazione Il presente protocollo ha lo scopo di illustrare le modalità operative ed i criteri stabiliti per I ottemperanza agli standard JCI di Joint Commission International applicabili alla documentazione sanitaria, fornendo per ciascuno di essi un chiarimento interpretativo ed indica in quali protocolli aziendali e/o di presidio sono contenuti i riferimenti per l ottemperanza dello standard stesso. Le operazioni di compilazione e conservazione devono essere effettuate in conformità a quanto previsto dalle norme e leggi di riferimento, un cui compendio è rappresentato dal manuale della Cartella Clinica redatto e approvato dalla Regione Lombardia. Le indicazioni contenute nel presente protocollo sono ispirate ai contenuti di tale manuale alla cui consultazione si rimanda per approfondimenti e dettagli.vedi sopra Un altro riferimento riconosciuto è il manuale degli standard di Joint Commission International per l accreditamento all eccellenza, inseriti nel progetto di valutazione di Regione Lombardia (attualmente alla 4^ edizione del marzo 2011). Il presente protocollo prende quindi in analisi le componenti della cartella rilevanti ai fini della qualità della cartella clinica secondo JCI. La versione aggiornata della manualistica è disponibile presso il sito della Direzione Regionale Sanità e presso il sito intranet aziendale. Quanto esposto nel presente protocollo prescinde dagli strumenti e dai supporti (tradizionale cartaceo, elettronico) con i quali vengono generate ed archiviate le informazioni che concorrono alla costituzione della cartella clinica. Si riportano qui gli standard JCI applicabili al processo di gestione della cartella clinica. CATEGORIA STD Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti Gestione della Comunicazione e delle Informazioni Gestione della Comunicazione e delle Informazioni Gestione della Comunicazione e delle Informazioni Gestione della Comunicazione e delle Informazioni Gestione della Comunicazione e delle Informazioni Gestione della Comunicazione e delle Informazioni CODICE STD QPS.2.1 MCI.19 MCI.19.1 MCI.19.2 MCI.19.3 MCI.6 MCI.7 DESCRIZIONE STANDARD Le linee guida della pratica clinica e i percorsi clinici e/o i protocolli clinici sono utilizzati per guidare l assistenza clinica. L ospedale compila e trattiene una cartella clinica per ogni paziente esaminato o trattato La cartella clinica contiene informazioni sufficienti ad identificare il paziente, supportare la diagnosi, giustificare il trattamento, documentare il decorso e i risultati del trattamento e promuovere la continuità dell'assistenza tra i vari fornitori di prestazioni sanitarie. La politica ospedaliera identifica i soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche e stabilisce il formato e il contenuto delle stesse. L autore, la data e l ora di tutte le annotazioni riportate nelle cartelle cliniche sono chiaramente identificabili. Le informazioni sulla cura del paziente e sulla sua risposta al trattamento sono condivise tra i professionisti medici, infermieristici e sanitari in genere durante ogni turno di lavoro e tra un turno e l altro. La cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori sanitari in modo da facilitare lo scambio di informazioni. PARAGRAFO Linee cliniche Proprietà Clinica Proprietà Clinica Proprietà Clinica Proprietà Clinica Passaggi consegne Proprietà Clinica guida Cartella Cartella Cartella Cartella di Cartella Pag. 2 di 31

3 Gestione della MCI Comunicazione e delle Informazioni Cura del Paziente COP.2.2 Cura del Paziente COP.2.1 Valutazione del AOP.1.8 Paziente Valutazione del AOP.1.11 Paziente La cartella di ogni paziente ricoverato in pronto soccorso, riporta l'ora di arrivo, le conclusioni al termine del trattamento di pronto soccorso, le condizioni del paziente alle dimissioni e le istruzioni di follow-up. I professionisti autorizzati a prescrivere annotano le prescrizioni nell apposito spazio della cartella clinica. L assistenza e le cure fornite a ciascun paziente sono pianificate e documentate in cartella clinica. L organizzazione conduce valutazioni iniziali personalizzate per categorie particolari di assistiti La valutazione iniziale comprende la determinazione del bisogno di pianificazione della dimissione. Cartella di PS Redazione Piano di cura Valutazione Valutazione Valutazione Paziente del Assistenza Anestesiologica e Chirurgica Assistenza Anestesiologica e Chirurgica AOP.2 ASC.4 ASC.5.2 Tutti i pazienti sono sottoposti a rivalutazione a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento, al fine di determinare la loro risposta al trattamento e per pianificare la continuità delle cure o la dimissione Un professionista qualificato esegue una valutazione preanestesiologica e una valutazione pre-induzione Il tipo di anestesia praticato e la tecnica anestesiologica sono scritti in cartella clinica. Valutazione Documentazione anestesiologica Documentazione anestesiologica Assistenza Anestesiologica e Chirurgica ASC.5.3 Lo stato fisiologico di ciascun paziente durante la somministrazione di anestesia è sotto monitoraggio continuo, documentato in cartella clinica. Documentazione anestesiologica Assistenza Anestesiologica e Chirurgica ASC.7 Il trattamento chirurgico di ciascun paziente è pianificato e documentato in base ai risultati della valutazione. Documentazione operatoria Assistenza Anestesiologica e Chirurgica ASC.6 Le condizioni post-anestesia di ciascun paziente sono monitorate e documentate e il paziente è dimesso dall area di risveglio da un professionista qualificato oppure sulla base di criteri prestabiliti. Documentazione anestesiologica Assistenza Anestesiologica e Chirurgica ASC.7.2 Un verbale operatorio o una breve nota sull intervento chirurgico sono presenti in cartella clinica allo scopo di facilitare la prosecuzione delle cure. Documentazione operatoria Assistenza Anestesiologica e Chirurgica ASC.7.3 Lo stato fisiologico di ciascun paziente è sotto monitoraggio continuo durante l intervento e nell immediato postoperatorio ed è documentato in cartella clinica. Documentazione anestesiologica Assistenza Anestesiologica e Chirurgica ASC.7.4 L assistenza del paziente postoperatorio è pianificata e documentata. Documentazione operatoria Educazione del Paziente e dei Familiari PFE.2 Il fabbisogno educativo di ciascun paziente è valutato e documentato in cartella clinica. Valutazione Educazione del Paziente e dei Familiari PFE.4 L educazione sanitaria di pazienti e familiari prevede, in relazione al percorso di cura del paziente: l uso sicuro dei farmaci, l utilizzo in sicurezza delle apparecchiature medicali, le possibili interazioni tra farmaci e alimenti, le indicazioni nutrizionali, la gestione del dolore e le tecniche riabilitative. Educazione paziente del Pag. 3 di 31

4 Gestione della Comunicazione e delle Informazioni Accesso e Continuità dell Assistenza Accesso e Continuità dell Assistenza Accesso e Continuità dell Assistenza Gestione della Comunicazione e delle Informazioni Gestione della Comunicazione e delle Informazioni MCI.8 Le informazioni relative alla cura del paziente sono trasferite insieme al paziente Relazione trasferimento ACC.4.4 Il processo di trasferimento è documentato nella cartella clinica del paziente Relazione di trasferimento ACC.3.2 La cartella clinica dei pazienti ricoverati contiene una copia della lettera di dimissione Lettera dimissione ACC La lettera di dimissione dei pazienti ricoverati è completa. Lettera di dimissione MCI.19.4 MCI.20.2 Nell ambito delle proprie attività di miglioramento delle performance, l organizzazione valuta regolarmente il contenuto e la completezza delle cartelle cliniche L'organizzazione dispone di un processo per utilizzare i database esterni o per fornire il proprio contributo di dati e informazioni ai database esterni. Controlli DMP di di interni Flussi informativi aziendali Il manuale di JCI è suddiviso in capitoli, contenenti ciascuno gruppi di standard omogenei per tematica. Gli standard sono brevi dichiarazioni descrittive che definiscono le aspettative di performance, le strutture o i processi che devono esistere affinché l azienda ospedaliera possa garantire la sicurezza e l elevata qualità dell assistenza o del servizio. Ciascuno standard è sviluppato in un intento: è una breve spiegazione del razionale, del senso e del significato di uno standard. Gli intenti che precedono i vari standard all interno del manuale possono racchiudere delle aspettative dettagliate rispetto ai singoli requisiti oggetto di valutazione in sede di visita di verifica. Il grado di corrispondenza della struttura allo standard è poi valutato in uno o più elementi misurabili, ovvero documenti e comportamenti su cui si possa esprimere un punteggio su una scala (che va da 0 a 100% su cinque gradi). 2 Abbreviazioni ed acronimi A.O./Azienda Azienda Ospedaliera La sigla ed il termine senza altra specificazione vanno intesi come Azienda Ospedaliera G. Salvini A.S.L./Azienda Azienda Sanitaria Locale La sigla ed il termine senza altra specificazione vanno intesi come ASL Milano 1 CC Cartella clinica/cartelle cliniche DMP Direzione Medica di Presidio Ospedaliero Pag. 4 di 31

5 Errore materiale Errore riferito ad inesatta o incongrua rappresentazione della realtà, quando, per semplice svista, sorge contrasto tra l effettivo pensiero e la sua formulazione letterale e quando si tratta di divario tra la reale e non equivoca volontà e la estrinsecazione di essa. FUT / Foglio Unico di Terapia Documento contenente le registrazioni della prescrizione della terapia (dosaggio, dose, tempi e modalità di somministrazione); medico prescrittore; attestazione di avvenuta somministrazione, con identificazione di chi somministra la terapia o di chi attesta, con motivazione la non avvenuta somministrazione. Errore valutativo Errore riferito a valutazione tecnico-professionale (es. giudizio diagnostico). NOC/Nuclei Operativi Gruppo di Funzionari della ASL addetti al controllo delle di Controllo prestazioni sanitarie erogate dalle Aziende Ospedaliere. La sigla ed il temine senza altra specificazione vanno intesi Come Nuclei Operativi di Controllo della ASL Milano 1 PO/Presidio Ospedaliero La sigla ed I termini senza altra specificazione, vanno intesi come Presidio Ospedaliero Personale Il termine senza altra specificazione va inteso come personale deii ufficio cartelle cliniche Pre-ricovero Periodo di tempo, antecedente un ricovero programmato, in cui vengono svolte visite ed accertamenti (di laboratorio e strumentali) necessari a valutare I idoneità del paziente a ricevere il trattamento da effettuare durante il ricovero. Tali attività non vengono fatturate in Regione, ma rientrano nella tariffa DRG del ricovero. Post-ricovero Periodo immediatamente successivo alla dimissione ai sensi della DGR 29480/1997 e di quanto previsto dal "Protocollo per la regolamentazione dei rapporti tra medici di medicina generale e medici specialisti delle strutture di ricovero accreditate in vigore Pronto Soccorso/PS Il termine e la sigla, senza altra specificazione, vanno intesi come Pronto Soccorso di Presidio Ospedaliero. Pag. 5 di 31

6 Regione/regionale Il temine, senza altra specificazione, va inteso come Regione Lombardia UO/UUOO Unità Operativa/e Le sigle senza altra specificazione vanno intese come unità operativa/e di Presidio Ospedaliero Pag. 6 di 31

7 3 Descrizione delle attività La cartella clinica è un «fascicolo che, per ogni episodio di ricovero, consta di una pluralità di documenti recanti informazioni relative alla persona assistita e alle attività clinico assistenziali poste in essere da personale a ciò abilitato». Le informazioni in esso contenute riguardano non solo gli eventi/attività svolte durante il periodo di ricovero in senso stretto, cioè dall accettazione alla dimissione, ma anche quelle effettuate in prericovero e nel post ricovero. 3.1 Compilazione della cartella clinica Si veda il paragrafo 3.1 del Protocollo per la compilazione e custodia cartelle cliniche (1) 3.2 Requisiti di contenuto Sono i requisiti generali ai quali deve conformarsi la cartella clinica, qui riportati ed enunciati nel paragrafo del Protocollo per la compilazione e custodia cartelle cliniche (1) - tracciabilità; - chiarezza; - accuratezza e appropriatezza; - veridicità; - attualità; - pertinenza; - completezza. 3.3 Redazione JCI COP.2.2 I professionisti autorizzati a prescrivere annotano le prescrizioni nell apposito spazio della cartella clinica. Intento di COP.2.2 Le attività assistenziali comprendono, ad esempio, la richiesta di analisi di laboratorio, la prescrizione di terapia farmacologica, di assistenza infermieristica e terapia nutrizionale (vedere anche Glossario). Le procedure diagnostiche, chirurgiche e le altre procedure sono prescritte da professionisti qualificati in tal senso. Affinché siano eseguite in maniera tempestiva, queste prescrizioni devono essere facilmente accessibili. Scrivere le prescrizioni su un unico foglio o in un apposito spazio uniforme della cartella clinica, facilita la loro esecuzione Le prescrizioni scritte aiutano inoltre il personale a capire meglio le specifiche della prescrizione, quando deve essere eseguita e chi deve eseguirla. Le prescrizioni possono anche essere scritte su di un apposito modulo da accludere alla cartella clinica periodicamente o alla dimissione. Ogni organizzazione sanitaria stabilisce: Pag. 7 di 31

8 quali prescrizioni/richieste devono essere scritte piuttosto che verbali; quali richieste di esami di laboratorio e strumentali devono includere il quesito diagnostico o la motivazione dell esame; le eventuali eccezioni previste per i reparti ad alta specializzazione, come il dipartimento di emergenza e le unità di terapia intensiva; chi è autorizzato a scrivere le prescrizioni; dove vanno registrate le prescrizioni nella cartella clinica. Elementi Misurabili di COP Le prescrizioni/richieste sono formulate per iscritto laddove previsto e seguono la politica ospedaliera. (Vedere anche MMU.4, EM 1) 2. Le richieste di esami di laboratorio e strumentali includono il quesito diagnostico o la motivazione dell esame laddove necessari ai fini dell interpretazione. 3. Le prescrizioni/richieste sono scritte solo dai soggetti autorizzati. 4. Le prescrizioni/richieste si trovano in un apposito spazio uniforme della cartella clinica. COMMENTO ALLO STANDARD COP 2.2 Documento di riferimento: PRT_DMP.01 Protocollo per la compilazione e custodia cartelle cliniche Lo standard riguarda tutte le possibili prescrizioni mediche: farmaci, esami diagnostici (ad esempio laboratorio o radiologia), la dieta, la riabilitazione, ecc. La redazione delle richieste di esami di radiodiagnostica o di laboratorio analisi è regolata da appositi protocolli: PRT LAB modalità di richiesta esami, validazione risultati, firma, stampa dei referti e comunicazioni telefoniche risultati di Laboratorio (rif. 2 per il PO Rho; rif. 18 per i PPOO Garbagnate-Bollate). PDTA esami di radiologia (3) che richiamano anche l obbligatorietà del quesito diagnostico, richiesto per tali prestazioni. 3.4 Elementi costitutivi della cartella clinica Gli elementi fondamentali della cartella clinica sono riportati nel paragrafo del Protocollo per la compilazione e custodia cartelle cliniche, delibera 700/DG/2009 (1). Qui sono riportate le caratteristiche della documentazione sanitaria che devono essere ottemperate per il pieno rispetto degli standard Joint Commission International, suddivise per area tematica. Linee guida cliniche JCI QPS.2.1 Le linee guida della pratica clinica, i percorsi clinici e/o i protocolli clinici sono utilizzati per guidare l assistenza clinica. Intento di QPS.2.1 Gli obiettivi di un organizzazione sanitaria prevedono: la standardizzazione dei processi clinico-assistenziali; la riduzione dei rischi all interno dei processi assistenziali, in particolare quelli associati alle fasi decisionali critiche; l erogazione di assistenza clinica in maniera efficace e tempestiva per mezzo di un utilizzo efficiente delle risorse a Pag. 8 di 31

9 disposizione; l erogazione uniforme e standardizzata di cure di qualità elevata per mezzo di pratiche basate sull evidenza. Un organizzazione sanitaria utilizza molteplici strumenti al fine di raggiungere questi e altri obiettivi. Ad esempio, i professionisti sanitari si adoperano per sviluppare i processi clinici e prendere le decisioni cliniche sulla base delle migliori evidenze scientifiche a disposizione. Le linee guida della pratica clinica sono strumenti utili in questo sforzo volto a conoscere e applicare la scienza migliore a una particolare diagnosi o patologia. I professionisti sanitari cercano anche di standardizzare i processi assistenziali. I percorsi clinico-assistenziali e i protocolli clinici sono strumenti utili in questo sforzo teso a garantire l efficacia dell integrazione e del coordinamento delle cure e l efficienza nell utilizzo delle risorse disponibili. Le linee guida della pratica clinica, i percorsi clinicoassistenziali e i protocolli clinici pertinenti alla missione dell organizzazione sanitaria e alla sua popolazione di riferimento sono: a) selezionati tra quelli applicabili ai servizi e ai pazienti dell organizzazione (le linee guida nazionali obbligatorie, laddove presenti, sono incluse in questo processo); b) valutati in merito alla loro pertinenza rispetto alle popolazioni di pazienti individuate dall organizzazione; c) adattati laddove necessario alle tecnologie, ai farmaci e alle altre risorse dell organizzazione, ovvero agli standard professionali nazionali comunemente accettati; d) valutati in merito alla loro evidenza scientifica; e) formalmente approvati o adottati dall organizzazione; f) implementati e misurati per verificarne l utilizzo uniforme e l efficacia; g) supportati da operatori formati sull applicazione delle linee guida o dei percorsi; h) periodicamente aggiornati sulla base delle novità emerse in fatto di evidenze e della valutazione dei processi e degli esiti. L aspettativa in capo all organizzazione sanitaria è di realizzare quanto segue su base annuale: I leader clinici selezionano almeno cinque aree prioritarie sulle quali concentrare l attenzione, tra cui, a titolo di esempio, diagnosi, procedure, popolazioni di pazienti o patologie per le quali l utilizzo di linee guida, percorsi e protocolli impatterebbe sulla qualità e sulla sicurezza delle cure e ridurrebbe le variazioni indesiderate negli esiti. Aver completato il processo descritto ai punti a) h) per le aree prioritarie individuate come aree sulle quali concentrare l attenzione. Elementi Misurabili di QPS Su base annuale, i leader clinici individuano almeno cinque aree prioritarie sulle quali concentrare l attenzione per l utilizzo di linee guida, percorsi clinici e/o protocolli clinici. 2. L organizzazione segue il processo descritto ai punti a) h) dell intento per l implementazione di linee guida della pratica clinica, percorsi clinici e/o protocolli clinici. 3. L organizzazione implementa una linea guida clinica e un percorso clinico o un protocollo clinico per ciascuna area prioritaria individuata. 4. I leader clinici sono in grado di dimostrare la riduzione di variazione nei processi e negli esiti grazie all utilizzo di linee guida della pratica clinica, percorsi clinici e/o protocolli clinici. COMMENTO ALLO STANDARD QPS 2.1 Il Direttore di Struttura Complessa definisce le linee guida cliniche in uso nell UO/servizio, in coerenza con l allegato 6 DGR 9014/2009 (4). Tale documento riassume alcuni requisiti di accreditamento che devono essere ottemperati dalle UUOO, sotto la responsabilità della DMP: - in tutte le articolazioni organizzativo-funzionali, è favorito l'utilizzo delle linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche. - Sono predisposte con gli operatori delle linee guida, dei regolamenti interni, che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità. Pag. 9 di 31

10 - Ogni unità organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni e linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo), informando il personale sull'esistenza di tali documenti, che devono essere facilmente accessibili. - Presso ogni unità organizzativa sono a disposizione protocolli organizzativi inerenti la conservazione, gestione dei farmaci, dei dispositivi medici, le procedure per il richiamo dei farmaci e dei dispositivi medici e prodotti diagnostici. - (Relativamente alle attività sanitarie): La raccolta di regolamenti interni e linee guida per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo) sono confermate o aggiornate almeno ogni tre anni. A tale scopo esiste un catalogo delle linee guida cliniche in uso nelle UUOO, con la modalità di conservazione (cartacea, informatica) e la descrizione delle LG con la data di ultima revisione. Tale catalogo è stato reso disponibile sul sito dell USC Qualità, suddiviso per Presidio ospedaliero e per UO. Proprietà Cartella Clinica MCI.19 L ospedale compila e trattiene una cartella clinica per ogni paziente esaminato o trattato. Intento di MCI.19 Per ogni paziente esaminato o trattato da un ospedale vi è una cartella clinica. Ad ogni cartella clinica è assegnato un codice identificativo unico ed esclusivo per quel paziente, o comunque viene utilizzato un meccanismo simile per collegare il paziente alla sua cartella clinica. Un unica cartella clinica e un unico codice identificativo permettono all ospedale di rintracciare facilmente le cartelle cliniche dei pazienti e di documentarne le cure nel tempo. Elementi Misurabili di MCI Per ogni paziente esaminato o trattato dall ospedale viene attivata una cartella clinica. 2. Le cartelle cliniche sono conservate mediante l utilizzo di un identificativo, unico per ciascun paziente, o per mezzo di altro metodo efficace. COMMENTO ALLO STANDARD MCI.19 Le proprietà costitutive della cartella clinica in termini clinici, legali, ecc., sono definite dal Manuale cartella clinica, emanato da Regione Lombardia e recepito con Delibera 700/DG/2009. Per ogni paziente va utilizzata la modulistica che identifica l UO ed il Presidio presso cui lo stesso è fisicamente ricoverato, nel rispetto della normativa vigente (allegato 3 della DGR 9014/2009) (4). MCI.19.1 La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a identificare il paziente, supportare la diagnosi, giustificare il trattamento, documentare il decorso e i risultati del trattamento e promuovere la continuità dell assistenza tra i vari fornitori di prestazioni sanitarie. Pag. 10 di 31

11 Intento di MCI.19.1 e MCI La cartella clinica di ciascun paziente deve presentare informazioni sufficienti a supportare la diagnosi, giustificare il trattamento fornito, documentare il decorso e i risultati del trattamento. Un formato e un contenuto standardizzati della cartella clinica contribuiscono a promuovere l integrazione e la continuità dell assistenza tra i vari fornitori di prestazioni sanitarie del paziente. L ospedale stabilisce quali dati e informazioni specifiche devono essere registrati nella cartella clinica di ogni paziente esaminato o trattato su base ambulatoriale, in regime di ricovero o di pronto soccorso. La cartella di ciascun paziente ricoverato in pronto soccorso riporta le informazioni specifiche identificate dallo standard MCI Elementi Misurabili di MCI Il contenuto specifico delle cartelle cliniche è stato determinato dall organizzazione. (Vedere anche AOP.1.5, EM 1) 2. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a identificare il paziente. 3. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a supportare la diagnosi. (Vedere anche ASC.7, EM 3) 4. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a giustificare le cure e il trattamento. (Vedere anche ASC.7.3, EM 2) 5. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a documentare il decorso e i risultati del trattamento. (Vedere anche AOP.1.5, EM 1; AOP.2, intento; COP.5, EM 4; ASC.5.2, EM 1; ASC.5.3, EM 2; ASC.6, EM 2; ASC.7.3, EM 3; MMU.4.3, EM 1) COMMENTO ALLO STANDARD MCI.19.1 La Delibera 700/DG/2009, comprendente il Manuale cartella clinica emanato da Regione Lombardia, indica come tutte le professionalità sanitarie abbiano accesso alla cartella per la compilazione delle parti di competenza. La modalità fisica di redazione e di correzione è altresì indicata. Rispetto alla gestione del FUT e di tutte le parti con sigle che devono poter essere identificabili, di norma ogni UO archivia un elenco delle sigle degli operatori sanitari autorizzati ad operare sulla cartella clinica. MCI.19.2 La politica dell ospedale identifica i soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche e stabilisce il formato e il contenuto delle stesse. MCI.19.3 L autore, la data e l ora di tutte le annotazioni riportate nelle cartelle cliniche sono chiaramente identificabili. Intento di MCI.19.2 MCI.19.3 L autorizzazione d accesso alle diverse categorie di informazioni si basa sulla necessità oggettiva di accedere a determinate informazioni ed è definita in base alla carica e alla posizione funzionale degli utilizzatori, ivi compresi gli specializzandi e i tirocinanti. Un processo efficace definisce: chi ha accesso alle informazioni; le informazioni alle quali hanno accesso i singoli utilizzatori; l obbligo dell utilizzatore di tutelare la riservatezza delle informazioni; il processo applicato in caso di violazione della riservatezza e della protezione dei dati. Un aspetto relativo alla protezione delle informazioni riguardanti i pazienti consiste nello stabilire chi è autorizzato a entrare in possesso di una cartella clinica e ad apporvi annotazioni. L organizzazione elabora una politica per definire questo tipo di autorizzazioni e per identificare il contenuto e il formato delle annotazioni da registrare in cartella clinica. Un processo è posto in essere a garanzia del fatto che solo i soggetti autorizzati scrivano in cartella clinica e che l autore e la data di ciascuna annotazione siano chiaramente identificabili. Inoltre, la politica deve prevedere le modalità di correzione o sovrascrittura delle annotazioni in cartella clinica. Qualora prescritto dall organizzazione, viene segnata anche l ora dell annotazione, ad esempio per i trattamenti da somministrare ad orari prestabiliti e per le prescrizioni di terapia farmacologica. Elementi Misurabili di MCI I soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche sono identificati dalla politica ospedaliera. Pag. 11 di 31

12 2. Il formato e l ubicazione delle annotazioni in cartella clinica sono definiti dalla politica ospedaliera. 4. Esiste un processo che definisce le modalità di correzione o sovrascrittura delle annotazioni in cartella clinica Elementi Misurabili di MCI L autore di ciascuna annotazione nelle cartelle cliniche deve essere identificabile. 4. La data di ciascuna annotazione nelle cartelle cliniche deve essere identificabile. 5. L ora di una annotazione deve essere identificabile se richiesto dall ospedale. COMMENTO ALLO STANDARD MCI.19.2 MCI.19.3 I soggetti autorizzati a redigere la cartella clinica sono identificati per ciascuna UO, anche mediante elenchi di operatori depositati presso l UO ed in copia presso le DMP e gli Uffici infermieristici. I documenti costitutivi del fascicolo devono essere ordinati in raggruppamenti omogenei per tipologia, in modo da renderli agevolmente individuabili, seguendo una successione cronologica, neil ambito di ogni raggruppamento, per facilitare la consultazione. Per garantire la rintracciabilità, ogni annotazione deve essere indelebile. MCI.7 La cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori sanitari al fine di facilitare la comunicazione delle informazioni essenziali. Intento di MCI.7 La cartella clinica del paziente è una fonte primaria di informazioni sul processo di cura e sui progressi del paziente. Affinché queste informazioni siano utili e di supporto alla continuità dell assistenza, devono essere disponibili durante il periodo di degenza, per le visite ambulatoriali, in altri casi se necessario, ed inoltre devono essere mantenute aggiornate. Le schede, i diari e le note mediche, infermieristiche e simili, sono a disposizione di tutti i professionisti sanitari. La politica ospedaliera identifica i professionisti che hanno accesso alle cartelle cliniche, al fine di garantire la riservatezza delle informazioni relative al paziente. Elementi Misurabili di MCI.7 1. La politica ospedaliera stabilisce quali operatori sanitari hanno accesso alle cartelle cliniche. 2. Le cartelle sono a disposizione di quei professionisti che ne hanno bisogno ai fini della cura del paziente. (Vedere anche AOP..1.2, intento; AOP.1.5, EM 2) 3. Le cartelle cliniche sono aggiornate al fine di garantire la trasmissione delle informazioni più recenti. COMMENTO ALLO STANDARD MCI.7 Lo standard ha lo scopo di garantire che la documentazione sanitaria sia strumento utile ai fini dello scambio di informazione tra operatori. Aspetti da presidiare sono ad esempio la disponibilità delle informazioni raccolte tramite i pazienti o la documentazione relativa all attività di alcuni professionisti (ad esempio i fisioterapisti). Documenti di riferimento: o PRT_DMP.01 Protocollo per la compilazione e custodia cartelle cliniche (1) o Linee Guida CRS-SISS (12) Passaggi di consegne MCI.6 Le informazioni sulla cura del paziente e sulla sua risposta al trattamento sono condivise tra i professionisti medici, infermieristici e sanitari in genere durante ogni turno di lavoro e tra un turno e l altro. Pag. 12 di 31

13 Intento di MCI.6 La comunicazione e lo scambio di informazioni tra i professionisti sanitari sono essenziali per l armonia del processo di cura. Lo scambio delle informazioni essenziali può avvenire a voce, per iscritto o con mezzi elettronici. Ogni ospedale decide quali informazioni devono essere scambiate, con che mezzo e con quale frequenza. Le informazioni trasferite da un operatore all altro includono: lo stato di salute del paziente; un resoconto delle cure prestate; la risposta del paziente al trattamento. Elementi Misurabili di MCI.6 1. Esiste un processo per trasferire le informazioni relative al paziente tra i vari operatori sanitari su base continua o in momenti chiave del processo di cura. 2. Lo scambio di informazioni comprende lo stato di salute del paziente. 3. Lo scambio di informazioni comprende un resoconto delle cure prestate. 4. Lo scambio di informazioni comprende i progressi del paziente. COMMENTO ALLO STANDARD MCI.6 Il manuale della cartella clinica e gli standard JCI enfatizzano la necessità di regolamentare gli scambi informativi tra gli operatori sanitari. A tal fine, il Direttore di Struttura Complessa ed il Coordinatore Infermieristico, ognuno per quanto di competenza, definiscono i mezzi di comunicazione e gli intervalli temporali più adatti a seconda dell organizzazione vigente, in accordo con le politiche aziendali rispetto alla turnistica. Si può identificare una "consegna mista", cioè attraverso il concorso di una duplice modalità: - consegne scritte: gli operatori sanitari iniziano il turno di lavoro leggendo i documenti che contengono le informazioni sui pazienti (documentazione infermieristica, cartelle mediche, infermieristiche, cartelle integrate, registrazioni, piano di assistenza, scheda infermieristica...). La documentazione scritta permette di mantenere la continuità assistenziale nell'avvicendarsi degli operatori, disporre di informazioni corrette, ridurre i tempi dedicati al passaggio di consegne e ridurre al minimo le prescrizioni verbali; - comunicazioni verbali: vengono attuate attraverso il debriefing; ciò consente di avviare un confronto sulla situazione del paziente e, nel contempo, di evitare la discontinuità dell'assistenza tra i turni, focalizzando le informazioni critiche sugli utenti. Sempre di più ci si sta orientando verso un modello di scambio comunicativo che contempla non solo lo stato "clinico-assistenziale" dei pazienti, ma anche lo scambio di informazioni sullo stato sociale, sui contenuti delle discussioni con i familiari, sull educazione, sulla pianificazione della dimissione e sull efficacia degli interventi. Documenti di riferimento: diario clinico, diario infermieristico e FUT. Pag. 13 di 31

14 Cartella di Pronto Soccorso MCI La cartella clinica di ogni paziente trattato in pronto soccorso riporta l ora di arrivo, le conclusioni al termine del trattamento di pronto soccorso, le condizioni del paziente alle dimissioni e le istruzioni di follow-up. Intento di MCI.19.1 e MCI La cartella clinica di ciascun paziente deve presentare informazioni sufficienti a supportare la diagnosi, giustificare il trattamento fornito, documentare il decorso e i risultati del trattamento. Un formato e un contenuto standardizzati della cartella clinica contribuiscono a promuovere l integrazione e la continuità dell assistenza tra i vari fornitori di prestazioni sanitarie del paziente. L ospedale stabilisce quali dati e informazioni specifiche devono essere registrati nella cartella clinica di ogni paziente esaminato o trattato su base ambulatoriale, in regime di ricovero o di pronto soccorso. La cartella di ciascun paziente ricoverato in pronto soccorso riporta le informazioni specifiche identificate dallo standard MCI Elementi Misurabili di MCI La cartella clinica di pronto soccorso riporta l ora di arrivo. 2. La cartella clinica di pronto soccorso riporta le conclusioni al termine del trattamento. 3. La cartella clinica di pronto soccorso riporta le condizioni del paziente alla dimissione. 4. La cartella clinica di pronto soccorso riporta le istruzioni di follow-up. COMMENTO ALLO STANDARD MCI Le caratteristiche della cartella informatizzata di pronto soccorso ( Aurora web ) comprendono l ora di accesso, le modalità di dimissione, le conclusioni al termine del trattamento, e alla dimissione, con vincoli sui campi obbligatori per i flussi di rendicontazione. Documenti di riferimento: PRT_DMP.01 Protocollo per la compilazione e custodia cartelle cliniche (1) Piano di cura COP.2.1 L assistenza e le cure fornite a ciascun paziente sono pianificate e documentate in cartella clinica. Intento di COP.2.1 I processi assistenziali sono attentamente pianificati allo scopo di ottenere risultati ottimali. Il processo di pianificazione si serve dei dati (vedere anche Glossario) della valutazione iniziale e delle rivalutazioni periodiche al fine di identificare e stabilire l ordine di priorità delle terapie, delle procedure, dell assistenza infermieristica e degli altri trattamenti utili a soddisfare i bisogni del paziente. Il paziente e i suoi familiari sono coinvolti nel processo di pianificazione. Il piano di cura è documentato in cartella clinica ed è elaborato entro 24 ore dall accettazione in regime di ricovero. Sulla base della rivalutazione del paziente eseguita dai professionisti sanitari che lo hanno preso in carico, il piano viene aggiornato di conseguenza in modo da riflettere l evolversi delle condizioni del paziente. L assistenza e le cure pianificate per un paziente devono corrispondere ai suoi bisogni identificati. Questi bisogni possono mutare in conseguenza di un miglioramento clinico, di nuove informazioni emerse a seguito di una rivalutazione di routine (ad esempio: risultati anomali delle indagini di laboratorio o di radiologia) oppure possono manifestarsi a seguito di un mutamento repentino nelle condizioni del paziente (ad esempio: perdita di coscienza). Al mutare dei bisogni del paziente, cambia anche il piano di cura. I cambiamenti sono registrati in cartella clinica come commenti al piano iniziale, come obiettivi assistenziali nuovi o aggiornati, oppure possono dar vita a un nuovo piano di cura. Nota: Un unico piano di cura integrato che identifica i progressi (obiettivi) misurabili attesi da ciascuna disciplina, è preferibile all inserimento di tanti piani di cura separati ad opera di ciascun professionista sanitario. Il piano di cura di Pag. 14 di 31

15 ciascun paziente dovrebbe riflettere gli obiettivi di cura personalizzati, oggettivi e realistici in modo da facilitare la rivalutazione del paziente e la revisione del piano di cura. Elementi Misurabili di COP L assistenza e le cure di ogni paziente sono pianificate dal referente medico, infermieristico e da altri professionisti sanitari entro 24 ore dall accettazione in regime di ricovero. 2. L assistenza e le cure pianificate sono personalizzate sulla base dei dati emersi dalla valutazione iniziale del paziente. 3. L assistenza e le cure pianificate sono documentate in cartella clinica sotto forma di progressi (obiettivi) misurabili. 4. I progressi (obiettivi) attesi sono aggiornati o rivisti, laddove appropriato, sulla base della rivalutazione del paziente ad opera dei professionisti sanitari. 5. L assistenza e le cure pianificate per ciascun paziente sono riviste e verificate dal medico referente tramite una nota nel diario clinico. (Vedere anche ACC.2.1, EM 1) 6. L assistenza e le cure pianificate sono erogate. (Vedere anche COP.2.3, intento) 7. L assistenza e le cure erogate a ciascun paziente sono documentate in cartella clinica ad opera del professionista sanitario che le ha erogate. (Vedere anche ASC.5.2, EM 1; ASC.7.2, intento; COP.2.3, EM 1) COMMENTO ALLO STANDARD QPS 2.1 La pianificazione dell assistenza è compiuta dal personale di UO entro 24 ore dall accettazione amministrativa del paziente. L enfasi dello standard è sull attività di pianificazione. Per quanto possibile il piano dovrebbe essere dettagliato e prevedere tutte le fasi di cura fino alla dimissione (ad esempio dall intervento chirurgico ortopedico fino all inizio della fisioterapia). Il piano di cura/assistenza dovrebbe essere collegato al processo di valutazione del paziente ad esempio per eventuali comorbilità, rischio nutrizionale, ecc. Il piano dovrebbe essere un piano integrato (medico, infermieristico o altri professionisti), e può essere documentato nel diario clinico. Il Direttore di Struttura Complessa ed il Coordinatore Infermieristico, ognuno per quanto di competenza e in accordo con le politiche aziendali, definiscono le modalità operative vigenti nell UO per la valutazione, la pianificazione delle cure e la registrazione delle stesse in cartella clinica. Alcuni documenti di programmazione delle cure sono qui esemplificati: Progetto e programma riabilitativo (PRI e pri) (5) Piano chirurgico per ricoveri programmati (6) Infine, la pianificazione di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi ospedale-territorio è realizzata anche con la redazione di appositi protocolli condivisi con l ASL Milano 1. Valutazione AOP.1.8 L organizzazione conduce valutazioni iniziali personalizzate per categorie particolari di assistiti. Intento di AOP.1.8 La valutazione iniziale di alcune tipologie di pazienti o di alcune popolazioni di pazienti richiede una modifica del processo di valutazione, sulla base delle caratteristiche distintive o dei bisogni unici di ciascuna categoria di pazienti. Ogni organizzazione identifica le categorie protette e le popolazioni di pazienti particolari e modifica di conseguenza il processo di valutazione allo scopo di rispondere ai loro bisogni unici. Nello specifico, qualora l organizzazione fornisca Pag. 15 di 31

16 assistenza a uno o più dei pazienti con bisogni particolari o delle categorie protette elencate nel seguito, l organizzazione conduce valutazioni personalizzate per le seguenti popolazioni: Bambini Adolescenti Anziani fragili Malati terminali Pazienti affetti da dolore intenso o cronico Donne in travaglio di parto Donne interessate dall interruzione di gravidanza Pazienti affetti da disturbi emotivi o psichiatrici Pazienti sospettati di tossicodipendenza e/o alcolismo Vittime di abbandono, abusi e maltrattamenti Pazienti affetti da malattie infettive o trasmissibili Pazienti sottoposti a chemioterapia o radioterapia Pazienti affetti da compromissione del sistema immunitario La valutazione dei pazienti sospettati di tossicodipendenza e/o alcolismo e la valutazione delle vittime di abbandono, abusi e maltrattamenti sono largamente determinate dalla cultura della popolazione di riferimento. Queste valutazioni non hanno scopo indagatorio o accusatorio: al contrario, la valutazione di questi pazienti risponde alle loro esigenze e alle loro condizioni contingenti in maniera confidenziale e culturalmente accettabile. Il processo di valutazione è modificato in conformità a leggi e normative locali e agli standard professionali pertinenti a queste situazioni e categorie e vede il coinvolgimento dei familiari laddove ritenuto appropriato o necessario ai fini del benessere del paziente. Elementi Misurabili di AOP L organizzazione definisce per iscritto i criteri che stabiliscono le situazioni per le quali sono necessarie ulteriori valutazioni specialistiche o più approfondite per la rilevazione di bisogni particolari. 2. Il processo di valutazione per le categorie di pazienti con bisogni unici o particolari è debitamente modificato allo scopo di riflettere questi bisogni COMMENTO ALLO STANDARD AOP.1.8 Lo standard è da collegarsi concettualmente ai seguenti standard: - responsabilità e contenuto delle valutazioni AOP1.1 - categorie protette PFR.1.5 Questo comporta modalità di valutazione differenti per le diverse tipologie di pazienti. La nostra azienda ospedaliera, per quanto definito nella propria mission, identifica le categorie protette sopra elencate, per le quali sono disponibili apposite modulistiche ed indicazioni operative atte a personalizzare la valutazione del percorso di cura. AOP.1.11 La valutazione iniziale comprende la determinazione del bisogno di pianificazione della dimissione. Intento di AOP.1.11 La continuità delle cure (vedere anche Glossario) richiede una preparazione e una considerazione particolari per alcuni pazienti, ad esempio in funzione della pianificazione della dimissione. L organizzazione elabora un meccanismo, ad esempio un elenco di criteri, atto a identificare quei pazienti per i quali la pianificazione della dimissione è critica in relazione all età, alla non autosufficienza fisica, ai bisogni continui di assistenza medica e infermieristica, al bisogno di assistenza per le attività della vita quotidiana, ecc. Poiché può rendersi necessario del tempo per prendere accordi in funzione della dimissione, il processo di valutazione e il processo di pianificazione sono attivati al più presto subito dopo l accettazione del paziente in regime di ricovero. Elementi Misurabili di AOP Esiste un processo atto a identificare quei pazienti per i quali la pianificazione della dimissione è critica. (Vedere anche ACC.3, EM 2) 2. La pianificazione della dimissione di questi pazienti comincia subito dopo l accettazione in regime di ricovero ordinario. (Vedere anche ACC.3, EM 4) Pag. 16 di 31

17 COMMENTO ALLO STANDARD AOP.1.11 Lo standard si applica ai pazienti per i quali la pianificazione prevede che alla dimissione si verifichi una compromissione delle attività della vita quotidiana. Lo standard richiede l implementazione di protocolli per la gestione delle dimissioni protette. La pianificazione delle dimissioni dei pazienti fragili identificati dall AO G. Salvini è condotta con la modalità definita dalla delibera 47/DG/2009 Protocollo d intesa per la continuità assistenziale a favore dei pazienti fragili in dimissione dai presidi ospedalieri in collaborazione con l ASL Milano 1 e i comuni afferenti. (7) Il paziente che, sulla base della valutazione, è individuato come dimissione difficile per problematiche sociali e socio-assistenziali, viene segnalato al Servizio di Assistenza Sociale ospedaliera per le azioni conseguenti. Inoltre, se le condizioni cliniche rientrano entro alcuni limiti prefissati all interno del modulo di proposta di ricovero in Servizio di Assistenza sanitaria intermedia, dalle UUOO di medicina interna i pazienti possono essere candidati al ricovero nel Servizio di Assistenza sanitaria intermedia, che permette di sgravare le UUOO di degenza per acuti da ricoveri non più appropriati e consente di trovare la modalità più opportuna per la continuità assistenziale territoriale. (8) AOP.2 Tutti i pazienti sono sottoposti a rivalutazione a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento allo scopo di determinare la loro risposta al trattamento e di pianificare la continuità delle cure o la dimissione. Intento di AOP.2 La rivalutazione ad opera di tutti i professionisti sanitari coinvolti nella cura paziente è lo strumento principale per comprendere se le decisioni di cura sono appropriate ed efficaci. Il paziente è sottoposto a rivalutazione durante tutto il processo assistenziale, a intervalli di tempo adeguati ai suoi bisogni e al suo piano di cura oppure in base a quanto definito nelle politiche e nelle procedure dell organizzazione. I risultati di queste rivalutazioni sono annotati nella cartella clinica ad uso e informazione di tutti coloro che intervengono nella cura del paziente. (Vedere anche MCI.19.1, EM 5) La rivalutazione del medico è parte integrante della continuità dell assistenza fornita al paziente. Il paziente acuto è valutato dal medico almeno una volta al giorno, compresi i fine settimana, e ogni qualvolta intervengano modificazioni significative nelle condizioni del paziente. Le rivalutazioni sono eseguite e i riscontri sono registrati in cartella clinica: a intervalli regolari durante il trattamento (ad esempio il personale infermieristico rileva e registra periodicamente i parametri vitali sulla base delle condizioni del paziente); da un medico con frequenza giornaliera per i pazienti acuti oppure con minore frequenza come indicato nella politica ospedaliera; in risposta a un cambiamento significativo nelle condizioni del paziente; se è cambiata la diagnosi del paziente e i bisogni assistenziali richiedono una revisione della pianificazione; per verificare il buon esito della terapia farmacologica e di altre terapie e per valutare se il paziente può essere trasferito o dimesso. Elementi Misurabili di AOP.2 1. Il paziente è sottoposto a rivalutazione al fine di determinare la sua risposta al trattamento. (Vedere anche ASC.5.3, EM 1 e 2; ASC.7.3, EM 1 e 2; MMU.7, EM 1; COP.5, EM 3) 2. Il paziente è sottoposto a rivalutazione al fine di pianificare la continuità delle cure o la dimissione. (Vedere anche ACC.3, EM 2 e 3; COP.7.1, EM 2; ASC.5.3, EM 1 e 2; AOP.1.9, EM 2) 3. Il paziente è sottoposto a rivalutazione a intervalli appropriati in base alle sue condizioni e ogni qualvolta intervengano modificazioni significative nelle sue condizioni, nel piano di cura e nei suoi bisogni individuali oppure in base alle politiche e procedure ospedaliere. (Vedere anche ASC.3, EM 1; ASC.5.3, EM 1) Pag. 17 di 31

18 4. Un medico rivaluta il paziente almeno una volta al giorno, compresi i fine settimana, durante la fase acuta della cura e del trattamento. 5. Per i pazienti non acuti, la politica ospedaliera definisce le circostanze e le tipologie di pazienti o le categorie di pazienti per cui la valutazione medica può essere eseguita con una periodicità inferiore a quella giornaliera e identifica l intervallo minimo di rivalutazione per questi pazienti. 6. Le rivalutazioni sono documentate in cartella clinica. COMMENTO ALLO STANDARD AOP.2 La rivalutazione periodica del paziente è compiuta quotidianamente da parte del medico, e almeno tre volte al giorno in corrispondenza del passaggio di consegne, dal personale del comparto (infermieri, ostetriche). Per ciò che concerne il piano di cura riabilitativo dei fisioterapisti, in linea generale nei giorni festivi il personale infermieristico e assistenziale concorda la rivalutazione per gli aspetti assistenziali legati alla movimentazione, in modo tale da garantirne la continuità. Documenti di riferimento: o PRT_DMP.01 Protocollo per la compilazione e custodia cartelle cliniche o Diario clinico e infermieristico e riabilitativo, nei quali è documentata la rivalutazione Documentazione anestesiologica ASC.4 Un professionista qualificato esegue una valutazione preanestesiologica e una valutazione pre-induzione. Intento di ASC.4 Dato che l anestesia comporta un livello di rischio elevato, la sua somministrazione è pianificata con attenzione. La valutazione preanestesiologica del paziente fornisce le basi per formulare il piano anestesiologico e per programmare l analgesia postoperatoria (vedere anche anestesia e sedazione nel Glossario). La valutazione preanestesiologica fornisce infatti le informazioni necessarie per: selezionare il tipo di anestesia e pianificare il trattamento anestesiologico; somministrare in sicurezza l anestetico appropriato; interpretare i risultati del monitoraggio del paziente. Un anestesista o un altro professionista qualificato effettua la valutazione preanestesiologica. La valutazione preanestesiologica può essere eseguita qualche tempo prima del ricovero ospedaliero o della procedura chirurgica oppure poco prima dell intervento chirurgico come succede nelle emergenze e per le pazienti di ostetricia. La valutazione pre-induzione è distinta dalla valutazione preanestesiologica, in quanto si concentra sulla stabilità dei parametri fisiologici e sulla idoneità del paziente all anestesia immediatamente prima dell induzione di anestesia. In caso di somministrazione di anestesia per una procedura d emergenza, la valutazione preanestesiologica e la valutazione pre-induzione possono essere eseguite in rapida successione o in contemporanea, ma sono comunque documentate l una separata dall altra. Elementi Misurabili di ASC.4 1. Per ciascun paziente viene effettuata una valutazione preanestesiologica. (Vedere anche AOP.1.1, EM 1) 2. Viene eseguita a parte una valutazione pre-induzione allo scopo di rivalutare il paziente immediatamente prima dell induzione di anestesia. 3. Le due valutazioni sono eseguite da un professionista qualificato in tal senso. 4. Le due valutazioni sono documentate in cartella clinica. COMMENTO ALLO STANDARD ASC.4 La valutazione pre-induzione ha lo scopo di confermare lo stato fisiologico generale del paziente e la tecnica anestesiologica prevista per quel paziente in sede di valutazione Pag. 18 di 31

19 anestesiologica, e può prevedere la rilevazione e documentazione dei parametri vitali prima dell anestesia. La cartella anestesiologica deve dare evidenza dei tempi. La valutazione anestesiologica e pre-post-operatoria è compiuta utilizzando la modulistica aziendale ( cartellino anestesiologico ), come indicato anche nella PRT_DMP.01 Protocollo per la compilazione e custodia cartelle cliniche (1). Il Direttore di Struttura Complessa del Servizio di Anestesia e Rianimazione (blocco operatorio) è il responsabile della definizione di criteri e modalità operative per le valutazioni del paziente, unitamente al Coordinatore Infermieristico, per quanto di competenza. ASC.5.2 Il tipo di anestesia praticato e la tecnica anestesiologica sono scritti in cartella clinica. Intento di ASC.5.2 Il tipo di anestesia praticato e la tecnica anestesiologica sono registrati nella scheda anestesiologica del paziente. Elementi Misurabili di ASC Il tipo di anestesia praticato è documentato nella scheda anestesiologica del paziente. (Vedere anche COP.2.1, EM 7 e MCI.19.1, EM 4) 2. La tecnica anestetica utilizzata è documentata nella scheda anestesiologica del paziente. COMMENTO ALLO STANDARD ASC.5.2 La valutazione anestesiologica e pre-post-operatoria sono compiute utilizzando la modulistica aziendale ( cartellino anestesiologico ), come indicato anche nella PRT_DMP.01 Protocollo per la compilazione e custodia cartelle cliniche (1). Per tipo di anestesia si intende: locale, loco-regionale, sedazione moderata o profonda, blocco, anestesia generale, ecc. Per tecnica anestetica si intende: endovenosa, inalatoria, epidurale, spinale, con maschera faringea, ecc. Il Direttore di Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione (blocco operatorio) è il responsabile della definizione di criteri e modalità operative per la registrazione delle attività sul paziente. Documenti di riferimento : o PRT_DMP.01 Protocollo per la compilazione e custodia cartelle cliniche ASC.5.3 Lo stato fisiologico di ciascun paziente durante la somministrazione di anestesia è sotto monitoraggio continuo, documentato in cartella clinica. Intento di ASC.5.3 Il monitoraggio dei parametri fisiologici fornisce informazioni attendibili sullo stato del paziente durante la somministrazione di anestesia (generale, spinale e regionale) e nella fase di risveglio. I metodi di monitoraggio dipendono dalle condizioni pre-anestesia del paziente, dalla scelta del tipo di anestesia e dalla complessità dell intervento chirurgico o della procedura eseguiti in anestesia. In ogni caso, il monitoraggio complessivo durante l anestesia è un processo continuo, i cui risultati sono registrati nella cartella clinica del paziente. Elementi Misurabili di ASC La politica e la procedura definiscono il tipo di monitoraggio minimo e la frequenza minima del monitoraggio durante l anestesia, i quali sono uniformi per le tipologie di pazienti simili sottoposti a un anestesia simile indipendentemente dal luogo di erogazione dell anestesia. (Vedere anche AOP.2, EM 1-3) Pag. 19 di 31

20 COMMENTO ALLO STANDARD ASC.5.3 La valutazione anestesiologica e pre-post-operatoria sono compiute utilizzando la modulistica aziendale ( cartellino anestesiologico ), come indicato anche nella Delibera 700/DG/2009 (1). Le procedure operative, sia quelle effettuate in terapia intensiva/blocco operatorio sia al di fuori dell area di rianimazione, sono specificate in un apposito documento emesso dal Dipartimento di Anestesia (10). Il Direttore di Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione (blocco operatorio) è il responsabile della definizione di criteri e modalità operative per il monitoraggio del paziente. ASC.6 Le condizioni post-anestesia di ciascun paziente sono monitorate e documentate e il paziente è dimesso dall area di risveglio da un professionista qualificato oppure sulla base di criteri prestabiliti. Intento di ASC.6 Il monitoraggio durante l anestesia fornisce le basi per il monitoraggio durante la fase di risveglio post-anestesia. La raccolta continua e l analisi sistematica dei dati sulle condizioni del paziente durante il risveglio supportano le decisioni sul trasferimento del paziente presso altri reparti e in unità meno intensive. La registrazione dei dati del monitoraggio fornisce la documentazione a supporto delle decisioni di dimissione del paziente. La dimissione dall area di risveglio post-anestesia o la cessazione del monitoraggio relativo alla fase di risveglio avviene in uno dei seguenti modi: a) Il paziente viene dimesso (oppure il monitoraggio relativo alla fase di risveglio viene terminato) da un anestesista qualificato o da un altro operatore autorizzato dal responsabile della gestione dei servizi di anestesia. b) Il paziente viene dimesso (oppure il monitoraggio relativo alla fase di risveglio viene terminato) da un infermiere o da un operatore analogamente qualificato sulla base dei criteri post-anestesia elaborati dai leader dell ospedale e in cartella clinica vi sono le evidenze del raggiungimento di tali criteri. c) Il paziente viene dimesso in un UO designato per l assistenza post-anestesia o post-sedazione di pazienti selezionati, come ad esempio un unità di terapia intensiva cardiovascolare o un unità di terapia intensiva neurochirurgica. L ora di ingresso e l ora di uscita dall area di risveglio postoperatorio (o di cessazione del monitoraggio relativo alla fase di risveglio) sono registrate. Elementi Misurabili di ASC.6 1. Il monitoraggio del paziente durante la fase di risveglio post-anestesia viene eseguito in conformità alla politica ospedaliera. (Vedere anche AOP.2, EM 3) 2. I dati del monitoraggio sono documentati in cartella clinica tramite registrazione manuale (per iscritto o a computer) o informatizzata (esempio: tracciato). (Vedere anche MCI.19.1, EM 4) 3. Il paziente viene dimesso dall area di post-anestesia (oppure il monitoraggio relativo alla fase di risveglio viene terminato) secondo una delle alternative descritte ai punti a) c) dell intento. 4. L ora di inizio della fase di risveglio e l ora di fine della fase di risveglio sono registrate in cartella clinica. COMMENTO ALLO STANDARD ASC.6 Lo standard non richiede necessariamente la presenza di recovery-room. Tuttavia, è necessario che siano tracciati in politica i requisiti di monitoraggio del paziente nella fase di risveglio post chirurgico. Pag. 20 di 31

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