TAVOLO DI LAVORO ASL-EROGATORI "LE SINDROMI CORONARICHE ACUTE: CRITERI CLINICI, DI LABORATORIO E LORO CORRETTA RENDICONTAZIONE ATTRAVERSO LA SDO"

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1 TAVOLO DI LAVORO ASL-EROGATORI "LE SINDROMI CORONARICHE ACUTE: CRITERI CLINICI, DI LABORATORIO E LORO CORRETTA RENDICONTAZIONE ATTRAVERSO LA SDO" Maggio 2015 Il presente documento tecnico-scientifico ha la finalità di ridefinire il set di criteri minimi, da rintracciare nella documentazione sanitaria, ai fini del giudizio di congruenza della codifica di infarto miocardico acuto (cod. 410.xx) versus angina instabile/angina intermedia/sindrome coronaria acuta (cod ). Esso viene redatto a seguito del confronto, effettuato da una commissione mista composta dalla ASL di Milano e dai rappresentanti degli erogatori pubblici e privati operanti sul territorio della stessa Asl, con le indicazioni regionali vigenti in materia. Il presente documento supporterà l attività del NOC in merito ai controlli di congruenza della codifica di propria competenza. Allo stato attuale il riferimento normativo vigente in materia è la Nota della DG Sanità (prot. n. H ) del , per la quale si è resa necessaria una rilettura ragionata alla luce delle evoluzioni in campo diagnostico registrate nei 10 anni trascorsi dalla sua emanazione. Ciò con particolare riferimento all introduzione nella pratica clinica di test di troponinemia ad alta sensibilità, il cui impiego potrebbe spiegare la prevalenza delle diagnosi di infarto attualmente registrata sul territorio della Asl di Milano (base dati SDO 2014: 38,2% infarto STEMI, 40,2% infarto N-STEMI, 21,7% angine/sca), con discreti margini di variabilità tra i diversi Erogatori coinvolti. Di seguito lo schema di adattamento della norma citata da applicarsi sul territorio della Asl di Milano dall esercizio in corso:

2 Nota DG San n /2005 Schema Asl di Milano IMA Schema Asl di Milano IMA post-procedurale (MI tipo 4a) ( ) criteri per la diagnosi di IM acuto, in evoluzione o recente: Criteri per infarto miocardico acuto: Criteri per infarto miocardico post intervento percutaneo coronarico IMA N-STEMI (cod ) Angine/SCA (cod.411.1) e/o altra diagnosi 1) tipico rialzo e graduale diminuzione, in caso della troponina, o più rapido rialzo e caduta, per CK-MB, con almeno uno dei seguenti: a) sintomatologia di tipo ischemico; b) sviluppo di patologiche onde Q all ECG; c) alterazioni elettrocardiografiche di ischemia: sopra o sotto-slivellamento del tratto ST; d) intervento di rivascolarizzazione miocardica; 2) alterazioni anatomo-patologiche di IMA all esame bioptico. Curva on-off (o in discesa) della troponina, in associazione con almeno uno dei seguenti elementi: a) sintomi di ischemia (dolore, dispnea, sincope, malessere ecc.); b) alterazioni elettrocardiografiche: refertazione di nuove alterazioni del tratto ST e/o dell onda T, presenza di onde Q anomale o di BBS; c) imaging positivo per perdita di miocardio vitale e/o per alterazione della cinesi (es. ecocardiografia ecc.), non riscontrato in precedenza. Sintomi e/o segni strumentali di ischemia miocardica in associazione con valori di troponinemia nella norma o con movimenti anomali di troponina non configurabili nell'andamento a curva tipico dell'ima. 1) pazienti con livelli di troponinemia pre-procedura nella norma: incremento della troponina > 5 volte il valore del 99 percentile, del valore massimo di riferimento verificatosi entro 48 ore dalla procedura + evidenza di prolungata ischemia come dimostrato da uno dei seguenti elementi: a) dolore toracico prolungato (durata 20 min); b) modificazioni ischemiche del tratto ST o nuove onde Q patologiche o nuovo BBS ; c) evidenza angiografica di complicanze limitanti il flusso; d) evidenza all imaging di nuova perdita di miocardio vitale o nuove anomalie della cinesi regionale; 2) pazienti con livelli di troponinemia pre-procedura elevati, stabili o in discesa: incremento della troponinemia > del 20% dei valori precedenti.

3 La lettura su riportata tiene conto delle raccomandazioni dell Expert Consensus Document ( Terza definizione universale dell infarto miocardico ) elaborato dalla European Society of Cardiology nel 2012, nonché delle considerazioni emergenti nell ambito del presente tavolo di lavoro. Segue un richiamo sintetico alle condizioni in cui si pone diagnosi differenziale con l IMA: 1) alterazioni dell ECG 1, non imputabili a causa ischemica: Falsi positivi: ripolarizzazione precoce; blocco di branca sinistra; sindrome di pre-eccitazione ventricolare; sindrome di Brugada; peri-miocardite; embolia polmonare; emorragia subaracnoidea; alterazioni del metabolismo (es. ipercaliemia); cardiomiopatia; trasposizione di piombo; colecistite; pattern giovanile persistente; malposizionamento di elettrodi precordiali in corso di ECG; antidepressivi triciclici o fenotiazine. Falsi negativi: IM pregresso con onde Q e/o sopraslivellamento persistente del tratto ST; stimolazione ventricolare destra; blocco di branca sinistra. 2) aumento dei livelli di troponina 2, non imputabili a causa ischemica (in neretto le diagnosi differenziali più rilevanti): insufficienza renale acuta o cronica; scompenso cardiaco congestizio grave acuto e cronico; crisi ipertensive; tachiaritmie o bradicardia; embolia polmonare, ipertensione polmonare grave; malattie infiammatorie come le miocarditi; patologie neurologiche acute, compresi ictus ed emorragie subaracnoidee; dissecazione aortica, valvulopatia aortica e cardiomiopatia ipertrofica; contusione cardiaca, ablazione, pacing, cardioversione e biopsia endomiocardica; ipotiroidismo; cardiomiopatia Tako-tsubo; malattie infiltrative come amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, sclerodermia; 1 Third universal definition of myocardial infarction, 2012; Tabella 5, pag ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patient presenting without persistent ST-segment elevation, 2011; Tabella 3, pag. 8.

4 tossicità da farmaci (es. adriamicina, 5-fluorouracile, herceptin) e avvelenamenti da morso di serpente; ustioni interessanti oltre il 30% della superficie corporea; rabdomiolisi; pazienti critici, in particolare quelli con insufficienza respiratoria e sepsi. Il documento presente viene condiviso con i competenti Uffici regionali, per i quali ci si rende disponibili ad integrazioni e/o correzioni dei contenuti esposti. Si coglie altresì l occasione per sottoporre agli stessi Uffici la richiesta di chiarimenti circa lo schema tariffario di seguito riportato, tratto dalle Regole d Esercizio 2015, secondo il quale il DRG 555 (sottotipo con I diagnosi 410.*1, eccetto con ) generato in caso di ricovero per PTCA con stent non medicato in IMA stemi, presenta una valorizzazione significativamente maggiore del DRG 557, prodotto dalla rendicontazione di PTCA con stent medicato in IMA stemi ed n-stemi: DIAGNOSI PRINCIPALE DRG 410.* IMA stemi 1 episodio di assistenza IMA n-stemi 1 episodio di assistenza (uno), (due), (tre), (quattro o più) PTCA con stent (non medicato) IMA stemi (DP 410.*1) 555 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con diagnosi cardiovascolare maggiore (0-1 gg 6.239) PROCEDURA (uno), (due), (tre), (quattro o più) PTCA con stent (non medicato) IMA nstemi (DP ) 555 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con diagnosi cardiovascolare maggiore (0-1 gg 4.336) (uno), (due), (tre), (quattro o più) PTCA con stent (medicato) 557 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con stent medicato con diagnosi cardiovascolare maggiore (0-1 gg 4.843)

5 Componenti della Commissione SC Controllo Prestazioni Sanitarie - ASL di Milano Daniela Nicolosi Emilia Scuderi Silvia Spinosa Sabina Zanardi Fabiana Dadda Andrea Lari Tiziana Mazzanti Chiara Mosconi Maria Gabriella Perri Giovanna Rebolini Viola Revelli Rossana Rocca AO Fatebenefratelli e Oftalmico Alessandra Grappiolo Marco Negrini AO Niguarda Cà Granda Anna Maria De Biase Fabrizio Oliva Giuseppe Vighi Sofia Lelli AO Luigi Sacco Alessandra Bellotto Paolo Danna Giorgia Saporetti Enza Pallone AO San Carlo Borromeo Antonio Mafrici Lucia Negroni AO San Paolo Diego Carlo Castini Alessandro Verzoni Fondazione IRCCS Ca Granda Osp. Maggiore Policlinico Matteo Ferrari Ferdinando Massari Paola Montanari Tatiana Tonella

6 Istituti Clinici di Perfezionamento PO E. Bassini Maurizio Ornaghi Paolo Passarello Centro Cardiologico Fondazione Monzino Emilio Assanelli Giancarlo Marenzi Emanuele Martella Istituto Auxologico Italiano Roberto Brambilla Ludovica Tagliabue Istituto Clinico Città Studi Federica Tartarone Istituto Clinico Sant Ambrogio Samuele Pizzocri Maria Teresa Tonini IRCCS Multimedica Michele Lombardo Ospedale San Raffaele Michele Oppizzi