VERBALE DI SOPRALLUOGO VISITE IN CANTIERE

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1 Indirizzo del cantiere: Fasi delle lavorazioni osservate: Committente: Impresa appaltatrice: Data: Tecnico CPT: Rappresentante Impresa: P.I. Impresa: Impresa esecutrice: C.F. Impresa: Impresa subappaltatrice: Tipologia del cantiere: edilizia commerciale/terziario edilizia civile abitazione ristrutturazione di civile abitazione ristrutturazione di edificio industriale ristrutturazione di edificio pubblico edilizia industriale edilizia ospedaliera edilizia funeraria lavori speciali lavori stradali lavori ferroviari edilizia scolastica edilizia religiosa edilizia rurale demolizioni NC+ = inadempienze che espongono i lavoratori ad un rischio grave ed imminente NC- = inadempienze che espongono i lavoratori ad un rischio generico OSS = inadempienze la cui presenza non espone ad alcun rischio diretto recinzione di cantiere ricovero attrezzi estintore illuminazione tettoia collocazione postazioni fisse segregazione postazioni fisse stoccaggio materiali viabilità di cantiere acqua potabile servizi igienici docce spogliatoi dormitorio refettorio mezzi primo soccorso Pag. 1 di 5

2 impianti di cantiere protezione luoghi di lavoro apparecchi di sollevamento quadro elettrico sottoquadri cavi prese impianto messa a terra derivazioni lampade portatili dichiarazione conformità imp.elettrico fattori ambientali/climatici agenti chimici, fisici, biologici amianto movimentazione manuale dei carichi lavorazioni posture n addetti per attività esec. Lavori in assenza POS esec. Lavori in assenza piano di lavoro (amianto) segnaletica stradale orizzontale segnaletica stradale verticale segnaletica di cantiere stabilità armatura accesso allo scavo consolidamento strutture convogliamento materiale delimitazione aree aperture verso il vuoto segregazione aree di pericolo passerelle - andatoie postazione di lavoro in quota benna forche accessori di sollevamento benna forche accessori di sollevamento Pag. 2 di 5

3 attrezzature scale utensili o personale a terra betoniera cannello gas per guaine attrezzature ossitaglio compressori generatori di corrente pompa per sottofondi finitrice per pavimenti in cemento (elicottero) piegaferro / trancia sega circolare da banco impianto di betonaggio intonacatrice silos scale a mano scale a pacchetto scale a libro scale per getto sega circolare da banco sega a catena seghetto alternativo smerigliatrice trapano martello demolitore martello perforatore taglia asfalto miscelatore trancia portatile intonacatrice idrovora sparachiodi altro dumper terna escavatore Pag. 3 di 5

4 macchine di cantiere opere provvisionali pala mini escavatore mini pala motolivellatrice - lama - greder Bulldozer autobetoniera autopompa cls autocarro autocarro con gru idraulica sollevatore telescopico (merlo) carrello elevatore rullo vibro compattatore fresatrice vibrofinitrice rullo asfalto spanditrice per leganti bituminosi emulsionatrice basette deposito materiali su castelli di tiro Elementi strutturali colonne montanti deposito materiali su deposito materiali su ruote deposito materiali su reti anticaduta mensole su cassero Pag. 4 di 5

5 dispositivi di protezione individuali documentazione soggetti formazione dispositivi di protezione da contatto copertura ferri tute di protezione indumenti ad alta visibilità elmetto da cantiere almetto per ponteggi scarpa stivale rischio meccanico rischio chimico - biologico altri rischi cuffie inserti auricolari imbracatura punto di o connettori elementi di collegamento occhiali maschera schermo facciale facciale filtrante respiratori a filtro generale apparecchi di sollevamento macchine e attrezzature (art 71, c4) macchine e attrezzature (art 71, c8) DPI Impianto elettrico e di terra ponteggi nomine di figure di sistema formazione di base figure di sistema form./addes. rischi specifici form./addes. attrezzzature/macchine EVENTUALI OSSERVAZIONI Firma del tecnico CPT Firma rappresentate dell'impresa Pag. 5 di 5