ESPERIENZA DELL AMBULATORIO DEDICATO ALL ALOPECIA AREATA NELL INFANZIA

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1 A.N.A.A. ( ) INCONTRO MEDICO PAZIENTE ROMA, 27 APRILE 2013 ESPERIENZA DELL AMBULATORIO DEDICATO ALL ALOPECIA AREATA NELL INFANZIA Dr.ssa V. Fausti, Dr. C.Occella, Dr. G.Viglizzo, IST. G.GASLINI GENOVA

2 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO-epidemiologia- -Prevalenza AA nella popolazione mondiale è tra 0,1%-0,2%. - Incidenza tra 1% -4% tra pz dermatologici -Il rischio nel corso della vita di sviluppare AA è del 2%. -AA in età pediatrica costituisce il 20% di tutti i casi

3 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO-epidemiologia- - Circa il 60% dei pazienti presenta il primo episodio prima dei 20 aa - Circa il 70% insorge tra i aa (Alzolibani A.Epidemiologic and genetic characteristic of alopecia areata 2011) - Circa 1-2% insorge in età inferiore ai 2 aa - Piccola e difficile da stimare la % dei casi di AA CONGENITA (Lenane P. Congenital alopecia areata 2005)

4 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO-epidemiologia- - Può insorgere in tutte le razze e bambini con capelli chiari e scuri - Non particolare predilezione di sesso, (> maschi in alcuni studi) -Familiarità 10-40% -Possibile insorgenza in gemelli monozigoti

5 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO-clinica- -La sede più colpita è il cuoio capelluto (90%) - Il coinvolgimento del cuoio capelluto è nella maggior parte dei casi < 25% (OLSEN E, : Alopecia areata investigational assessment guidelines. 1999) -Tuttavia, casi severi colpiscono anche le sopracciglia,ciglia e tutto il corpo

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7 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO-evoluzione- - Più del 50% dei casi con il primo episodio ha la ricrescita completa e spontanea dei capelli nel giro di 1 anno -Il 5%-20% evolve in forme di alopecia totale e universale. (Gordon K.,Tosti A. Alopecia: evaluation and treatment.2011)

8 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO-decorso- Decorso clinico imprevedibile, capriccioso

9 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO-evoluzione- -Spesso con recidive sempre peggiori del primo episodio e poco controllabili con la terapia -Solo 1% dei pz con a. universale e totale avrà una ricrescita completa dei capelli

10 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO-evoluzione- Nel 50% dei casi sono presenti alterazioni ungueali

11 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO-associazioni- - Tiroidite autoimmune - Atopia - Celiachia - Vitiligine - Anemia perniciosa - Sdr Down - Artrite reumatoide - Lupus eritematoso sistemico - Sclerosi multipla - Diabete tipo 1 - GASTRITE CRONICA AUTOIMMUNE

12 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO Diagnosi Differenziale

13 TRICOTILLOMANIA Disordine ricorrente e compulsivo in cui i pazienti tirano o strappano i propri capelli e peli producendo aree di alopecia.

14 TRICOTILLOMANIA L area alopecica ha spesso una forma artefatta non spontanea come quella più tipica, tondeggiante, dell alopecia areata. I capelli sono di diversa lunghezza: alcuni stanno ricrescendo e non hanno ancora raggiunto una lunghezza sufficiente per essere strappati

15 TRICOTILLOMANIA -Scatenata da uno stato d umore negativo o come risposta ad un periodo di stress, ma può anche verificarsi in un momento di tranquillità e relax. Comportamento emesso in modo volontario, ma più spesso inconsapevolmente. L azione viene abitualmente in solitudine.

16 TINEA CAPITIS icosi (tigna) del cuoio capelluto che si manifesta con chiazze esquamanti e aree pseudoalopeciche

17 TINEA MICROSPORICA Una o poche chiazze pseudo-alopeciche, di forma più o meno tondeggiante, ricoperte da fine squamosità o croste aderenti, talora frammiste ad elementi pustolosi.

18 TINEA TRICOFITICA Più chiazze pseudo-alopeciche, di piccole dimensioni con peli spezzati in corrispondenza dell ostio follicolare talora con più segni infiammatori

19 ALOPECIA TRIANGOLARE Difetto dello sviluppo non ereditario, isolato, conseguenza della sostituzione dei peli terminali con peli vellus.spesso già presente alla nascita, potrebbe non essere notata fino a i 3-6 anni. Si localizza al di sopra dell'orecchio e sovrasta la sutura fronto-temporale a forma approssimativamente triangolare, ma più spesso romboidale, con l'apice del triangolo che punta verso il vertice.

20 Esperienza ambulatoriale alopecia areata Ospedale G.Gaslini

21 AMBULATORIO ALOPECIA -ATTIVO DA NOVEMBRE GIORNO ALLA SETTIMANA,afferenza regionale ed extraregionale -CONTATTI : ISTITUTO GIANNINA GASLINI

22 AMBULATORIO ALOPECIA -visita- ANAMNESI ACCURATA visita dermatologica (cuoio capelluto,unghie,volto e corpo) Foto per acquisizione ulteriori informazioni diagnostiche e instaurare terapia e successivo follow - up ISTITUTO GIANNINA GASLINI

23 PREDISPOSIZIONE GENETICA FATTORI PSICOLOGICI (STRESS FISICI E PSICHICI) PATOGENESI ALOPECIA SISTEMA IMMUNITARIO FATTORI AMBIENTALI INFEZIONI? VACCINAZIONI? DIETA? FARMACI?

24 AMBULATORIO ALOPECIA -ANAMNESI- -età di insorgenza, -durata -localizzazione - modalità di esordio della patologia, -caratteristiche evolutive, -terapie eventualmente praticate in precedenza, -esami precedentemente eseguiti, -Familiarità per alopecia areata e patologie autoimmuni, - patologie congenite(sindrome di DOWN) - atopia ISTITUTO GIANNINA GASLINI

25 NOSTRA ESPERIENZA TOTALE PZ: 36 MASCHI/FEMMINE: 20/16 FAMILIARITA ALOPECIA: 5/36 FAMILIARITA M. AUTOIMMUNI:: 14/36 (TIROIDITE,DIABETE,VITILIGINE,ARTRITE REUMATOIDE) ETA MEDIA : 9 AA SEDE INIZIALE : OCCIPITALE 13/36 TEMPOROPARIETALE 23/36

26 AMBULATORIO ALOPECIA -ANAMNESI- -Presenza o meno di carenze di ferro, patologie autoimmuni (celiachia, diabete mellito tipo 1, tiroidite, connettivopatie, vitiligine ) -Eventuali vaccinazioni e malattie infettive avvenute circa 3-6 mesi prima -Disturbi psicologici, disturbi del sonno -Concomitanti malattie ansioso-depressive o situazioni favorenti uno stato di stress ISTITUTO GIANNINA GASLINI

27 NOSTRA ESPERIENZA POSSIBILI FATTORI SCATENANTI INFEZIONI VACCINAZIONI 17 9 SITUAZIONI PSICOLOGICHE NESSUNO INTERVENTI ALTRE

28 ASSOCIAZIONI NOSTRA ESPERIENZA 12 5 MALATTIE AUTOIMMUNI ATOPIA ASMA ALLERGICO CARENZE VITAMINICHE NESSUNA

29 M,7AA

30 M,11 AA

31 F, 12 aa

32 AMBULATORIO ALOPECIA ESAMI-1- Emocromo con formula,glicemia Ferritina,transferrina,sideremi a, calcio, zinco ANA,ENA T3,T4,THS,Anticorpi antitireoglobulina, Anticorpi antitireperossidasi Anticorpi antigliadina, Anticorpi antiendomisio IGA,IGG Prelievo per analisi DNA (studio di ricerca dell espressione della citocheratina K17) Vitamina D,B12,B6, PRIST (IGE) VES,PCR TASL, TAMPONE FARINGEO Esame urine

33 ALTERAZIONI ESAMI NOSTRA ESPERIENZA FUNZIONALITA TIROIDEA : 7/36 Pz ANTICORPI ANTITIREOPEROSSIDASI: 3 /36 Pz POSITIVITA ANA: 3/36 Pz DIMINUZIONE VITAMINA D: 4/36 Pz

34 AMBULATORIO ALOPECIA ESAMI-2- -Anticorpi antimucosa gastrica, Anticorpi Helicobacter pylori,anticorpi anti muscolo liscio -Elettroforesi proteine -Sottopopolazioni linfocitarie -RA test -CORTISOLO,ACTH -ESAMI STRUMENTALI: RX ORTOPANORAMICA, ECOGRAFIA TIROIDEA, ECOGRAFIA ADDOME ISTITUTO.GIANNINA GASLINI

35 AMBULATORIO ALOPECIA ESAMI-3- -consulenze psichiatriche -consulenze odontoiatriche per ricerca foci (Alopecia areata of dental origin in a child. Samuel AV, Muthu MS,Gurunathan D, Sharma A. Indian J Dent Res ) -consulenze oculistiche (alterazioni a carico del cristallino) ISTITUTO.GIANNINA GASLINI

36 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO-fattori prognostici- - Esordio iniziale severo - Esordio avvenuto nell infanzia - Lunga durata della malattia - Storia familiare di AA - Presenza di malattie autoimmuni (tiroide) - Atopia -Ofiasi e coinvolgimento sopracciglia - Coinvolgimento unghie

37 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO terapia Terapia efficace nel 100% dei casi di alopecia areata non esiste ANCORA

38 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO terapia IMPOSSIBILE prevenire le recidive modificare la storia naturale della malattia

39 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO terapia Terapia poco aggressiva e poco invasiva per evitare -effetti collaterali importanti - stress ulteriori al bambino

40 ALOPECIA AREATA BAMBINO TERAPIA TOPICA Steroidi topici Steroidi intralesionali Minoxidil 2%-5% Integratori topici (fattori di crescita, vitaminici) Immunoterapia topica con ditranolo e acido squarico Calcipotriolo (derivato della vitamina D) Aromaterapia,Camouflage,Parrucche Analoghi prostaglandine(latanoprost,bimatoprost) Crioterapia Laser a eccimeri 308 nm PRP (plasma arricchito di piastrine)

41 ALOPECIA AREATA BAMBINO TERAPIA SISTEMICA STEROIDI SISTEMICI (FOTOTERAPIA -PUVA) CICLOSPORINA (Metrotexate) (Farmaci Biologici)

42 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO terapia Scelta terapeutica in Funzione di età, durata,estensione malattia, situazione psicologica pz Non esistono delle VERE E PROPRIE linee guida

43 ALOPECIA AREATA NEL BAMBINO terapia Nei casi di chiazza singola si può scegliere anche di ASPETTARE E VEDERE (wait and see)

44 Ricrescita dopo 4 mesi NESSUNA TERAPIA

45 Dopo 4 mesi di terapia con cortisone topico e minoxidil e integratori

46 Dopo 3 mesi di Cortisone topico in occluso 5 giorni a settimana

47 SADBE Sensibilizzazione con acido squarico (SADBE) al 2% su un area cuoio capelluto o avambraccio 10 PAZIENTI IN TRATTAMENTO

48 SADBE Dopo 3 settimane applicazione sul c. capelluto alla concentrazione bassa di 0,001% 1 volta a settimana Ogni due mesi il bambino viene controllato e si aumenta progressivamente la concentrazione fino ad arrivare alla massima dose individualmente tollerata. Il trattamento deve protrarsi per 12 mesi.

49 SADBE 0,01%

50 F, 15aa AA a 12 aa CORTISONE TOPICO, INTRALESIONALE,SISTEMICO, INTEGRATORI,CRIOTERAPIA, CICLOSPORINA, ACIDO SQUARICO STOP TERAPIA

51 CICLICITA RECIDIVE M, 7 aa Tendenza ad avere caduta completa dei capelli nel mese di Settembre e ricrescita completa nel mese di Giugno 5 casi nella nostra casistica

52 CICLICITA delle RECIDIVE Interpretata come: effetto dell' immunosoppressione aspecifica provocata da una prolungata esposizione solare da una riduzione stagionale dei possibili fattori scatenanti (crisi allergiche, infezioni, stress psichici) ISTITUTO.GIANNINA GASLINI

53 CICLICITA delle RECIDIVE Interpretata come: con l'ipotesi di autoantigeni che siano meno espressi in estate e maggiormente nel periodo invernale, come ad esempio potrebbero essere i markers di crescita e/o differenziazione delle cellule del follicolo pilifero. ISTITUTO.GIANNINA GASLINI

54 AA e stress..?!

55 STRESS determina nel soggetto il vissuto di essere sotto pressione a causa della presenza di qualche realtà che condiziona in lui una reazione di allerta e il mettersi in moto di tutte le sue potenzialità, fisiche e psicologiche, per affrontarla.

56 Lo STRESS induce la secrezione della sostanza P da parte delle fibre nervose. Tramite il loro recettore della sostanza P, i macrofagi, le cellule T ed anche i mastociti si attivano e producono citochine infiammatorie che inducono l apoptosi ed inibiscono la proliferazione dei cheratinociti nel follicolo pilifero

57 NOSTRA ESPERIENZA LUTTI IN FAMIGLIA SOGGETTI INTROVERSI, TIMIDI SEPARAZIONI, RAPPORTI DIFFICILI CON GENITORI FATTORI PSICOLOGICI SOGGETTI ANSIOSI

58 STUDIO ITALIANO Valutazione degli aspetti psicologi in bambini e adolescenti con alopecia areata E. Andreoli, A. Mozzetta, A. Grassi, PG. Foglio Bonda, M. Paradisi IRCCS, Istituto Dermopatico dell'immacolata, Roma 2001 Su 95 pz tra 5-16 anni 1. eventi collegati a vissuti di separazione (da persone, animali, abitudini, cose, ambienti,...), 37%; 2. eventi connessi a problemi relazionali(con persone significative, nell'ambiente della famiglia, della scuola, degli amici), 32%; 3. eventi relativi a difficoltà a raggiungere le prestazioni richieste (realmente proposte al soggetto o che egli ipotizza gradite alle persone di riferimento; nell'ambito della famiglia, della scuola, degli amici), 24%; 4.eventi legati a reazioni di gelosia del soggetto riguardo ai fratelli, 17%; 5. eventi stressanti costituiti da situazioni di malattia del soggetto, 14%; 6. eventi stressanti dovuti a esperienze di aggressività subita (personalmente o indirettamente, perché vissuti da persone significative), 5%.

59 STUDIO ITALIANO Le figure parentali spesso poco adeguate PADRI appaiono poco coinvolti nei problemi del figlio malato ed affettivamente distanti da lui (63%); MADRI assumono con frequenza atteggiamenti di iperprotezione e strutturano con il figlio rapporti di eccessiva dipendenza reciproca (49%), soprattutto come conseguenza dei manifesti bisogni di accettazione e di sostegno, che nella quasi totalità dei casi, i piccoli pazienti presentano in maniera notevolmente elevata.

60 Stress come conseguenza dell Alopecia areata - Problema estetico - Terapie esistenti non efficaci al 100% - Soggetti Non responders alle terapie -Autoimmagine inadeguata e poco obiettiva -Limitazione dell autoaffermazione personale e psicosociale -Qualità di vita compromessa per il pz e i genitori -Chiusura verso se stessi e isolamento dagli altri

61 AMBULATORIO ALOPECIA Domande più frequentemente rivolteci: -Ricresceranno i capelli si o no? -In quanto tempo ricresceranno? -Esistono nuove terapie -Devo lavare più spesso i capelli? -Meglio tagliare a zero i capelli? - E una malattia contagiosa? -Può fare sport o deve stare a riposo? -Il sole fa male? -Deve andare da uno psicologo? -Si può rifare una terapia dopo anni senza cura? -

62 CONCLUSIONI I medici dovrebbe instaurare un rapporto il più possibile di empatia con i pazienti I pazienti (bambino e genitore) dovrebbero fidarsi e affidarsi il più possibile al proprio medico Diffusione di più centri specializzati e del problema Favorire la ricerca per terapie future che siano efficaci al 100% Per tutti e in tutte le circostanze della malattia!!

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