MODULO PER PRIVATI (immobili di edilizia abitativa)*

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1 Md. - Privati LOGO DEL MODULO PER PRIVATI (immbili di edilizia abitativa)* Da cnsegnare al Cmune di cmpetenza entr il termine del 0 ttbre 0 N.B. ) Il presente mdul dvrà essere cmpilat dal sggett che ha subit danni agli immbili dagli eventi sismici di maggi 0; ) L elencazine delle diverse fattispecie di dann riprtate nella scheda ha scp ricgnitiv; le fattispecie ammissibili e le relative percentuali ptrann essere ricnsciute, in tutt in parte, nei limiti di quant stabilit dal D.L. n. 74/0 crdinat cn la legge di cnversine agst 0, n. e s.m.i., sl successivamente alla definizine del fabbisgn cmplessiv delle necessità, alle risrse finanziarie dispnibili e alla definizine delle prirità, delle percentuali e delle mdalità di cncessine dei cntributi di cui all art. cmma della citata L. n. /0. (*) ad ggi il quadr nrmativ di riferiment prevede l ammissibilità a cntribut della sla abitazine principale.

2 Md. - Privati LOGO DEL Al Signr Sindac del Cmune di Cmune Il/La Sttscritt/a Nme Cgnme nat/a a ( ) il Cmune Prv. gg/mm/aaaa residente a ( ) Cmune Prv. Via/Piazza n.civic CAP Cdice fiscale Tel. cell. CASO ): prprietari/a usufruttuari/a in qualità di (segnare cn una crcetta se cas A B) altr (titlare di diritti reali di garanzia che si sstituisce al prprietari dell immbile clpit) amministratre del Cndmini delegat (per le parti cmuni dell immbile clpit) C.F.del cndmini ubicat in Lcalità Via/Piazza n.civic CAP CASO ): inquilin/a altr cnsapevle delle sanzini stabilite dal D.P.R. n. 445 del 8//000, per chi attesta il fals, stt la prpria respnsabilità

3 Md. - Privati LOGO DEL DICHIARA che i danni sn cperti da assicurazine/altr cntribut: N Si se Si - nme Assicurazine/Ente quta rimbrsabile/ta pari a ; che gli immbili di edilizia abitativa che hann subit danni dagli eventi sismici sn stati realizzati in cnfrmità alle dispsizini previste dalla nrmativa urbanistica ed edilizia; che gli immbili di edilizia abitativa sn stati ggett di verifica e valutazine di agibilità a mezz di scheda AeDES; N Si che gli immbili in questine, per quant a prpria cnscenza: nn includn elementi cstruttivi cntenenti amiant (lastre in eternit, cibenti, etc.); includn elementi cstruttivi cntenenti amiant (e, pertant, di impegnarsi ad infrmare in tal sens gli incaricati di perazini di demlizine e manutenzine che dvesser cmprtare il cntatt cn detti materiali, cmpresa la gestine dei rifiuti, in cnfrmità alle nrme vigenti ed in particlare al D.M , al D.Lgs. 8/008 ed al D.M n. 48, in quant applicabili); di aver riprtat, in cnseguenza degli eventi spra indicati, danni e spese cme specificat: nell Allegat A Beni immbili di edilizia abitativa; (sl per Cas A -prprietari beni immbili, usufruttuari ecc ); nell Allegat B Traslchi e depsiti/allggi tempranei per sggetti sgmberati di dare att che la presente segnalazine nn cstituisce diritt all acquisizine del cntribut e che l elencazine delle diverse fattispecie di dann riprtate nella presente scheda di ricgnizine hann scp meramente ricgnitiv; le fattispecie ammissibili e le relative percentuali ptrann essere ricnsciute, in tutt in parte, nei limiti di quant stabilit dal D.L. n. 74/0 crdinat cn la legge di cnversine agst 0, n. e s.m.i., sl successivamente alla definizine del fabbisgn cmplessiv delle necessità, alle risrse finanziarie dispnibili e alla definizine delle prirità, delle percentuali e delle mdalità di cncessine dei cntributi di cui all art. cmma della citata L. n. /0. ALLEGA ALLA PRESENTE n. Allegat/i - A - Beni immbili di edilizia abitativa; Allegat - B - Traslchi e depsiti/allggi tempranei per sggetti sgmberati ftcpia del dcument d identità. Firma Infrmativa ai sensi del D. Lgs. n.96/00 - Cdice in materia di prtezine dei dati persnali Per il trattament dei dati persnali si intende la racclta, la registrazine, l rganizzazine, la cnservazine, l elabrazine, la mdificazine, l utilizz, la cmunicazine, la diffusine e la cancellazine delle infrmazini finalizzat all svilupp del relativ prcediment amministrativ e alle attività ad ess crrelate. In ttemperanza a quant dispst dall art. del D.Lgs. n. 96/00, si infrma che i dati frniti sn necessari nell ambit del spra indicat prcediment di cui al presente mdell e sn trattati su supprt cartace e infrmatic dagli incaricati e respnsabili degli Uffici del Cmune di e da gestre dei sistemi infrmatici. Titlare del relativ trattament è il Cmune di. L interessata/ ha diritt all aggirnament dei dati e ad pprsi per mtivi legittimi al lr trattament, ltre agli altri diritti indicati dall art. 7 del D.Lgs. n. 96/00. L amministrazine cmunale può utilizzare i dati cntenuti nella presente scheda esclusivamente nell ambit e per i fini istituzinali prpri della Pubblica Amministrazine e del presente prcediment amministrativ. Firma

4 Md. - Privati (Allegat A) IMMOBILE: PRIMO BENI IMMOBILI DI EDILIZIA ABITATIVA (cmpilare una scheda per gni immbile danneggiat) Prprietari dell immbile: Funzine/us immbile Specificare se abitazine principale, secnda casa ec. Identificativ catastale: Cmune Fgli Mappale sub. Indirizz Edifici vinclat ai sensi del - titl I- del D.lgs. n. 4/004: N Si sgmberati cn rdinanza del Sindac n. del fin al ) IMMOBILE DISTRUTTO Mq distrutti: cst cmplessiv per la ricstruzine ) IMMOBILE DANNEGGIATO n. Tiplgia parti danneggiate (cpertura, slai, murature, intnaci, impianti, infissi, ecc..) Tip dann subit (descrizine del dann) Valre ecnmic del dann Eventuali spese già sstenute per la riparazine e dcumentabili Ttale (cmprensiv di IVA) Per i danni spraindicati si allega altresì: materiale ftgrafic per dcumentare, in md chiar, il dann subìt; altr (specificare: eventuale perizia giurata, preventivi di spesa, fatture di spese già sstenute, relazine tecnica, cmput metric ecc ) Firma 4

5 Md. - Privati (Allegat A) IMMOBILE: SECONDO Prprietari dell immbile: Funzine/us immbile Identificativ catastale: Cmune Fgli Mappale sub. Indirizz Edifici vinclat ai sensi del - titl I- del D.lgs. n. 4/004: N Si sgmberati cn rdinanza del Sindac n. del fin al ) IMMOBILE DISTRUTTO Mq distrutti: cst cmplessiv per la ricstruzine ) IMMOBILE DANNEGGIATO n. Tiplgia parti danneggiate (cpertura, slai, murature, intnaci, impianti, infissi, ecc..) Tip dann subit (descrizine del dann) Valre ecnmic del dann Eventuali spese già sstenute per la riparazine e dcumentabili Ttale (cmprensiv di IVA) Per i danni spraindicati si allega altresì: materiale ftgrafic per dcumentare, in md chiar, il dann subìt; altr (specificare: eventuale perizia giurata, preventivi di spesa, fatture di spese già sstenute, relazine tecnica, cmput metric ecc ) Firma 5

6 Md. - Privati (Allegat A) IMMOBILE: Prprietari dell immbile: Funzine/us immbile Identificativ catastale: Cmune Fgli Mappale sub. Indirizz Edifici vinclat ai sensi del - titl I- del D.lgs. n. 4/004: N Si sgmberati cn rdinanza del Sindac n. del fin al ) IMMOBILE DISTRUTTO Mq distrutti: cst cmplessiv per la ricstruzine ) IMMOBILE DANNEGGIATO n. Tiplgia parti danneggiate (cpertura, slai, murature, intnaci, impianti, infissi, ecc..) Tip dann subit (descrizine del dann) Valre ecnmic del dann Eventuali spese già sstenute per la riparazine e dcumentabili Ttale (cmprensiv di IVA) Per i danni spraindicati si allega altresì: materiale ftgrafic per dcumentare, in md chiar, il dann subìt; altr (specificare: eventuale perizia giurata, preventivi di spesa, fatture di spese già sstenute, relazine tecnica, cmput metric ecc ) Firma 6

7 Md. - Privati (Allegat B) TRASLOCHI E DEPOSITI/ALLOGGI TEMPORANEI PER SOGGETTI SGOMBERATI Dichiara che a causa dell inagibilità/rdinanza di sgmber si è dvut prvvedere: - ad autnma sistemazine a sistemazine da parte del Cmune Dichiara che per l abitazine principale ha ricevut rdinanza di sgmber emessa da N. in data fin al gg di sgmber ttali : Sgmber ttale; Sgmber parziale; Sgmber temprane. Dichiara che il numer cmplessiv dei cmpnenti nucle familiare, alla data del sisma n. di cui: ltre i 65 anni: N prtatri di handicap (invalidità nn inferire al 67%): N Dichiara di aver sstenut neri per il traslc depsiti effettuati per Dichiara di aver allestit in prpri allggi temprane: Dal al gg ttali press allggi temprane Descrizine tip allggi temprane cst (IVA inclusa) era di Altr: (descrizine crnistria sgmber e sistemazine in allggi temprane) (IVA inclusa) 7