La terapia con oppiacei maggiori nel paziente ambulatoriale. Pisa, 29 Novembre 2014 Dott.ssa Franca Bondi U.O. Terapia del Dolore, AOUP

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1 La terapia con oppiacei maggiori nel paziente ambulatoriale Pisa, 29 Novembre 2014 Dott.ssa Franca Bondi U.O. Terapia del Dolore, AOUP

2 diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della Terapia del Dolore: l'insieme di interventi diagnostici e terapeutici Cure Palliative: l'insieme degli interventi terapeutici, diagnostici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da una prognosi elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione infausta, non risponde più a trattamenti specifici e il controllo del dolore

3 Terapia del dolore Piramide 3 scalino 4 scalino 5 scalino Terapia invasiva Switching o cambio via di somministrazione Dolore severo: oppioidi forti 2 scalino Dolore moderato: oppioidi deboli 1 scalino Dolore lieve: non oppioidi

4 III LIVELLO -dolore severo (NRS 7-10) Oppiodi maggiori: Titolazione? Paziente che sta già assumendo oppioidi deboli a dosi massime (ad esempio Tramadolo: 400 mg/dì) Paziente con nessuna precedente terapia con oppioidi Passare a : morfina IR 10 mg (8 gtt o 1 fialoide) ogni 4 ore + 10 mg al bisogno Iniziare con morfina IR 5 mg ogni 4 ore + 5 mg al bisogno Dopo 24 ore Somministrare dose totale + quella consumata al bisogno ogni 4 ore mg al bis Dopo 24 ore Dolore ok senza dosi al bisogno Dividere il dosaggio totale in 2-3 somministrazioni di morfina SR + morfina IR al bisogno Dolore NON controllato con dosi al bisogno Ripetere come secondo giorno fino al giorno in cui dolore ok e poi passare a SR morfina

5 III LIVELLO -dolore severo (NRS 7-10) Oppiodi maggiori: Oppioidi a lento rilascio Se possibile preferire la via po; Somministrare i farmaci ad orari fissi; Necessaria una dose rescue (+15-20% della dose singola o 1/6 della dose totale)

6 Ossicodone Ossicodone + naloxone (Targin): 5/2.5-10/5-20/10-40/20 mg. 1cp x 2-3/die. Dose massima 80 mg die. Sconsigliato nei pazienti sottoposti ad ampie resezioni del colon. Ossicodone + paracetamolo (Depalgos): 5/325-10/325-20/325 mg. 1 cp x3-4/die (non superare le dosi giornaliere di 4000 mg di paracetamolo). In alcuni casi è possibile utilizzare Depalgos come approccio al III gradino (al posto di morfina a rilascio immediato) nei pazienti, con malattia scheletrica. Ossicodone (Oxycontin) mg cp. Da preferire nei pazienti anziani e/o in presenza di dolore neuropatico, 1 cp x 2/die. Disponibile anche il dosaggio da 60 mg (Ossicodone Sandoz).

7 Morfina-Idromorfone Morfina Solfato (MS-Contin; Twice) mg: 1 cp x 2/die. Sconsigliata in pazienti con insufficienza renale (clearance < 30 ml/min). Morfina IR (Oramorph) gtt (8 gtt=10 mg), flaconi per os mg, fiale ev/sc/im mg. Idromorfone (Jurnista) mg 1 cp/die (non possiede metaboliti attivi, evitando così l interazione con il CYP-450). Da preferire nei pazienti che eseguono una terapia farmacologica complessa; è il farmaco di elezione per i pazienti in trattamento con Imatinib (Glivec); sconsigliato nei pazienti sottoposti ad ampie resezioni del colon.

8 Tapentadolo Tapentadolo (Palexia):50mg, 100mg, 150mg, 200 mg, 250mg cp. 1cp x2/die. Incrementare il dosaggio di 50 mg 2 volte/die ogni 3 giorni (non superare 500 mg). E l unico oppioide maggiore a non essere controindicato nel glaucoma. Può essere un opzione nei pazienti con insufficienza renale. Consigliato nel dolore neuropatico di origine centrale.

9 MOR Agonista dei recettori µ degli oppiodi dolore nocicettivo NRI Inibitore del reuptake della noradrenalina dolore neuropatico Entrambi i due meccanismi d azione di tapentadolo contribuiscono all effetto analgesico: componente µ nel dolore nocicettivo componente NRI nel dolore neruropatico Grazie al meccanismo d azione UNICO, tapentadolo è appropriato nel trattamento del dolore cronico sia con componente nocicettiva che neuropatica References: Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): Tapentadolo é un analgesico con un basso potenziale d interazioni farmacologiche

10 Metadone delta opioid receptor agonist (r and s) serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor (r and s) high doses block potassium channels Routes: oral Opioid naïve: 3-5mg every 8 hours or 7.5mg every 12 hours

11 Buprenorfina Buprenorfina(Transtec TTS) mcg cerotto transdermico: 1 cerotto da sostituire ogni 72 ore. Da preferire nel dolore viscerale/osteoartrosico e/o soggetti a coliche biliari o colangiti; non è escreta a livello renale e può essere utilizzata in pazienti con IRC di qualsiasi grado e nei pazienti dializzati. Disponibile anche la formulazione orale (Temgesic) 0.2 m cp: 1-2 cp sub linguali da assumere ogni 6-8 ore o secondo necessità.

12 Fentanil Fentanil(Durogesic, Matrifen, Fenticer Sandoz TTS) mcg cerotto transdermico: 1 cerotto da sostituire ogni 72 ore. Da preferire in pazienti con difficoltà alla deglutizione e/o alterazioni del sistema GE e/o con IRC. Determina inoltre meno stipsi rispetto alla Morfina. Fentanil ROO (Effentora, Abstral, Pecfent, Instanil, Actiq)

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