TRAUMATOLOGIA DELL'ARTO SUPERIORE

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1 TRAUMATOLOGIA DELL'ARTO SUPERIORE FRATTURE DELLA SPALLA E DELL OMERO Richiamo di anatomia Esistono diverse articolazioni (gleno-omerale, sterno-clavicolare, acromion-clavicolare) a livello dell'arto superiore, è importante ricordare anche il rapporto della scapola con l emitorace omolaterale. Articolazione gleno-omerale: articolazione dotata di instabilità intrinseca perchè deve permettere elevate mobililtà. Articolazione sterno-claveare: si tratta di un articolazione tendenzialmente stabile (legamenti), all interno c è un disco simile ad un menisco. La mobilità dipende dai gradi di elevazione, abduzione/adduzione, rotazione e posizionamento della spalla stessa. Articolazione acromion-clavicolare: dotata anch essa di movimento, stabilizzata da legamenti (trapezoide e conoide: connessione con coracoide scapolare). Frattura della clavicola Presenta un incidenza bimodale: un picco si ha nell età infantile e l altro a anni (giovane adulto). Il trauma è frequentemente causato da sport che prevedono un contatto fisico e nella maggior parte dei casi è diretto, quindi da caduta sulla spalla (Es. ciclista). Inoltre sono una delle più comuni lesioni rilevate alla nascita per traumatismi legati al parto. In questo caso non è necessario nessun tipo di terapia in quanto la frattura guarisce in pochi giorni e si assiste al rimodellamento osseo in pochi mesi. Localizzazione Terzo medio (80%) Terzo laterale (15%), presentano un rischio maggiore di andare incontro a complicanze come pseudoartrosi e lussazione dell articolazione acromion-claveare per rottura dei legamenti coracoide e trapezoide. Terzo mediale (5%) Normalmente si presentano come fratture semplici, raramente sono pluriframmentarie (fattore positivo visto che queste ultime sono più precarie a causa della minore stabilità intrinseca). L osso si trova in posizione superficiale, questo facilita la diagnosi clinica. In caso di fratture del terzo medio il frammento mediale appare dislocato superiormente ed è palpabile agevolmente al di sotto della cute tesa, mentre il frammento laterale tende a spostarsi verso il basso e medialmente, per effetto del peso del braccio e della trazione da parte del gran pettorale. L atteggiamento di difesa del paziente è caratterizzato dal sostegno dell arto leso con la mano contro laterale e dall inclinazione del capo verso la lesione, al fine di detendere lo sternocleidomastoideo. Sintomi: dolore elevato a livello della frattura, tumefazione, alterazione del profilo anatomico. Se coinvolge la diafisi dell osso si ha anche motilità preternaturale (si riescono a compiere movimenti che vanno oltre quelli fisiologici). 1

2 Terapia Conservativa (nel 95% dei casi) con bendaggio a 8 che permette di riallineare i monconi di frattura comprimendo sull osso, è un po scomodo e va tensionato quotidianamente. Evoluzione favorevole in giorni. L immagine mostra come si ottiene questo tipo di bendaggio. La guarigione si ottiene dopo 6-8 settimane ed è completa; questo dipende dalla derivazione embriologica membranosa della clavicola rispetto alle altre ossa che è di tipo periostale. Si ricorre alla terapia chirurgica solo quando la scomposizione del frammenti è grave, in caso di esposizione della frattura o di complicanze. Una volta eseguita la riduzione a cielo aperto, l osteosintesi può essere praticata con filo metallico endomidollare o con placca e viti. Frattura dell'omero FRATTURE DEL TERZO PROSSIMALE Definizione: lesioni scheletriche localizzate al di sopra della zona di inserzione del muscolo grande pettorale. 5% di tutte le fratture, frequenti soprattutto nelle donne e negli anziani, in particolare in chi soffre di osteoporosi (perché determina un impoverimento progressivo della componente minerale e quindi un alterazione dell architettura dell osso) in questi casi il meccanismo di lesione è un trauma di lieve entità. Nei giovani si può presentare a causa di traumi ad alta energia, spesso le fratture sono scomposte comminute o estese in sede diafisaria. Possono essere associate fratture e lussazioni, spesso nei politraumi. Raramente malattie metaboliche che colpiscono l osso o secondarismi di neoplasie. Dolore, tumefazione e crepitazione ossea alla cauta mobilizzazione della spalla, si riscontra un ematoma in regione mediale del braccio e laterale del torace (si tratta di un sanguinamento importante, monitorare i pazienti). Diagnosi L RX diagnostico deve essere svolto con un inclinazione di 30 rispetto all asse coronale del corpo: questo perché la scapola fisiologicamente presenta un antiversione di 30 rispetto a quest asse. In questo modo si annulla l angolo e si ha un immagine diretta della scapola. Classificazione di Neer si basa su 2 concetti fondamentali: il limite di scomposizione della frattura (diastasi tra i frammenti > 1cm o angolazione tra loro > 45 ) e la presenza di 4 frammenti: della grande tuberosità; della piccolo tuberosità della diafisi; della testa In base al numero di frammenti coinvolti si ottiene la classificazione delle fratture (fratture ad uno, due, tre o quattro frammenti). Le lesioni vascolo-nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture maggiormente a rischio sono: l'arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di insorgenza dalla circonflessa anteriore; il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture-lussazioni Le complicanze tardive, ben più frequenti includono: rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e a programmi riabilitativi inadeguati; viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale anatomia della spalla e compromissione funzionale più o meno dolorosa; pseudoartrosi, infrequenti e localizzate al collo chirurgico; necrosi asettica della testa dell'omero, pressoché inevitabile nelle fratture a 4 parti. 2

3 Terapia Può essere conservativa o chirurgica a seconda del grado di Neer, questo perché la vascolarizzazione della testa omerale è molto importante e terminale. La classificazione ci dice se i frammenti della frattura sopravviveranno o meno alle due modalità di trattamento (infatti durante gli interventi ortopedici devono essere interrotti alcuni rami importanti arteriosi). Nel 25% dei casi richiede trattamento chirurgico. La terapia conservativa (bendaggio o tutore) normalmente viene riservata ai pazienti anziani e permette un recupero funzionale accettabile (mai del 100%), sufficiente e compatibile con le normali attività quotidiane. Il trattamento chirurgico viene riservato ai giovani, a fratture con una scomposizione importante o a fratture associate a lussazione gleno-omerale. Le indicazioni alla chirurgia sono: Frattura scomposta, distanza tra i due monconi > 5mm Frattura con frammenti > 2cm Angolo tra i due monconi > 40 I mezzi di sintesi a disposizione sono: Fili di Kirschner: sono fili metallici abbastanza elastici che vengono utilizzati nelle fratture a 2 o 3 parti. Vengono inseriti all interno dell osso per via percutanea e rimossi dopo 4 settimane. Hanno lo scopo di mantenere ridotti i frammenti principali. E un trattamento molto poco invasivo. Chiodo endomidollare: utilizzato in caso di frattura del collo chirurgico o del III prossimale della diafisi. Consiste nel posizionamento di un chiodo all interno del collo diafisario dall alto verso il basso. Permette un precoce recupero del movimento articolare evitando l irrigidimento della spalla e l eventuale necrosi dell omero per deficit di vascolarizzazione. Placca: Indicata soprattutto in pazienti giovani. Garantisce un rapido recupero della mobilità, ma necessita di una buona vascolarizzazione di base: la ferita chirurgica e l inserimento delle viti nell osso possono alterare la vascolarizzazione e determinare la comparsa di necrosi e riassorbimento dell osso. Protesi: utilizzata nei casi complessi in pazienti con età > 60 anni che presentano una frattura con 4 monconi e possibile necrosi dell omero; si va a sostituire tutta la testa dell omero. Negli anziani si usa la chirurgia solo se si ha interruzione della testa dell omero poiché questa frattura può portare a necrosi dell osso per interessamento vascolare; il bendaggio ovviamente non risolve questa complicanza. Se invece non vi è interessamento gleno-omerale si possono usare dei fili di Kirschner. FRATTURE DIAFISARIE 3-5 % di tutte le fratture. Maggiormente frequente nei giovani maschi (20-30 anni), 2 e per frequenza a quelle di tibia e perone; oppure nelle donne (60-70 anni per cadute a domicilio). Scomposizione della frattura dovuta alla muscolatura pettorale o deltoidea: in questo caso il braccio è tumefatto, dolente, accorciato o deviato con mobilità preternaturale e crepitazioni alla mobilizzazione. Le fratture diafisarie possono associarsi a lesioni vascolo-nervose: la complicanza più frequente di questa frattura è la paralisi del n. radiale nel 10-20% dei casi (decorre nel solco del nervo radiale sulla superficie dell omero, abbracciandolo) che determina neuroaprassia (nel 10% dei casi è dovuta a strappamento del nervo stesso); la paralisi si manifesta con deficit nell estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e del polso: mano cadente e ipoestesia o anestesia sul dorso del lato radiale della mano del I o del II dito. Il recupero è graduale. In percentuale minore si può avere anche rottura dell arteria brachiale. Terapia Conservativa: si somministra un gesso toraco-brachiale per anche 6 mesi o gessi pendenti (con loop a cui possono essere attaccati dei pesi). Questa terapia necessita di grande compliance da parte del paziente. Solitamente viene utilizzato un trattamento chirurgico, anche se secondo letteratura dovrebbe essere riservato a chi ha bisogno di un recupero funzionale rapido (atleti) o a chi presenta un accorciamento dell osso > 3cm o una rotazione > 30. Nella chirurgia aperta si utilizzano placche ma ciò richiede la devascolarizzazione. Altro trattamento chirurgico è l inchiodamento: il chiodo endomidollare viene infisso nell omero da prossimale a distale, la frattura non necessita di riduzione anatomica, si formerà il callo osseo. Questi trattamenti garantiscono un ottima stabilità e mobilità evitando fenomeni di rigidità.

4 Le possibili complicanze sono le infezioni e la lesione del tendine sovraspinato. FRATTURE DEL GOMITO Richiamo di anatomia L articolazione del gomito è complessa. La paletta omerale è una struttura complessa dal punto di vista geometricoanatomico, si articola con l estremo prossimale dell ulna (olecrano e coronoide) e con il capitello radiale. Articolazione omero-ulnare Articolazione omero-radiale Articolazione radio-ulnare prossimale: permette la prono-supinazione Fratture a questo livello possono coinvolgere strutture molto differenti tra loro (epicondilo mediale, troclea, epitroclea, olecrano, etc.). La struttura è molto complessa anche dal punto di vista neuro-vascolare. Sono fratture complesse definite la tomba dell ortopedico e la fossa del fisioterapista, cioè fratture difficili da trattare sia dal punto di vista chirurgico sia dal punto di vista riabilitativo, ove il paziente tende a fermarsi di fronte al dolore. Le fratture più frequentemente riscontrabili di questa articolazione sono: Fratture della paletta omerale Frattura del capitello radiale Frattura dell olecrano È il tipo di frattura più frequente, la si riscontra maggiormente nei bambini fino ai 12 anni e nei pazienti over anni, con picco di incidenza importante negli over80. La terapia è sempre chirurgica: osteosintesi con viti libere oppure placche e fissatori, la ricostruzione è complessa, grossa devascolarizzazione, grossa attenzione chirurgica. Spesso queste situazioni portano ad irrigidimento, soprattutto in flesso estensione, ma anche incapacità alla pronosupinazione. Spesso questo tipo di frattura porta a pseudoartrosi. Frattura dell'omero distale FRATTURA SOVRACONDILOIDEA Frattura della paletta omerale. 2% di tutte le fratture. Si riscontrano maggiormente nei bambini al di sotto dei 10 anni a causa della lassità legamentosa e della struttura ossea in rimodellamento. Generalmente la frattura si verifica se il gomito è esteso (95%), nell 80% dei casi viene coinvolta anche la diafisi omerale (estensione prossimale). Raramente si verifica la frattura in flessione. La caduta avviene con mano protesa in avanti, gomito esteso (frequente la caduta da cavallo). Deformità importante a livello del gomito, diffusione ecchimotica a livello della regione volare del gomito; atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione, impotenza funzionale in flesso-estensione e deformità in caso di scomposizione. Classificazione di Gartlamd Sono state proposte diverse classificazioni per spiegare le fratture sovracondiloidee di omero ma ancora oggi la più utilizzata è la classificazione di Gartland, che determina il trattamento. Si tratta di vedere il triangolo con i 3 reperi del gomito: epitroclea, epicondilo e la regione posteriore dell olecrano che formano appunto un triangolo isoscele (non si fa quasi mai perché è abbastanza evidente a colpo d occhio). Secondo la suddetta classificazione distinguiamo 3 tipologie di fratture: Tipo I: frattura composta Tipo II: frattura scomposta angolata con corticale posteriore intatta (contatto corticale) Tipo III: frattura scomposta, con perdita completa della continuità fra i due frammenti distali dell omero (in questo caso si considerano le traslazioni, angolazioni, rotazioni e accorciamenti). In caso di fratture scomposte: frequente la lesione cutanea, frequenti lesioni vascolari, spesso vi è dislocamento dei monconi verso in avanti che determina un importante compressione vascolo-nervosa dell arteria brachiale e del nervo mediano (in questo caso quando i bambini arrivano in PS riferiscono di sentire la mano fredda e di non sentire niente! Se gli si tocca la mano ed è veramente fredda e non vi è ritorno di sangue nel letto ungueale è un'urgenza). Per la compressione o l inginocchiamento dell arteria brachiale si può instaurare una sindrome di sofferenza ischemica dei muscoli flessori: la sindrome di Volkmann: paralisi dell avambraccio e retrazione ischemica dei muscoli flessori di avambraccio e mano, estensione metacarpo-falangea e flessione delle falangi. Se si sospetta una sindrome di Volkmann si può creare un accesso tra le fasce per decomprimere le strutture nervose e vascolari. Nel 25% dei casi la frattura è associata a lesioni cutanee.

5 Se dopo la riduzione anatomica ci sono dei deficit si è obbligati a fare un ispezione, esplorazione a cielo aperto delle varie strutture vascolo-nervose coinvolte per controllare se c è incarceramento delle strutture dovuto alle manovre di riduzione. Terapia Grado 1 (frattura composta) terapia conservativa: riduzione in flessione a 4 mani e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale a gomito flesso e pronato per 3 settimane. Grado 2 riduzione incruenta in flessione a 4 mani e successivo posizionamento di gesso; per fratture scomposte e instabili riduzione a 6 mani con fissazione percutanea con fili di Kirschner. Classicamente si posizionano i due fili incrociati. Valutazione nelle successive ore se vi sia cianosi o deficit della mano. Grado 3 obbligo di riduzione e infissione di fili di Kirschner. A volte è necessario eseguire riduzione a cielo aperto come in caso di coinvolgimento neuro-vascolare: si attua la riduzione e poi si rivaluta subito il flusso. FRATTURE ISOLATE DEI CONDILI (Mediale e Laterale) Classicamente sono fratture da caduta. Si differenziano in composte e scomposte. Prevedono un trattamento chirurgico di riduzione perché quasi sempre presentano scomposizione e possono compromettere la stabilità del gomito. Frattura del condilo laterale nei bambini: distacco epifisario in cui la rima di frattura, a decorso obliquo in senso latero- mediale, può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale o estendersi più medialmente verso la troclea omerale. FRATTURE DEGLI EPICONDILI Frattura dell'epitroclea (epicondilo mediale) è relativamente frequente fino a fusione del suo centro di ossificazione con la diafisi omerale che avviene a circa 20 anni. Picco di incidenza attorno ai 12 ani, soprattutto nei (come tutti gli eventi traumatici del gomito). Meccanismo traumatico indiretto: trazione di strutture muscolari (flessori e pronatore rotondo) e legamentose; per questo spesso associata a lussazione. Spesso sono quindi scomposte, richiedono quasi sempre un trattamento di tipo chirurgico. Possibile sofferenza del nervo ulnare. Frattura dell'ulna prossimale FRATTURA DELL OLECRANO 5% delle fratture del gomito, coinvolgono frequentemente gli anziani. Se sono composte non si fa nulla; se sono scomposte si attua la riduzione. Ricordiamo che l olecrano è il punto di inserzione del tricipite brachiale: nel giovane infatti la frattura è scomposta per la tensione del muscolo (ciò non avviene nell anziano perché ha ipotrofia del tricipite brachiale). A volte è comminuta e bisogna posizionare dei fili con dei cerchiaggi metallici e delle placche. Frattura del radio prossimale (capitello radiale) Frequenti soprattutto nel ciclista, dolore in sede laterale e prono-supinazione più compromessa rispetto alla flessoestensione del gomito. Spesso non è scomposta ed è sufficiente un immobilizzazione di 15 giorni, successivamente fisioterapia per evitare la rigidità.

6 FRATTURA DELL AVAMBRACCIO : uomini tra i 25 e 45 anni e donne > 60anni. Possibile compromissione della funzione dell arto superiore con perdita della capacità di posizionare la mano nello spazio per alterazione dei movimenti di prono-supinazione. Spesso si presenta sovrapposta a lussazione. Sono insidiose perché possono essere asintomatiche ma se non trattate risultano invalidanti per quanto riguarda il movimento di prono-supinazione. FRATTURA DEL POLSO Fratture della porzione distale delle due ossa dell avambraccio. Il polso gode di di flessione, di estensione, deviazione ulnare di 15. È molto frequente e colpisce prevalentemente donne in menopausa, quindi con osteoporosi, o giovani in seguito a traumi alta energia. Controllare se vi è coinvolgimento articolare. Spesso sono conseguenza di una caduta con anteposizione del braccio e, a seconda di come è atteggiato il polso, si presentano diversi tipi di fratture. ad Frattura di Colles E la più tipica. E una frattura di polso con scomposizione dorsale dell epifisi distale del radio; trauma avvenuto in iperestensione. : alla palpazione è percepibile lo scalino dovuto alla frattura. E' riscontrabile una deformità anatomica, detta a dorso di forchetta, associata ad un inclinazione radiale della mano. Molto importante è la manovra di riduzione, attuabile a 2 o 6 mani. Terapia: di tipo conservativo e il polso viene immobilizzato in flessione ed inclinazione radiale, previa riduzione in anestesia locale. Nel caso in cui ci sia una frattura con coinvolgimento di un frammento volare (parte palmare dell osso) è fondamentale la stabilizzazione tramite placca, in quanto con un immobilizzazione con gesso non basterebbe a tenere fermi i monconi. Frattura di scafoide Rappresenta il 75% di tutte le fratture di ossa carpali, il motivo è da attribuirsi alla posizione dell'osso "a cavallo" tra le due filiere delle ossa carpali: è infatti saldamente connesso al semilunare in sede prossimale e al trapezio in sede distale è il più importante stabilizzatore del polso. La vascolarizzazione dello scafoide è di tipo terminale, proviene dal polo prossimale e l osso tende in generale ad essere ipovascolarizzato: quindi, in base a quanto distano dal polo prossimale, si possono avere fratture più o meno pericolose perché possono compromettere la vascolarizzazione determinando necrosi dello scafoide. Sono fratture che si verificano solitamente quando, cadendo, si tiene il polso in iperestensione; soprattutto accade nel giovane. Spesso sono fratture misconosciute che portano ad artrosi radiocarpica secondaria. Dolore alla digitopressione in tabacchiera anatomica (area del polso delimitata dall estensore lungo proprio del pollice e dal primo canale degli estensori delle dita) e alla prono-supinazione. Diagnosi Si basa sull RX, anche se la radiografia al momento del trauma può non evidenziare una frattura di scafoide. Se si ha una clinica positiva ma un RX negativo si immobilizza comunque il polso e successivamente, a distanza di 15 giorni si fa ripetere la lastra

7 perché è importante preservare al meglio l anatomia. Se infatti il paziente viene mandato a casa senza alcuna cura, a distanza di tempo non solo continua a sentire dolore ma soprattutto risulta difficile operarlo. Pseudoartrosi (10-15% delle fratture di scafoide trattate con apparecchio gessato) Necrosi ischemica del polo prossimale Collasso dello scafoide Panartrosi del carpo Artrosi del carpo secondaria a consolidazione viziosa (la frattura non riconosciuta si è consolidata in maniera non fisiologica) Terapia Gesso per giorni, si opera il paziente quando la frattura è scomposta. La chirurgia prevede l utilizzo di viti troncoconiche che permettono una buona compressione delle parti ossee, la quale a sua volta favorisce la formazione del callo osseo (l osso quando è sottoposto a un carico reagisce e si rinforza mentre se subisce una trazione tende a riassorbirsi). Se ci sono dei difetti di tessuto osseo dello scafoide è necessario fare degli innesti di scafoide. TRAUMI DELLA MANO Esistono molteplici tipi di fratture e lussazioni della mano, tutte abbastanza banali da curare poiché è sufficiente la terapia conservativa per guarire. Le più frequenti sono le seguenti. Frattura dorsale alla base della falange distale delle dita Bisogna prestare attenzione al tendine del muscolo estensore delle dita che si inserisce in quella zona e che in seguito alla frattura può distaccarsi. Bisogna perciò sempre valutare la capacità di estensione contro resistenza del paziente. In questo caso si necessità di un intervento chirurgico; se passasse come misconosciuta, quindi non corretta, a lungo andare le dita si disporrebbero con una interflessione interfalangea distale e una interflessione interfalangea prossimale. Stesso discorso è valido anche per il tendine del muscolo flessore delle dita che si inserisce anch esso alla base della falange distale delle dita. Frattura di Bennet Frattura articolare della base del I metacarpale, è molto instabile per l azione del potente muscolo abduttore lungo del pollice che, inserendosi sulla base, tende a lussare il frammento diafisario in direzione radiale. Può portare a rizoartrosi.