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1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 238 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc P. Iva: Professione/attività: Mail: convenzione Aziendale R.C. Prodotti Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail specificando: allegati per quotazione R.C. Prodotti n. 238 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO Polizza di assicurazione Responsabilita civile PRODOTTI Pag. 1 1) Generalità dell'azienda Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc P. Iva: Appartiene a un Gruppo Se, si specificare quale e ruolo (Allegare possibilmente uno schema sulla struttura del gruppo) (*) Inviare allegati via mail specificando: allegati per quotazione R.C. Prodotti n. 238 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Ubicazione uffici (località e stato) Ubicazione stabilimenti (località e stato) Anno di inizio della attività Dipendenti complessivi Retribuzioni annue lorde 2) Descrizione dell'attività Attivita svolta è attinente al settore merceologico 3) Verifica della qualifica di produttore Per ciascun prodotto/categoria di prodotti come indicato al successivo punto 4., il Proponente riveste in Italia la qualifica di produttore in quanto:

3 Pag. 2 4) Analisi di Produzione descrivere sommariamente l'elenco dei prodotti per categorie omogenee sotto l'aspetto funzionale o la destinazione. Per ciascun prodotto specificare la lettera che identifica la relativa qualifica di produttore come indicato al punto 3. e il relativo fatturato (al netto dell'iva) Descrizione prodotto Qualifica (riportare le lettere interessate di cui al punto 3) fatturato euro descrivere sommariamente l'elenco dei prodotti di cui sia eventualmente cessata la produzione anno in cui è cessata Descrizione del prodotto di cui è cessata la produzione la produzione ) Fatturato annuo Indicare il fatturato complessivo aziendale (in Euro) al netto dell'iva per tutti i prodotti per i quali il proponente riveste in Italia la qualifica di produttore, escluso quello inerente all'attività di riparazione e manutenzione. Per tutto il mondo escluso Usa, Canada e Messico Per Usa, Canada e Messico (1) Totale (parziale) Per sett. aeron., nucleare e spaziale (2) Totale (generale) Corrente (stima) (1) Esclusi dalla copertura salvo estensione - (2) Esclusi dalla copertura Ultimo eserizio penultimo sercizio + + = - = 6) Destinazione dei prodotti I prodotti oggetto dell'assicurazione possono essere impiegati per la fabbri-cazione di altri prodotti o comunque per i loro processi di lavorazione? I prodotti sono destinati ad utilizzatori finali? Esclusi dalla copertura: I prodotti hanno destinazione specifica: nell'industria aereospaziale? nell'industria nucleare? nell'industria aereunautica

4 Pag. 3 7) Notizie sui prodotti Identificazione Vi sono caratteristiche specifiche che diversificano sostanzialmente i prodotti del Proponente da quelli similari esistenti sul mercato (per materie impiegate o per processi di lavorazione): In caso affermativo indicare le carateristiche che li diversificano tra quelle di seguito evidenziate: composizione: fattori estetici e/o imballo: altri, quali: Progettazione I prodotti sono progettai dall'azienda? In caso di risposta negativa indicare quali prodotti sono progettati esternamente: Lavorazione Nelle fasi di lavorazione effettuate dal Proponente, lo stesso si avvale di prodotti semilavorati o parti finite prodotte da terzi? In caso di risposta affermativa indicare quali prodotti sono progettati esternamente Qualità I prodotti sono fabbricati in garanzia Qualità? Se SI, l'azienda è certificata: (allegare copia del certific.) (*) Inviare allegati via mail specificando: allegati per quotazione R.C. Prodotti n. 238 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Se NO, l'azienda effettua in proprio delle azioni per: - il controllo di qualità dei prodotti - prove, controlli e collaudi prima dell'immissione sul mercato? - collaudi in accettazione in produzione finali Marcatura CE I prodotti: - sono regolamentati da direttive comunitarie/leggi nazionali? - richiedono marcatura CE? - con dichiarazione conformità fabbricante - con certificazione del tipo da parte di organismo notificao? quale organismo l'azienda ha preparato il fascicolo tecnico del prodotto?

5 Pag. 4 7) Notizie sui prodotti 8) Attività post vendita (oggetto di eventuale estensione) I prodotti sono dotati di manuale d'uso e manutenzione? L'azienda fornisce assistenza post vendita per: Installazione e posa in opera - con propri dipendenti - con imprese subfornitrici dell'azienda Indicare il fatturato nell'ultimo esercizio, relativo all'installazione - euro Il relativo fatturato è già cimpreso nel fatturato indicato al punto 5? 9) Estensioni della garanzia in Usa, Canada e Messico Esportazione diretta Nel caso che l'azienda esporti direttamente in USA, Canada e Messico, desidera che la garanzia sia estesa ai sinistri che si verificano in tali paesi? - se Si, indicare da quando l'azienda esporta in tali paesi Precisare se, negli Usa o nel Canada o nel Messico, L'Azienda esporta: - tutti i tipi di prodotti per i quali rivesta in Italia la qualifica di produttore: - soltanto i seguenti prodotti (fare riferimento a quanto indicato nel punto 4.) Esportazione indiretta Sistema distributivo prodotti Qualora l'azienda non esporti direttamente i propri prodotti in Usa, Canada e Messico, il Proponente: - è a conoscenza che i propri prodotti possono essere esportati indirettamente in tali territori - produce prodotti specifici per il mercato Usa, Canada e messico in caso affermativo (anche per una sola delle due ipotesi) indicare il fatturato nell'ultimo esercizio relativo a tali prodotti - euro I prodotti sono distribuiti da: Filiali Concessionari Importatori Rivenditori I prodotti esportati in Usa, Canada e Messico sono venduti: col marchio di fabbrica col marchio del cliente ivi residente L'Azienda vuole inserire nella propria polizza l'estensione di garanzia al venditore in Usa, Canada e Messico? In caso affermativo indicare il nominativo e l'indirizzo dei venditri

6 Pag. 5 10) Danni Precedenti L'Azienda è a conoscenza di eventi dannosi causati dai prodotti fabbricati, oppure sono mai pervenute richieste di risarcimento? In caso di risposta affermativa, precisare: Tipologia del prodotto Data e luogo di accadimento Modalita del danno Entita del danno - euro Esistono elementi costitutivi dei prodotti e/o processi di lavorazione che hanno fatto temere conseguenze per terzi? In caso di risposta affermativa, descrivere quanto accaduto: 11) Precedenti assicurativi L'Azienda è già stata assicurata oppure è assicurata per i rischi della R. C. Prodotti? Se SI, indicare: - Precedente assicuratore: - scadenza contratto Il precedente contratto è stato disdettato: Se SI, indicare: dall'azienda dalla Compagnia Specificarne i motivi: 12) Massimali richiesti in euro se altro:

7 Pag. 6 note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail specificando: allegati per quotazione R.C. Prodotti n. 238 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.

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