Colite Ulcerosa. Malattia di Crohn. Colite Indeterminata(10%) (Burril M. Crohn, 1932) Enterite regionale. (Samuel Wilks, 1858) Dissenteria idiopatica

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Cesarina Manfredi
7 anni fa
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1 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI Malattia di Crohn (Burril M. Crohn, 1932) Enterite regionale Colite Ulcerosa (Samuel Wilks, 1858) Dissenteria idiopatica Colite Indeterminata(10%) (Ashley B. Price, 1978)

2 MICI / IBD Processo infiammatorio cronico limitatato al colon per la colite ulcerosa e potenzialmente a tutto il tratto digestivo per la M. di Crohn caratterizzato da fasi di acuzie alternate a fasi di remissione. In entrambe le patologie possono essere interessati anche distretti corporei extraintestinali (articolazioni, cute, occhio, ecc..)

4 Incidenza per /anno USA e Europa CU MC Colonna 1 Colonna 2 Colonna Riga 1 Riga 2 Riga 3 Riga

5 Rettocolite ulcerosa Retto di regola sempre coinvolto (proctite) si estende alle altre parti del colon in maniera continua: Proctosigmoidite, colite sinsitra, colite estesa, pancolite La malattia colpisce solo la mucosa del colon e non coinvolge altri distretti dell'apprato digerente. Sembra che il fumo di sigaretta abbia un ruolo protettivo contro la sua insorgenza. La sintomatologia è tipicamente caratterizzata da multiple scariche diarroiche con sangue visibile, con o senza dolore addominale La diagnosi è endoscopica ed istologica su materiale bioptico

6 Malattia di Crohn Può colpire qualsiasi parte del tratto digerente, dalla bocca all'ano, con alternanza di aree interessate e indenni (flogosi segmentaria). La malattia colpisce la mucosa a tutto spessore La localizzazione più comune è quella ileocolica (50%), cui seguono ileale (30%) e colica( 20%) La malattia può causare complicazioni stenosanti ed evoluzioni settiche (malattia ascessualizzante fistolizzante - perforante) Frequente il coinvolgimento perianale La sintomatologia è più frequentemente caratterizzata dal dolore addominale, (frequente nei quadranti di destra), febbre, multiple scariche diarroiche spesso senza sangue visibile, crisi subocclusive ed occlusive La malattia è peggiorata dal fumo di sigaretta.

7 Andamento clinico Cronicamente attiva Recidivante Unico episodio

8 Quando sospettare una IBD? 1. Diarrea cronica 2. Febbre 3. Sanguinamento rettale ed emissione di muco 4. Dolori addominali ricorrenti 5. Presenza di sintomi notturni 6. Presenza di massa addominale 7. Sintomi sub-occlusivi 8. Calo ponderale

9 Esami diagnostici Endoscopia Radiologia Laboratorio Eco addome: primo esame in pazienti con sospetto clinico di ibd definizione della sede e dell estensione follow-up di ibd nota diagnosi delle complicanze intestinali

10 RCU

11 MC

13 Patogenesi

14 Anche se l esatta causa della malattia di Crohn dovesse continuare ad essere sconosciuta, un giorno dovremo essere in grado di capire come essa si verifichi, se non perché C. Fiocchi, Cleveland Crohn s disease, 1996

15 Fattori immunitari Fattori genetici Fattori infettivi attivazione abnorme del sistema immunitario Fattori psicosociali Fattori ambientali Fattori dietetici

16 Stato attuale 1) Gli agenti eziologici specifici delle IBD (e IMID) non sono stati ad oggi identificati 2) Siamo invece in grado di affermare che queste patologie dipendono da una alterazione dei meccanismi regolatori del sistema immunitario, che determina una iperespressione ed iperattivazione di fattori proinfiammatori (citochine, molecole di adesione ecc.), con conseguente mantenimento di uno stato infiammatorio cronico che promuove una progressiva distruzione e rimodellamento patologico dei tessuti colpiti

18 Terapie tradizionali Nuovi target terapeutici

19 1910 (UC) 1932 (CD) Chirurgia SASP Steroidi Antibiotici 1970 Immunosoppressori 5ASA 2000 Farmaci biologici Altri composti di biologia molecolare

20 Upregulation NF-kB? nuclear factor enhancer of activated B cells Eccessivo rilascio locale di fattori proinfiammatori

21 Attuali e imminenti opzioni terapeutiche nella terapia biologica delle IBD Attuali Imminenti Ab anti TNF Infliximab Adalimumab Golimumab Ab non anti TNF Vedolizumab (integrina) Ustekinumab (IL 12-23) 23)

22 Anti TNF Infliximab/biosimilare Adalimumab Golimumab Somministrazione ev Chimerico Somministrazione sc umanizzato Somministrazione sc umanizzato

23 Perchè usare i farmaci biologici nelle IBD? Raccomandati da linee guida in specifiche categorie di malattia (moderati/severi) Rapidità di azione del trattamento per il controllo dei Sintomi Evitare l uso di steroide Raggiungimento della guarigione mucosale Evitare ospedalizzazione e colectomia Payment by Results (CU): rimborso in caso di non funzionamento della terapia entro 8 settimane

24 Indicazione alla terapia con biologico Steroido dipendenza Steroido refrattarietà M. di Crohn complicata da malattia fistolizzante perianale, previa bonifica dei tragitti fistolosi Malattia in età pediatrica anche come prima scelta

25 Modalità terapeutiche

26 Terapia step-up Chirurgia Anti-TNF-α Aza-6MP-Mtx Corticosteroidi Antibiotici Salicilati

27 Terapia top-down Anti-TNF-α Salicilati Corticosteroidi Aza-6MP-Mtx Chirugia

28 Terapia top-down? CU iperacuta steroido-refrattaria come alternativa alla terapia con ciclosporina e.v. o alla colectomia totale in urgenza (rescue therapy) Pazienti ospedalizzati che pur non avendo sperimentato tutte le terapie presentano un quadro clinico severo o per il quale è richiesto un rapido miglioramento Pazienti con MC con manifestazioni associate (Spondilite Anchilosante - sacroileite, pioderma gangrenoso, artropatie) in accordo con gli altri specialisti IBD in fascia di età pediatrica (per ridurre uso steroide)

29 Uso prolungato di steroidi La maggior parte degli effetti avversi correlati a La maggior parte degli effetti avversi correlati a terapia combinata (biologico + immunosoppressore o biologico + steroide) si manifesta prevalentemente nei pazienti trattati con steroide, dove è stata dimostrato incremento della mortalità e di infezioni

30 Steroid free remission Biologico + immunosoppressore tiopurinico Combo therapy

31 Mono o combo? La Combo-therapy in pz con RCU attiva porta a remissione nel 40% dei soggetti The risks of combined immunosuppression (*) should be considered, especially in children, young adults or the elderly. (*) hepatosplenic t-cell limphoma D Haens, Am J Gastroenterol 2011

32 END POINT

33 MUCOSAL HEALING: La guarigione mucosa

34 guarigione mucosa Fattore determinante che guida il management nella pratica clinica

35 Guarigione mucosa (deep remission) Il più importante endpoint terapeutico dei trials clinici Il raggiungimento della GM può cambiare la storia naturale della malattia riducendo l ospedalizzazione e la necessità di chirurgia maggiore Può prevenire lo sviluppo di complicanze invalidanti a lungo termine (cancro del colon nella colite ulcerosa) European Crohn's and Colitis Organisation Modula scelte e modalità terapeutiche, exit strategy

36 Safety

37 Controindicazioni - infezioni I biologici sono controindicati in pazienti con infezioni attive e infezioni opportunistiche Attenzione alla storia clinica di infezioni recenti o ricorrenti Escludere infezioni in atto (ascessi, infezione Cl. Difficile, CMV) I pazienti devono essere monitorati su segni e sintomi di infezioni durante e dopo il trattamento

38 Rischio di riattivazione: Tbc latente Epatite cronica HBV Screening!

39 Valutazioni per il rischio di Tubercolosi I pazienti devono essere valutati per le infezioni di TBC latente mediante accurata anamnesi ed esecuzione di Rx torace e intradermoreazione/quantiferon Il trattamento per l eventuale TBC latente deve essere iniziato prima ed embricato per un periodo adeguato con la terapia con IFX. American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med : S221 S247.

40 Ruolo degli anti-tnfα nella riattivazione della TBC latente Gli anti-tnfα inducono la rottura dei granulomi, i micobatteri liberati possono quindi replicarsi, proliferare localmente e disseminarsi a livello polmonare e/o sistemico Keane J et Al.. N Engl J Med 345:1098, October 11, 2001

41 Altri dati di safety Controindicazione assoluta se: scompenso cardiaco grado NYHA III e IV anamnesi o sospetto clinico di m. demielinizzante neoplasia in atto o anamnesi neoplastica Sorveglianza annuale per rischio di tumori della pelle, prevalentemente non melanomatosi Gravidanza: sospensione precauzionele nell ultimo trimestre per non indurre immunodeficit nel neonato

42 vaccini I pazienti candidati a terapia biologica dovrebbero essere sottoposti circa 30 giorni prima dell'inizio dela terapia a vaccinazione con vaccini non viventi come: influenza pneumococco meningococco epatite B tetano

43 Sorveglianza endoscopica Rischio di ca maggiore rispetto allo standard dopo 8-10 anni Maggior rischio per i pazienti con estensione totale o subtotale della malattia e con un andamento cronicamente attivo Studi recenti hanno comunque mostrato che il rischio di cancro nella CU è stato, nel passato, sopravvalutato, se viene condotta una attenta politica di sorveglianza endoscopica Secondo recenti studi clinici la mesalazina ha mostrato di recente un effetto chemiopreventivo

44 Rischio CCR Rischio CCR nella CU aumenta del 2%, 8% e 18% dopo rispettivamente 10, 20 e 30 anni di malattia. Rischio CCR e Crohn: il rischio è minore (intorno al 4,5%), ma molto variabile

45 L E M A L A T T T I E Rischiodi CancronelCrohne Colite Ulcerosa I N F I A M M A T O R I E C R O N I C H E I D B (Hamilton, 1985)

46 Follow-up endoscopico Colonscopia annuale con mappaggio bioptico in RCU > 8-10 anni Colonscopia dopo il decimo anno e successivamente ogni 3 anni per MC

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