ROME REHABILITATION 2012 CORSO TEORICO PRATICO DI TERAPIA DEL DOLORE (S.I.C.D.- FEDERDOLORE)

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1 ROME REHABILITATION 2012 CORSO TEORICO PRATICO DI TERAPIA DEL DOLORE (S.I.C.D.- FEDERDOLORE) SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO-BRACHIALE E DELL ARTO SUPERIORE Sinergie fra medicina del dolore e medicina riabilitativa IMAGING Dott. Luigi Cascìu Servizio di Radiologia A.O.U. Policlinico Universitario Monserrato

2 Neuropatie da intrappolamento dell arto superiore Dott. Luigi Cascìu Servizio di Radiologia A.O.U. Policlinico Universitario Monserrato

3 Neuropatie da intrappolamento Alterazione della funzione nervosa secondaria a compressione meccanica o dinamica, che può essere causa di dolore o perdita di forza o sensibilità degli arti Introduzione Compressione: Lesioni occupanti spazio: tumori, cisti, processi infiammatori o condizioni post traumatiche (ematomi, miosite ossificante, callo osseo) Dinamica: Movimenti ripetuti in spazi o tunnels anatomici

4 Neuropatie da intrappolamento Segni clinici e EMG Diagnosi RM ha un ruolo dove il decorso profondo di alcune strutture nervose non è ben valutabile con EMG RX/TC: esostosi, osteofiti, callo osseo e varianti anatomiche ossee Visualizzazione del nervo: RM or US

5 Neuropatie da intrappolamento RM Segnale basso o intermedio delle strutture circondate dal tessuto adiposo Segnale alto e disomogeneo nelle sequenze fluid sensitive L intrappolamento delle strutture nervose dimostra modificazioni di intensità di segnale, di dimensioni e posizione Modificazioni nella denervazione dei muscoli: edema, infiltrazione adiposa

6 Neuropatie da intrappolamento dell arto superiore Spalla

7 ISS Neuropatia Soprascapolare

8 Origine: tronco superiore del plesso brachiale Radici nervose C5 & C6 Innervazione motoria: M. Sopraspinato M. Infraspinato Innervazione sensitiva: Nervo Soprascapolare Articolazione della spalla Articolazione acromionclaveare Anatomia

9 Nervo Soprascapolare Anatomia Suprascapular notch Spinoglenoid notch Martin Torriani, M.D.

10 Nervo Soprascapolare Anatomia RM

11 Neuropatia Soprascapolare Eziologia Movimenti scapolari ripetuti; abduzione e rotazione interna Trauma diretto, fratture scapolari e calcificazioni post traumatiche del legamento soprascapolare Traumi iatrogeni Effetto massa: Gangli

12 Neuropatia Soprascapolare

13 Deltoide Piccolo rotondo

14 Qual è la diagnosi sulla base di questi reperti? 1. Denervazione muscolare acuta del nervo soprascapolare 2. Denervazione muscolare cronica del nervo soprascapolare 3. Denervazione muscolare acuta del nervo ascellare 4. Denervazione muscolare cronica del nervo ascellare

15 In caso dell assenza dello spazio quadrilatero: quale altra lesione può essere associata alla neuropatia ascellare in più del 80% dei casi? 1. Lussazione AC 2. Rottura tendine bicipitale 3. Lesioni del labbro glenodeio 4. Rottura cuffia

16 Nervo ascellare Anatomia Branca terminale del tronco posteriore del plesso brachiale Radici nervose C5 & C6 Spazio quadrilatero Tre branche motorie: Nervo deltoideo anteriore Nervo deltoideo posteriore Nervo del piccolo rotondo Una branca sensitiva Nervo brachiocutaneo superolaterale

17 Neuropatia ascellare Post traumatica 45% lussazione di spalla (Neuropraxia) La lesione nervosa può avvenire al momento del trauma, durante le manovre di riduzione o durante il trattamento chirurgico a cielo aperto o endoscopico La causa più comune di neuropatia ascellare e la lussazione di spalla

18 Catberine Petchprapa, M.D.

19 Atrofia cronica isolata del muscolo piccolo rotondo

20 Isolated Fatty Atrophy of the Teres Minor Muscle HX PRIOR DISLOCATION/ TRAUMA PRESENCE OF HILL SACHS/ BANKART PRESENCE OF LABRAL TEAR study group 32% 36% 82% 6% 3% 24% control group p-value

21 Sindrome dello spazio quadrilatero Fibrosi Fratture dell omero prossimale e della scapola Abduzione estrema Masse: gangli Sintomi: dolore e parestesie

22 Neuropatia ascellare

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24 Neuropatie da intrappolamento dell arto superiore Gomito

25 Scarsa definizione del capo mediale del muscolo tricipite

26 Diretta continuazione del tronco mediale del plesso brachiale Origina da C8 & T1 III medio del braccio: decorre anteroposteriormente 8 cm prossimalmente all epicondilo mediale: arcata di Struthers Nervo ulnare Anatomia Courtesy Dr. Z.S. Rosenberg

27 Nervo ulnare Anatomia A livello del gomito, posteriormente all epicondilo mediale Tunnel cubitale: Legamento collaterale ulnare (pavimento) Retinacolo (tetto) Avambraccio: fra estremo omerale e ulnare del legamento collaterale ulnare Courtesy Dr. Z.S. Rosenberg

28 Nervo ulnare Anatomia RM

29 Nervo ulnare Denervazione del muscolo: FCU, FDP, mano

30 Sindrome del tunnel cubitale Compressione esterna: paralisi del sonno, iatrogena Trauma Retinacolo del tunnel cubitale: Ispessito Assente

31 Sindrome del tunnel cubitale Anomalie muscolari Anconeo Epitrocleare Scarsa definizione del capo mediale del tricipite Masse: gangli, lipoma, osteofiti, osteocondroma

32 Sindrome del tunnel cubitale Lesioni traumatiche legamento collaterale ulnare (LCU)

33 Neuropatie da intrappolamento a Nervo Mediano Anatomia livello del polso Sindrome del Tunnel Carpale Nervo Ulnare Anatomia Sindrome del tunnel ulnare Nervo radiale superficiale Anatomia Sindrome Wartenberg

34 Nervo Mediano Anatomia Normale Avambraccio distale: Fra il flessore superficiale delle dita ed i tendini del flessore radiale del carpo Fascia antibrachiale Tunnel Carpale Prossimale: Scafoide e Pisiforme Legamento carpale trasverso

35 Nervo Mediano Tunnel Carpale: Nervo Mediano Anatomia Normale Distale: Trapezio e uncino dell uncinato Legamento trasverso carpale Area metacarpale: Muscoli tenar e ipotenar Aponeurosi palmare

36 Nervo Mediano Distribuzione Motoria e Sensitiva Muscoli dell eminenza Tenar: Abduttore breve del pollice Opponens pollicis Capo superficiale del flessore breve del pollice Primo e secondo lombricale Versante palmare e distale dorsale: Terzo dito e versante radiale del quarto dito

37 Nervo Mediano Innervazione della mano

38 Sindrome del tunnel carpale La più comune neuropatia a livello dell arto superiore Prevalenza nella popolazione generale 0.125% - 5.8% Epidemiologia anni M/F ratio: 1/5 Bilaterale in 50% dei casi

39 Sindrome del tunnel carpale Fisiopatologia Asintomatico Polso in posizione neutra Sintomatico Polso in flessione Ripetuta flesso-estensione del polso è stata descritta nei nuotatori, nel motocross, nei body builders e negli atleti wheelchair.

40 Sindrome del tunnel carpale Fisiopatologia Altri fattori: Ischemia da ripetuta compressione Ripetuta flesso-estensione Tenosinovite non specifica dei flessori Muscoli accessori Effetto massa: ganglio, frammenti, rice bodies, amiloide, panno sinoviale, arteria mediana persistente Edema subendoneurale Sinovite -> Fibrosi Cicatrice -> dislocazione e trazione del nervo mediano

41 Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM Dolore e parestesia transitoria e reversibile nel territorio di distribuzione del nervo mediano Test di Phalen Segno di Tinel L esame EMG può non essere in grado di dimostrare riduzione della velocità di conduzione -> MRI

42 Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM Incremento dimensionale del nervo mediano Schiacciamento del nervo Deformazione del retinacolo dei flessori Incremento del segnale intrinseco al nervo mediano

43 Sindrome del tunnel carpale Incremento dimensionale del nervo mediano A livello dell osso pisiforme il n. mediano è 2-3 volte maggiore rispetto alle dimensioni a livello dell articolazione radio-carpica Diagnosi RM

44 Sindrome del tunnel carpale Schiacciamento del nervo mediano: Asse maggiore/asse minore = >3 misurati a livello dell articolazione radio-carpica e a livello dell uncino dell uncinato Diagnosi RM

45 Sindrome del tunnel carpale Deformazione del retinacolo dei flessori Spostamento palmare del retinacolo dei flessori/distanza fra l uncino e il tubercolo del trapezio Diagnosi RM Normale: CTS:

46 Sindrome del tunnel carpale Incremento del segnale in T2 Può essere difficile distinguere minimi incrementi di segnale in T2 nelle immagini con saturazione del grasso Intenso incremento di segnale in T2 Alterazioni focali del segnale Diagnosi RM

47 Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM Modificazioni conseguenti alla denervazione

48 Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM Conventional MRI lacks specificity Diffusion Tensor Imaging Fractional anisotropy (FA) Radial diffusivity ADC Variables measured proximal to the carpal tunnel and within the carpal tunnel

49 Indici Significato DTI dei reperti DTI Pazienti arruolati nello studio Edema: eccessiva quantita di liquido nel tessuto Pazienti con incremento della Anisotropia Frazionaria (FA) e della diffusività radiale, il decremento del coefficiente di diffusione apparente fra localizzazione iuxta e intracarpali Pazienti con Sindrome del Tunnel carpale Pazienti con decremento della Anisotropia Frazionaria (FA) e della diffusività radiale e incremento del coefficiente di diffusione apparente fra localizzazione iuxta e intracarpali Incremento dello spazio exracellulare Correlazione fra frazione del volume dello spazio extracellulare e parametri DTI

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51 Sindrome del tunnel carpale Neoformazioni della guaina del nervo mediano

52 Sindrome del tunnel carpale Amartoma fibrolipomatoso

53 Sindrome del tunnel carpale Ganglion Cyst

54 Sindrome del tunnel carpale Sinovite proliferativa

55 Sindrome del tunnel carpale Persistenza dell arteria e della vena mediana

56 Tunnel carpale Valutazione RM Cicatrice sul decorso del nervo Aderenze Tenosinovite persistente Incompleta distensione del retinacolo dei flessori

57 Tunnel carpale

58 Sindrome del tunnel carpale Take Home Message Controversia sull accuratezza diagnostica della RM nella sindrome del tunnel carpale Esiste disaccordo sulla specificità della tumefazione e dello schiacciamento del nervo La presenza di reperti RM suggestivi di STC deve essere valutata alla luce della storia e dell esame clinico e dei reperti EMG

59 Nervo ulnare

60 Canale di Guyon Tunnel Piso-uncinato o tunnel ulnare distale Confini anatomici Pisiforme Uncino dell uncinato Legamento carpale palmare Flessore profondo delle dita, legamento carpale trasverso, legamenti pisouncinato e pisometacarpale, e muscolo opponens digiti minimi Nervo Ulnare Anatomia normale

61 Nervo Ulnare Innervazione della mano Prossimale al canale di Guyon Branche Dorsali: versante Ulnare Branche Palmari: Eminenza Ipotenar

62 Nervo ulnare A livello del canale di Guyon Branca superficiale terminale Palmare breve V dito e versante ulnare del IV dito Branca motoria terminale profonda Muscoli dell eminenza ipotenar Adduttore del pollice III e IV lombricali Tutti I muscoli interossei

63 Nervo ulnare Anatomia RM Le piccole dimensioni limitano la valutazione delle variazioni dimensionali e di segnale Il nervo ulnare è delimitato dal tessuto adiposo nel canale di Guyon La posizione del nervo ulnare varia a seconda dei movimenti del polso: Flessione: ulnarmente rispetto all uncino Estensione: radialmente rispetto all uncino

64 Sindrome del tunnel ulnare La neuropatia ulnare compressiva e piu comune a livello del gomito La perdita di sensibilita nel versante ulnare della mano aiuta a diagnosticare la compressione in sede prossimale al canale di Guyon

65 Sindrome del tunnel ulnare Zone di potenziale intrappolamento Zone 1: estremo distale del legamento carpale palmare a livello della biforcazione nella branca terminale profonda e superficiale delle branche sensitive Zone 2: biforcazione del nervo ulnare a livello dell arco fibroso dei muscoli ipotenar. Contiene la branca motoria profonda Zone 3: Parallela alla zona 2. Contiene la branca sensitiva superficiale

66 Sindrome del tunnel ulnare Frattura dell uncino dell uncinato Prominenza dell uncino Biker s wrist Biker s wrist (compressione da manubrio sulla branca motoria terminale)

67 Sindrome del tunnel ulnare Artrite piso-trapezoidale

68 Sindrome del tunnel ulnare Ganglio

69 Nervo Radiale Superficiale

70 Sindrome di Wartenberg Entrapment della branca sensitiva del nervo radiale Handcuff neuropathy ; Watchstrap nerve compression ( neuropatia da manette e compressione da cinturino ) Origina dai piani profondi fino a quelli superficiali fra i tendini del brachioradiale e dell estensore radiale lungo del carpo, nell avambraccio distale

71 Sindrome di Wartenberg Innervazione sensitiva Versante dorsale della metà radiale della mano Versante dorsale del Versante dorsale del pollice, indice, medio e metà radiale dell anulare

72 Sindrome di Wartenberg Eziologia Trauma: compressione da cinturino, cicatrici ecc. Bande fasciali nel tessuto sottocutaneo Tendine brachioradiale Tendine estensore ulnare lungo del carpo Cisti gangliare a livello dell articolazione radiocarpica Altri: Sindrome di De Quervain, Sindrome del tunnel carpale

73 Sindrome di Wartenberg

74 Previo accurato esame clinico, la RM è la metodica di scelta per la valutazione dei segni diretti e indiretti nelle neuropatie, considerando l alta risoluzione di contrasto e la sua peculiarità di costituire una metodica one shot e quindi avere la possibilità di valutare, in un solo colpo, il distretto interessato, dai tessuti sottocutanei, alle strutture scheletriche più profonde

75 Grazie