LA CONTRACCEZIONE D EMERGENZA

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1 LA CONTRACCEZIONE D EMERGENZA

2 Definizione della contraccezione d emergenza Si definisce contraccezione d emergenza (CE) una metodica di contraccezione di supporto da utilizzare, prima possibile, a seguito di un rapporto sessuale non protetto o parzialmente protetto, a causa dell utilizzo non conforme alle istruzioni medico-farmaceutiche oppure al fallimento del metodo contraccettivo abituale. La contraccezione d emergenza si definisce come una metodica contraccettiva, poiché può solo prevenire e non interrompere una gravidanza già in atto. Inoltre si definisce come una metodica di supporto in quanto, mentre gli altri metodi contraccettivi sono usualmente utilizzati prima o durante un rapporto sessuale, e quindi sono pianificati, questo metodo di prevenzione può essere utilizzato solo DOPO un rapporto non protetto, ed è assimilabile quindi ad altre metodiche di prevenzione secondaria. Infine il termine complementare di emergenza suggerisce la necessità dell uso tempestivo, dopo un rapporto non adeguatamente protetto, per massimizzarne l efficacia, che è circoscritta ad un breve intervallo di tempo, dato il meccanismo d azione farmacologico di riduzione del potenziale di fertilità di tale rapporto, e sottolinea anche che tali regimi non sono proposti per un uso routinario, ma esclusivamente sporadico.

3 Indicazioni alla contraccezione d emergenza La contraccezione d emergenza è possibile in condizioni quali: In caso di violenza sessuale, quando la donna non sia adeguatamente protetta da un metodo contraccettivo Quando non sia stato utilizzato alcun metodo contraccettivo Quando vi sia stato un uso non conforme o non corretto di un altro metodo contraccettivo quale: Rottura accidentale di un condom, scivolamento o utilizzo non conforme dello stesso Dimenticanza della assunzione di pillole contraccettive combinate orali (di tre pillole o più nel caso di dosaggio EE pari a 30 microg e di sole due pillole o più nel caso di 20 microg di EE) Ritardo di più di tre ore dell assunzione di minipillola a base di solo progestinico Ritardo di più di 7 giorni dell iniezione mensile di preparati depot Ritardo nell applicazione o rimozione intempestiva, volontaria o involontaria, di cerotto contraccettivo o di anello contraccettivo vaginale; Rottura, lacerazione o rimozione precoce di diaframma o cappuccio cervicale; Fallimento del coito interrotto (esempio: eiaculazione in vagina o sui genitali esterni); Uso improprio o fallimento nell applicazione di tavolette o creme spermicide; Errori di calcolo relativamente ai metodi basati su astinenza o mancanza di astensione nei giorni fertili del ciclo; Espulsione di uno IUD.

4 Le opzioni contraccettive d emergenza per os attualmente disponibili in Italia Le attuali opzioni di contraccezione d emergenza disponibili in Italia sono: 1. Ulipristal acetato (UPA) 2. Levonorgestrel (LNG) 3. Estro progestinico utilizzato secondo Yuzpe (off label)

5 Preparato a base di solo levonorgestrel (LNG) Esiste in formulazione a dosaggio unico 1.5 mg (una compressa), da assumere il prima possibile, con somministrazione entro 72 ore dal rapporto non protetto. L efficacia di tale preparato nell evitare il concepimento è del 60-95%, complessivamente dell 88%. L efficacia, con una tendenza alla tempo-dipendenza, è massima entro le prime ore (riduzione del rischio del 95%) e diminuisce progressivamente con il ritardo nell assunzione del farmaco. Si può calcolare che su 100 donne che assumono tale farmaco entro le 72 ore si potranno quindi avere dalle 5 alle 12 gravidanze non desiderate. Per la prescrizione è necessaria ricetta non ripetibile.

6 COME AGISCE IL LNG PREVIENE L OVULAZIONE PREVIENE LA FECONDAZIONE DA PARTE DELLO SPERMATOZOO SULL OVULO RILASCIATO MODIFICA L ENDOMETRIO RENDENDOLO INADATTO ALL IMPIANTO DI UN OVULO FECONDATO

7 IL LEVONORGESTREL NON VA CONFUSO CON: IL MIFEPRISTONE RU 486 UNICA VERA PILLOLA ABORTIVA farmaco ANTI-PROGESTINICO, steroide derivato dal Noretindrone che inibisce i recettori progestinici nell utero interrompendo la gravidanza nelle prime 4-5 settimane di sviluppo

8 QUANDO ASSUMERLO: Possibilmente entro 24 ore dal rapporto a rischio fino alle 72 ore massimo! L ASSUNZIONE PRECOCE AUMENTA L EFFICACIA: 95% circa entro le 24 ore 85% circa 25/48 ore 58% circa 49/72 ore Lancet 1998, 352

9 EFFETTI INDESIDERATI EFFETTI INDESIDERATI NAUSEA 20-25% VERTIGINI,ASTENIA,CEFALEA, DOLORI PELVICI ALTERAZIONI DEL CICLO MESTRUALE,SPOTTING,EMORRAGIE, TENSIONE AL SENO PERCENTUALE DI COMPARSA 5-20% 3-17% VOMITO 6% Tutti sintomi lievi che risolvono in breve tempo

10 INTERAZIONI DEL LNG CON ALTRI FARMACI Barbiturici, Carbamazepina, Fenitoina Rifampicina Ritonavir Griseofulvina Hypericum perforatum(erba di S.Giovanni)

11 CONTROINDICAZIONI Una sola e per fortuna molto rara: La Porfiria acuta Non esistono altre controindicazioni all uso di questo farmaco!

12 IL MEDICO DOVRA SPIEGARE CHE La successiva mestruazione potrà anticipare o ritardare È necessario utilizzare un altro metodo contraccettivo di barriera fino alla comparsa delle mestruazioni Infatti non si dovrebbe assumere più di una volta nello stesso ciclo mensile Se compare vomito entro 3 ore si può ripetere la somministrazione Se assume farmaci induttori enzimatici si può aumentare il dosaggio del levonorgestrel con altri 1,5 mg da assumere dopo 12 ore Se compare dolore addominale severo bisogna ritornare dal medico (rischio di gravidanza ectopica)

13 Situazioni particolari Se la donna sta allattando può assumere il contraccettivo di emergenza,non ci sono rischi per il lattante, tuttavia per ridurre al minimo la quantità di principio attivo che viene escreta con il latte materno si consiglia di prendere le compresse subito dopo la poppata. Se la donna rimane incinta, nonostante abbia assunto correttamente il Levonorgestrel: 1. Non ci sono evidenze scientifiche che il farmaco possa danneggiare il feto 2. Se la donna desidera proseguire nella gravidanza avrà gli stessi rischi di chi non ha assunto il farmaco Se già assume un contraccettivo ormonale combinato si consiglia l assunzione del LNG soprattutto se ha un rapporto sessuale dopo aver dimenticato 2 o più confetti durante la prima settimana di assunzione; successivamente potrà continuare il suo contraccettivo orale combinato

14 Aspetti medico legali della prescrizione della contraccezione d emergenza Non esiste, in Italia, normativa specifica relativa alla prescrizione della contraccezione d emergenza, ma essendo parte della contraccezione,tale argomento può considerarsi a latere sia nella legge sulla istituzione dei consultori familiari 1975, che nella legge 194/78. Nella prima, all articolo 1, è sottolineata l importanza non solo della somministrazione dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte dalla coppia e dal singolo in ordine alla procreazione responsabile nel rispetto delle convinzioni etiche e dell integrità fisica degli utenti, ma anche la divulgazione delle informazioni idonee a promuovere ovvero prevenire la gravidanza consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso. Sulla possibile prescrizione della contraccezione d emergenza ai minori vi sono interpretazioni non univoche delle varie norme. Nella legge 194/78 all art 2 si specifica che La somministrazione su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile è consentita anche ai minori.

15 Aspetti medico-legali LEGGE 194 del 22 Maggio 1978: Art. 1: Lo stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio. L interruzione volontaria della gravidanza non è mezzo per il controllo delle nascite Art. 2 La somministrazione su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile è consentita anche ai minori. L. 194 Art. 9: (obiezione di coscienza) La dichiarazione dell obiettore deve essere comunicata al medico provinciale e, nel caso di personale dipendente, anche al direttore sanitario entro un mese dall entrata in vigore della presente legge o dal conseguimento dell abilitazione o dall assunzione presso un ente. L obiezione può sempre essere revocata o venire proposta al di fuori dei termini di cui al precedente comma, ma in tal caso la dichiarazione produce effetto dopo un mese dalla sua presentazione al medico provinciale. Per la legge la prescrizione del LNG non costituisce assolutamente una interruzione di gravidanza poiché l intercettazione di un ovulo,pur se fecondato, prima dell impianto, non è considerato un aborto.

16 Aspetti medico-legali La legge consente la prescrizione di un contraccettivo anche ai minori di età La legge consente l obiezione di coscienza(art.9 L.194) dichiarata per scritto un mese prima ma solo in caso di interruzione volontaria di gravidanza e come abbiamo già detto: Per la legge la prescrizione del Levonorgestrel non è una interruzione volontaria di gravidanza quindi non può essere in alcun modo invocata l obiezione di coscienza della legge 194! Ricordiamo la sentenza del TAR del Lazio n Ottobre 2001 che ha respinto il ricorso del movimento della vita e del forum delle associazioni familiari contro il Decreto dell allora Ministro della Salute Dr. U. Veronesi del Settembre 2000 per la commercializzazione del farmaco. Dalla sentenza del TAR del Lazio n 8465 del 12 Ottobre 2001: il decreto non contrasta con la legge 194/78 poiché il farmaco autorizzato agisce con effetti contraccettivi in un momento anteriore all innesto dell ovulo fecondato nell utero materno

17 Motivi di non prescrizione/miti da sfatare E un farmaco abortivo è contraccettivo Si tratta di ricetta specialistica qualsiasi medico può prescriverla Necessitano degli esami non occorre alcun esame clinico E un ormone!!! molti farmaci sono ormonali ma vengono prescritti senza difficoltà E se succede qualcosa? non ci sono controindicazioni E se la donna resta incinta ugualmente? fornire indicazioni in merito Non conosco la paziente raccogliere l anamnesi generale Non conosco il farmaco aggiornarsi è un dovere E una minorenne l art. 2 della legge 194 prevede espressamente che la contraccezione possa essere prescritta alle minori ed anche in assenza dei genitori E una minorenne. Devo fare referto? no, la legge 66/99 prevede espressamente la possibilità di rapporti sessuali fra minori consenzienti Non ha una patologia, ha solo fatto sesso non bisogna esprimere giudizi morali Tanto ci pensa il collega dell altro reparto anche questi può aver espresso clausola di coscienza Dopo, ora ho da fare si tratta di atto sanitario da compiere senza ritardo

18 Problemi logistici I consultori spesso hanno orari limitati (8-16) e chiudono al venerdì. Inoltre non è detto che anche i medici dei consultori non si appellino alla clausola di coscienza (sic!) Anche il medico di famiglia ha orari di ambulatorio limitati alle ore diurne e/o comunque non si accede facilmente a lui per vergogna o altri motivi Stessa cosa per i ginecologi liberi professionisti (per le ragazze diventa anche un problema economico) Ne consegue che il Pronto Soccorso e la Guardia Medica sono i posti ai quali ci si rivolge più spesso: sono sempre aperti, c è sempre un medico, non ci si conosce, si può andare all ospedale di un altra citta, è gratuito Indicazioni Redigere sempre il verbale di prestazione (e se si trattasse di una violenza carnale?) Annotare i motivi del rifiuto Annotare che si è data l informativa che il caso richiede Annotare a chi, in alternativa, si è inviata la paziente per ottenere la prescrizione Tener presente che, secondo indicazioni, si tratta di un codice verde (urgenza media) Da sapere: la paziente, come in qualsiasi altra situazione, ha la facoltà in caso di immotivato rifiuto di rivolgersi alla Procura o alla Direzione Sanitaria e in caso di gravidanza potrebbe anche chiedere il risarcimento dei danni

19 Difficoltà della paziente È impaurita dall idea di una possibile gravidanza Spesso è giovane/giovanissima e non sa bene cosa fare Succede di notte o nei giorni festivi e non ha con chi consigliarsi Vive in luoghi disagiati e non sempre ha mezzi per potersi recare in ospedale o in consultorio Teme ritorsioni dei genitori e quindi non chiede aiuto Teme giudizi morali Il Pronto Soccorso appare come un luogo salvifico Per la donna, in quel momento, è una URGENZA Non si può normare l orario dei rapporti sessuali Di conseguenza non si può regolamentare l accesso ai servizi Oltre al tempo passato dal rapporto, alla decisione, all accesso ai servizi, alla prescrizione occorre anche considerare quello occorrente a procurasi fisicamente il farmaco Per molte diventa anche un problema economico

20 Il (falso) problema delle minorenni Non esiste una unica normativa che autorizzi la prescrizione dei contraccettivi, compresa la CE, alle minorenni L autorizzazione si evince dalla lettura di una serie di disposizioni, risoluzioni, dichiarazioni e articoli di legge che di fatto la prevedono Presupposto della prescrizione è che la ragazza sia in grado di dare un valido consenso, dopo essere stata adeguatamente informata. I requisiti del consenso informato sono quelli noti e vale solo la pena di sottolineare che l informazione deve tenere conto della maturità del soggetto, del suo grado di comprensione e della capacità di recepire quanto le viene detto (art. 33 Codice Deontologico) Nel caso del minore, l art.34 del C.D., prevede che il consenso debba essere espresso dal legale rappresentante (anzi, vanno sentiti entrambi i genitori) però.se vi è grave rischio per la salute del minore, il medico deve comunque procedere senza ritardo e secondo necessità alle cure indispensabili Di norma quindi i genitori dovrebbero dare il preventivo assenso a qualunque trattamento ma spesso la minore non desidera che i genitori vengano a conoscenza della sua vita sessuale e di ciò che essa comporta. Oltre alle considerazioni già fatte bisogna ricordare che nel momento in cui la ragazza si presenta al medico è lei l oggetto del segreto professionale e non i legali rappresentanti, ai sensi dell art 10 del C.D. e dell art. 622 c.p. Inoltre vi è da considerare che la contraccezione post-coitale rappresenta una urgenza, se non altro in relazione alla sua somministrazione che va fatta nel minor tempo possibile. Ne deriva che il coinvolgimento dei genitori non è necessario e che primario compito del medico è salvaguardare la minore, nell urgenza, da una gravidanza non desiderata che sicuramente si tradurrebbe in un danno per la salute psico-fisica della giovane. L informazione riduce il rischio che la CE venga utilizzata di norma come metodo contraccettivo (o almeno si spera)

21 Relativamente al consenso alla prescrizione della contraccezione d emergenza nei minori, esso rientra nel più ampio ambito del consenso alla prescrizione di farmaci ai minori, come qualsiasi contraccettivo. Nel caso di minore non assistita né accompagnata dai genitori, spetta al medico un attenta valutazione sulle condizioni di salute, il grado di maturità psichica della minore, le motivazioni che la inducono alla scelta indicata e la sua capacità di comprendere appieno le informazioni fornite, prima di procedere alla prescrizione del farmaco contraccettivo. Va sottolineato che nella legge 405/1975 sulla istituzione dei consultori familiari, all'art. 1 non e espresso alcun divieto di fruizione della contraccezione da parte delle minori. Inoltre, la legge 194 del 1978 all' art. 2, come già detto, permette esplicitamente la prescrizione di contraccettivi anche alle minori. Se è da ritenersi ormai accertata la possibilità di somministrare la contraccezione d'emergenza alle minori che la richiedono anche in assenza dei legali rappresentanti (purché ne siano acquisite la conoscenza della maturità psichica raggiunta, le condizioni di salute e le motivazioni che le inducono alla scelta indicata), e tutt'ora dibattuta l'età minima. Molti ritengono essere i 13 anni il limite minimo per la liceità prescrittiva desumendolo dall'art. 5 della legge 66/1996 "Norme contro la violenza sessuale" secondo cui "non è punibile il minorenne che, al di fuori delle ipotesi previste nell'art. 609-bis, compie atti sessuali con un minorenne che abbia compiuto gli anni 13, se la differenza di età tra i soggetti non è superiore ai tre anni". Assume comunque fondamentale importanza nella prescrizione della contraccezione di emergenza alla minore l'accertamento dell'età, anche in relazione agli obblighi di legge previsti dalla surricordata legge 66/1996, che riformula gli art. 609 bis e quater del C.P., dalla legge 269/1998 "Norme contro lo sfruttamento della prostituzione, della pornografia, del turismo sessuale in danno ai minori" e dalla legge 154/2001 "Norme contro la violenza nelle relazioni familiari".

22 La Commissione Nazionale di Bioetica si è pronunciata sulla contraccezione di emergenza, sostenendo il diritto del medico di appellarsi alla clausola di coscienza. La clausola di coscienza è concetto più sfumato rispetto all obiezione di coscienza che è riconosciuta dal nostro ordinamento giuridico, per quanto riguarda aspetti sanitari solo nei casi specifici di aborto, sperimentazione o procreazione medicalmente assistita, e non altri. La clausola di coscienza, di cui all art. 19 del Codice di deontologia medica, prevede che il medico, al quale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico,possa rifiutare la propria opera. Tuttavia questo comportamento deve essere non di grave e immediato nocumento alla salute della persona assistita. Inoltre, il diritto del medico all obiezione di coscienza non può comunque in alcun modo ledere il diritto del paziente ad una prestazione che l ordinamento giuridico riconosce come dovuta (art. 1, Legge 405/75 Istituzione dei consultori familiari ). Di conseguenza, nel caso in cui al medico sia richiesta la prescrizione di una contraccezione d emergenza, in contrasto con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, lo stesso non può limitarsi ad esprimere la propria obiezione, ma deve provvedere nell ambito delle proprie responsabilità affinché la richiedente possa accedere con tempi e modalità appropriate alla prescrizione da parte di altro medico (ossia tempestivamente e senza effetti pregiudizievoli).

23 Fonti normative La legge 66/96 sulla violenza sessuale prevede, all art. 609-quater, che il minore che abbia compiuto 13 anni possa avere rapporti sessuali con un altro minore purchè la differenza di età fra i due soggetti non superi i tre anni ( secondo alcuni questo vorrebbe dire che il soggetto più piccolo può avere 10 anni,tanto più che poi l art. 609-ter prevede come aggravante il fatto che commesso nei confronti della persona che non ha compiuto gli anni 10). La legge 66/96 non fa riferimento alla contraccezione, ma nel momento in cui norma il sesso fra minorenni è ovvio presumere che questi rapporti non debbano finire con una gravidanza indesiderata e che pertanto la contraccezione sia (debba) esserci. Se la legge 66/96 prevede esplicitamente che i minorenni possano avere rapporti sessuali con altri minori (nei termini previsti dalla legge stessa) senza però parlare di contraccezione, la legge 194/78 all art.2 dice esplicitamente che la contraccezione è consentita anche ai minori su prescrizione medica,nelle strutture sanitarie e nei consultori. E prosegue all art. 12 prevedendo che la minore possa adire alla IVG anche senza sentire i legali rappresentanti, nei casi in cui vi siano seri motivi che impediscano o sconsiglino la loro consultazione. Ne deriva che: 1) non è previsto alcun divieto di fruizione per i minori, 2) non è prevista un età minima per l accesso

24 Cose da fare Assicurarsi che il rapporto non protetto sia avvenuto entro il periodo in cui la CE è efficace Verificare il rischio di malattie sessualmente trasmissibili Informare la donna Ricordare alla donna che la CE non previene le gravidanze risultanti da rapporti non protetti effettuati DOPO l assunzione del farmaco Parlare di contraccezione, di consultori Consigliare test di gravidanza qualora le mestruazioni non si presentassero entro 21 gg dal trattamento Indagare con massima delicatezza le circostanze del rapporto: non bisogna escludere per superficialità o negligenza l eventualità che si tratti di una violenza sessuale

25 Il Consenso Informato Il consenso informato ad una cura per la legge può essere espresso solo da un maggiorenne (ciò contrasta con la legge 194/78) Il minore però ha il diritto ad essere informato e ad esprimere i suoi desideri che debbono essere tenuti in considerazione Se il coinvolgimento dei genitori o comunque dei legali rappresentanti dovrebbe sempre essere considerato preliminare a qualsiasi trattamento medico nel minore di età, anche semplicemente per la maggiore conoscenza o interpretazione delle priorità del paziente da parte dei suoi familiari, o per garantirne una migliore aderenza al progetto terapeutico, ci si deve interrogare sull opportunità di coinvolgere i genitori in un ambito (sessualità) dal quale vengono frequentemente esclusi dagli adolescenti per ovvie implicazioni di riservatezza. La prescrizione della contraccezione intercettiva non presenta pertanto significative differenze concettuali rispetto alla contraccezione preventiva, con particolare riguardo alla possibilità di derogare dall informare i legali rappresentanti La sussistenza di uno stato di necessità, dettato dall urgenza di evitare una gravidanza non desiderata, è un ulteriore causa di giustificazione del mancato coinvolgimento dei legali rappresentanti; in tale contesto il medico assume su di sé l onere di assumere le decisioni che garantiscano il miglior interesse per la salute della minore

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