MALATTIE DELLO STOMACO.

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Laura Greco
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1 MALATTIE DELLO STOMACO

2 3 segmenti: fondo Vascolarizzazione: Le malattie dello stomaco CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA fondo 4 tonache: mucosa corpo sottomucosa antro-piloro muscolare sierosa a. gastrica sn tripode celiaco a. gastrica dx a. epatica comune a. gastro-duodenale a. epatica comune a. gastro-epiploica sn a. splenica vasi gastrici brevi a. splenica Drenaggio venoso: v. gastrica sn v. porta v. gastrica dx v. porta v. gastroepiploica dx v. porta v. gastroepiploica sn v. splenica v. gastriche brevi v. splenica 4 stazioni linfatiche: ln perigastrici (piccola e grande curva) extragastrici (origine dei rami arteriosi) regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore) centrali (periaortici( periaortici) Innervazione: simpatica parasimpatica plesso celiaco n. vago

3 Le malattie dello stomaco

4 Le malattie dello stomaco PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE GASTRITI ACUTE Erosiva Erosiva emorragica Da Da disordini alimentari e/o e/o da da allergia allergia Corrosiva Da Da ustione ustione Flemmonosa GASTRITI CRONICHE Da Da corpi corpi estranei estranei Tubercolare Luetica Luetica Actinomicotica o fungina fungina Eosinofila Sarcoidosica Da Da morbo morbo di di Crohn Crohn Linite Linite plastica plastica Gastrite Gastrite cronica cronica aspecifica Gastrite Gastrite alcalina alcalina Gastriti Gastriti iperplastiche

5 Malattie dello stomaco PATOLOGIE NEOPLASTICHE TUMORI BENIGNI Polipi adematosi Leiomiomi Leiomioblastoma gastrico Angiodisplasia gastrica TUMORI MALIGNI Carcinomi Carcinoidi Linfomi Sarcomi Trattamento: Enucleazione Resezione limitata

6 Epidemiologia: 6000 nuovi casi ogni anno 18-20/ nell uomo ogni anno 6-8/ nella donna ogni anno M / / F = 3 / / anni Negli ultimi anni si si è registrata una notevole diminuzione dell incidenza.

7 Incidenza e mortalità variano a seconda dell area geografica: 1 1 Giappone 2 2 America del del Sud 3 3 Europa settentrionale 4 4 America centrale L Italia si si colloca al al 16 posto nel nel mondo e al al 2 22 posto in in Europa, dopo il il Portogallo. Toscana ed ed Emilia-Romagna presentano l incidenza l più alta.

8 FATTORI DI DI RISCHIO Dietetici Eccesso di di grassi Eccesso di di sale sale Cibi Cibi affumicati Nitrati per per la la conservazione Scarso introito di di vegetali freschi Alcool Costituzionali Gruppo sanguinio A Produzione di di transmetilasi Ambientali Fumo Inquinamento atmosferico Nitrati nelle nelle acque potabili Esposizione a Ferro, Silicio, Asbesto, Carbone, erbicidi, idrocarburi aromatici policiclici

9 Polipi gastrici Malattia di di Ménétrier Tumori dello stomaco (ispessimento mucosa gastrica) Gastrectomia parziale per patologia benigna Gastrite cronica atrofica: Metaplasia intestinale Ulcera gastrica cronica Condizioni predisponenti o precancerose Tipo Tipo A autoimmune Tipo Tipo B da da Helicobacter Pylori (frequente nell ulcera duodenale, ulcera gastrica, gastrite cronica presente nel nel 90% 90% degli degli Early Gastric Carcer e nel nel 70% 70% dei dei cancri gastrici avanzati)

10 Classificazione macroscopica di BORMANN Tipo I polipoide Fig colombo Tipo II ulcerato Tipo III escavato Tipo IV diffuso (linite plastica)

11 Classificazione microscopica dell OMS Adecarcinoma Forme rare Papillare Tubulare Mucinoso Ca adenosquamoso Ca epidermoide Ca a piccole cellule Ca indifferenziato Ben differenziato Mediamente differenziato Scarsamente differenziato

12 Classificazione di LAUREN Intestinale Diffuso Adenocarcinoma tubulare o papillare differenziato Architettura conservata Ben Ben delimitato Cellule isolate Mal Mal delimitato Classificazione di MING Espansivo Infiltrante Architettura solida Comprimente i i tessuti circostanti Infiltrazione diffusa Mal Mal delimitato

13 Classificazione anatomo-patologica in base alla profondità della lesione EARLY GASTRIC CANCER (EGC): Confinato a mucosa e sottomucosa, indipendentemente dalla presenza di di metastasi ai ai linfonodi perigastrici. ADVANCED GASTRIC CANCER (AGC): Neoplasia che si si estende oltre la la tonaca muscolare.

14 Contiguità Vie di diffusione Linfatica Ematica portale Peritoneale Tumore di di Kruckenberg

15 Clinica A lungo asintomatico Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle patologie gastriche organiche e funzionali: Dolore Vomito Ematemesi Melena Anemia Dimagrimento Astenia Sarcofobia Dispepsia

16 Endoscopia: sensibilità 93% Tumori dello stomaco Diagnosi

17 Diagnosi Rx tubo digerente con mdc: sensibilità 70-75% 75%

18 Diagnosi Ecoendoscopia TC Angiografia

19 Tx Tx T0 T0 Tis Tis T1 T1 T2 T2 T3 T3 T4 T4 Tumori dello stomaco CLASSIFICAZIONE TNM Tumore primitivo non non definibile Tumore primitivo non non evidenziabile Carcinoma in in situ situsenza invasione della della lamina propria Tumore che che invade la la sottomucosa Tumore che che invade la la muscolare propria Tumore che che invade la la sierosa senza invasione delle delle strutture adiacenti acenti Tumore che che invade le le strutture adiacenti Nx Nx La La presenza di di linfonodi metastatici non non può può essere valutata N0 N0 Linfonodi regionali liberi liberi da da metastasi N1 N1 Da Da 1 a 6 linfonodi regionali con con metastasi N2 N2 Da Da 7 a lifonodi regionali con con metastasi N3 N3 Oltre Oltre linfonodi regionali con con metastasi Mx Mx M0 M0 M1 M1 Metastasi a distanza non non accertabili Metastasi a distanza assenti Metastasi a distanza presenti

20 STADIAZIONE TNM Stadio 0 Tis N0 M0 Stadio IA T1 N0 M0 Stadio IB T1 T2 N1 N0 M0 M0 Stadio II T1 T2 T3 N2 N1 N0 M0 M0 M0 Stadio IIIA T2 T3 T4 N1 N1 N0 M0 M0 M0 Stadio IIIB T3 N2 M0 Stadio IV T4 T1, T2, T3 ogni T N1, N2, N3 N3 ogni N M0 M0 M1

21 Terapia Il Il trattamento del del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico, ma ma in in casi selezionati trovano indicazione anche la la chemioradioterapia adiuvante e/o e/o neoadiuvante La La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata allo stadio della neoplasia al al momento della diagnosi I I principi di di radicalità del del trattamento chirurgico sono: -- Resezione gastrica o gastrectomia -- Linfoadenectomia -- Omentectomia

22 Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia Stadio Intervento indicato Gastrectomia con linfoadenectomia Gastrectomia subtotale distale (lesioni non localizzate al fondo o alla giunzione esofagogastrica) Gastrectomia totale o subtotale prossimale + esofagectomia (lesioni coinvolgenti il cardias) Gastrectomia totale (lesioni che coinvolgono diffusamente lo stomaco con estensione entro 6 cm dal cardias o dall antro) antro) Sopravvivenza a 5 aa (%) (stadio 1) 34 (stadio 2)

23 Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia Stadio 3 4 Intervento indicato Chirurgia radicale Chirurgia radicale (M0) Chirurgia palliativa (M1 con emorragia o ostruzione) Sopravvivenza a 5 aa (%)

24 Indicazioni al trattamento con chemioradioterapia Stadio Intervento indicato Chemioradioterapia neoadiuvante Chemioradioterapia adiuvante (T1N1; T2N0) Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante (M0) Sopravvivenza a 5 aa (%) (stadio 2) 8-20 (stadio 3) 7 Chemioterapia e/o radioterapia palliativa (M1)

25 Terapia Gastroresezione sec. Billroth II: Gastroresezione e anastomosi gastrodigiunale sec. Billroth II + Brown a piè d ansa

26 Gastroresezione alla Roux: Tumori dello stomaco Terapia Gastroresezione e anastomosi gastrodigiunale su ansa ad Y alla Roux

27 Chirurgia ad intento curativo Gastrectomia totale: Exeresi di di tutto lo lo stomaco, di di una parte di di duodeno, dell esofago esofago addominale, di di piccolo e grande epiploon con linfoadenectomia associata. La La continuità intestinale è ripristinata con tre tre possibili metodiche: esofago-digiuno-stomia stomia su su ansa ad ad Y esofago-digiuno-stomia stomia su su ansa ad ad omega esofago-digiuno-duodenostomia duodenostomia (ansa interposta)

28 Terapia Esofago-digiuno digiuno-stomia su ansa ad Y Esofago-digiuno digiuno-stomia su ansa ad omega + Brown a piè d ansa

29 Terapia Esofago-digiuno digiuno-duodenostomiaduodenostomia (ansa interposta)

30 Chirurgia palliativa By-pass gastro-digiunale Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende omentectomia o linfoadenectomia. Indicazioni: Tumori avanzati ma ma mobili Tumori stenosanti o sanguinanti Obiettivo: migliorare la la qualità della vita Controindicazioni: carcinosi peritoneale diffusa

31 Complicanze chirurgia gastrica PRECOCI: Lacerazione organi vicini Emorragia postoperatoria Pancreatite acuta postoperatoria Lesione vie vie biliari Legatura del del coledoco e ittero Dilatazione gastrica acuta TARDIVE: Sindrome del del piccolo stomaco Gastrite biliare Dumping sindrome Sindrome dell ansa efferente Deficit nutrizionali Ulcere recidive

32 LINFOMA GASTRICO Frequente localizzazione secondaria di di Linfomi Non Non Hodgkin linfonodali Più Piùraramente Linfomi Primitivi Non Non Hodgkin di di tipo tipo B Patogenesi: sempre associato ad ad infezioni HP HP Classificazione: Trattamento: Basso grado di di malignità Alto Alto grado di di malignità Eradicazione dell HP (sufficiente forme a basso grado) Chirurgia oncologica radicale Radioterapia come complemento o alternativa alla alla chirurgia Chemioterapia singola o adiuvante per per le le forme ad ad alto alto grado chemiosensibili

33 Regione cardiale

34 Linite plastica

35 Tumore in stadio avanzato infiltrante le strutture adiacenti

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