Vol. 45 N Dermatologia pediatrica (a cura di C. Gelmetti) Obesità infantile (a cura G. Bona)

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1 Dermatologia pediatrica (a cura di C. Gelmetti) Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti Anomalie vascolari in età pediatrica: nuove indicazioni terapeutiche, vecchi farmaci Anomalie dei capelli in pediatria Periodico trimestrale POSTE ITALIANE SPA - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 conv.in L.27/02/2004 n 46 art.1, comma 1, DCB PISA Aut. Trib. di Milano n. 130 del 17/03/ Stampa a tariffa ridotta - tassa pagata - Aut. Dirpostel Pisa n. 1/36131/4/1 del 10/09/ Taxe perçue - Italia Obesità infantile (a cura G. Bona) Obesità in età evolutiva: news and update dal 2013 al 2015 Dalle obesità genetiche all epigenetica nell obesità La sindrome metabolica: diagnosi ancora controversa? Frontiere (a cura di A. Biondi, A. Iolascon, L.D. Notarangelo, M. Zeviani) La next generation sequencing è entrata nella pratica pediatrica? Tavola Rotonda (a cura di G. Andria, F. Sereni) Programmi di screening neonatale per malattie metaboliche ereditarie Vol. 45 N. 178 aprile-giugno 2015

2 ISSN Direttore Generoso Andria, Napoli Comitato di Direzione Andrea Biondi, Monza Franco Chiarelli, Chieti Giovanni Cioni, Pisa Giovanni Corsello, Palermo Achille Iolascon, Napoli Alberto Martini, Genova Pierpaolo Mastroiacovo, Roma Luigi Daniele Notarangelo, Boston Luca Ramenghi, Genova Fabio Sereni, Milano Riccardo Troncone, Napoli Comitato Editoriale Salvatore Auricchio, Napoli Sergio Bernasconi, Parma Silvano Bertelloni, Pisa Mauro Calvani, Roma Liviana Da Dalt, Padova Mario De Curtis, Roma Maurizio de Martino, Firenze Pasquale Di Pietro, Genova Alberto Edefonti, Milano Ciro Esposito, Napoli Carlo Gelmetti, Milano Giuseppe Maggiore, Pisa Gianantonio Manzoni, Milano Bruno Marino, Roma Eugenio Mercuri, Roma Paolo Paolucci, Modena Daria Riva, Milano Martino Ruggieri, Catania Franca Rusconi, Firenze Francesca Santamaria, Napoli Luigi Titomanlio, Parigi Pietro Vajro, Salerno Massimo Zeviani, Cambridge, UK Gianvincenzo Zuccotti, Milano Redazione Scientifica Roberto Della Casa (Redattore Capo) Simona Fecarotta Iris Scala Redazione Editoriale Lisa Andreazzi Tel Amministrazione Pacini Editore S.p.A. Via Gherardesca, Pisa Tel Fax Stampa Industrie Grafiche Pacini, Pisa Abbonamenti Prospettive in Pediatria è una rivista trimestrale. I prezzi dell abbonamento annuo sono i seguenti: PREZZO SPECIALE RISERVATO A SOCI SIP: 20,00. Contattare: fax Italia 60,00; estero 70,00; istituzionale 60,00; specializzandi 35,00; fascicolo singolo 30,00 Le richieste di abbonamento vanno indirizzate a: Prospettive in Pediatria, Pacini Editore S.p.A., Via Gherardesca 1, Pisa tel fax I dati relativi agli abbonati sono trattati nel rispetto delle disposizioni contenute nel D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196 a mezzo di elaboratori elettronici ad opera di soggetti appositamente incaricati. I dati sono utilizzati dall editore per la spedizione della presente pubblicazione. Ai sensi dell articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare o cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo al Titolare del Trattamento: Pacini Editore S.p.A., Via Gherardesca 1, Pisa. Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e sito web: Copyright by Pacini Editore S.p.A. Direttore Responsabile: Patrizia Alma Pacini Rivista stampata su carta TCF (Total Chlorine Free) e verniciata idro. Vol. 45 N. 178 aprile-giugno 2015

3 Prospettive in Pediatria INDICE N. 178 aprile-giugno 2015 Dermatologia pediatrica (a cura di Carlo Gelmetti) Presentazione Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti Carlo Gelmetti, Lucia Restano, Stefano Cambiaghi Anomalie vascolari in età pediatrica: nuove indicazioni terapeutiche, vecchi farmaci Pietro Dalmonte, Nadia Vercellino Anomalie dei capelli in pediatria Mario Cutrone, Ramon Grimalt Obesità infantile (a cura Gianni Bona) Presentazione Obesità in età evolutiva: news and update dal 2013 al 2015 Gianni Bona, Flavia Prodam, Roberta Ricotti Dalle obesità genetiche all epigenetica nell obesità Laura Perrone, Pierluigi Marzuillo, Emanuele Miraglia del Giudice La sindrome metabolica: diagnosi ancora controversa? Enza Mozzillo, Giuliana Valerio, Adriana Franzese Frontiere (a cura di Andrea Biondi, Achille Iolascon, Luigi D. Notarangelo, Massimo Zeviani) La next generation sequencing è entrata nella pratica pediatrica? Vincenzo Nigro Tavola Rotonda (a cura di Generoso Andria, Fabio Sereni) Programmi di screening neonatale per malattie metaboliche ereditarie Domenica Taruscio, Carlo Dionisi Vici, Serena Battilomo, Paola Facchin, Maria Alice Donati, Manuela Vaccarotto, Sara Casati

4 Aprile-Giugno 2015 Vol. 45 N. 178 Pp. 85 Prospettive in Pediatria Dermatologia pediatrica Per la dermatologia, gli ultimi cinque anni sono stati molto ricchi di novità, sia concettuali che pratiche. Da punto di vista concettuale, ad esempio, il ruolo degli adipociti cutanei nelle difese antinfettive è del tutto nuovo, come pure il ruolo del DNA batterico nello scatenamento di alcune forme di psoriasi; parimenti molto interessante è la saga dei probiotici, degli integratori e della vitamina D nella dermatite atopica. Nella pratica clinica, la dieta materna durante la gravidanza e l allattamento non sembra utile nella gestione della dermatite atopica; mentre in questa malattia si è riconfermato utile e sicuro il pimecrolimus. Ancora, nella pratica quotidiana, il propranololo è divenuto ormai il farmaco di prima scelta per gli emangiomi infantili; da quest anno il pediatra dispone quindi di un farmaco efficacissimo e ben tollerato per il più comune tumore infantile che è, sì, istologicamente benigno ma, spesso, clinicamente problematico quando non drammatico. La rapamicina sta cambiando la nostra visione delle malformazioni vascolari che possono avere una tendenza evolutiva, che può quindi essere contrastata farmacologicamente e non più (e non solo) con modalità chirurgiche. Questo farmaco è finora stato usato in alcune anomalie vascolari, rare ma severe, con risultati insperati ma entusiasmanti che devono essere seguiti nel tempo. Un articolo, poi, è interamente dedicato alle principali anomalie dei capelli in pediatria. I capelli, come altri annessi cutanei e come la cute sic et simpliciter, possono essere spesso una chiave di accesso relativamente facile e mai aggressiva per la diagnosi di svariate patologie del bambino. In un momento in cui la qualità della diagnosi complessiva di un caso e l operato dei medici sono sotto la lente di ingrandimento, l opportunità di avere più informazioni fidate da alcune metodiche sicure e non invasive, appare caldamente consigliabile. Carlo Gelmetti Clinica Dermatologica, IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Dipartimento di Fisiopatologia Medico-Chirurgica e dei Trapianti della Università degli Studi di Milano 85

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6 Aprile-Giugno 2015 Vol. 45 N. 178 Pp Prospettive in Pediatria Dermatologia pediatrica Carlo Gelmetti Lucia Restano Stefano Cambiaghi Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti Clinica Dermatologica, IRCCS Ca Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Dipartimento di Fisiopatologia Medico-Chirurgica e dei Trapianti della Università degli Studi di Milano In aggiunta all approvazione del propranololo per la cura degli emangiomi infantili (a cui, in parte, è dedicato un articolo apposito in questo numero) si illustrano alcune importanti novità tra le quali il ruolo degli adipociti cutanei nel mantenimento della funzione barriera dell epidermide e quello del DNA batterico nei pazienti con psoriasi in placca attiva. Nella dermatite atopica si smentisce l efficacia della dieta materna durante la gravidanza e l allattamento, come pure l utilità dei supplementi alimentari, mentre non sono univoci i dati sulla vitamina D, probiotici e prebiotici. Un dato confortante viene dai lavori sulla sicurezza del pimecrolimus, confermata a livello mondiale. Viene enfatizzata l epidemia di malattia mani-piedi-bocca atipica da Coxsackie A6 che è stata osservata anche nel nostro paese. Si segnala infine il trattamento delle verruche con sinecatechine per uso topico, l uso della dermoscopia per la diagnosi di tinea capitis e la recentissima approvazione del vaccino nonavalente per l infezione da HPV. Riassunto Beyond the approval of propranolol in the treatment of infantile hemangiomas (a special article is partially dedicated to this theme in this issue) some relevant news are illustrated: e.g., the role of cutaneous adipocytes in the integrity of the barrier function of the skin and the role of bacterial DNA in active plaque psoriasis. In atopic dermatitis, the efficacy of maternal diet during pregnancy and breastfeeding as well as the utility of food supplementations has been discarded, while the findings on probiotics, prebiotics and vitamin D are ambiguous. Reassuring data are coming from the use of pimecrolimus that has been widely judged as safe. The epidemics of hand-foot-mouth disease from Coxsackie A6, seen also in our country, has been highlighted. Finally, the topical treatment for warts with sinecathechines, the use of dermoscopy for the diagnosis of tinea capitis and the very recent approval of nonavalent vaccine for HPV infection, are quoted. Summary Ruolo degli adipociti cutanei nel mantenimento della funzione barriera dell epidermide Una delle funzioni principali della cute è quella di fare da barriera all entrata di patogeni nell organismo. Cellule epiteliali, mastociti e leucociti residenti rappresentano la prima risposta infiammatoria all ingresso di un patogeno nella cute, seguita dall arrivo di neutrofili e monociti. La produzione di peptidi antimicrobici da parte delle cellule residenti nella cute svolge un ruolo fondamentale. Un articolo pubblicato da un autorevole rivista, evidenzia che un ruolo importante nella difesa dell ospite dall infezione microbica sarebbe svolto anche dagli adipociti cutanei (Zhang et al., 2015). Studi precedenti avevano evidenziato che, in presenza di patogeni, gli adipociti producono IL-6, una citochina che stimola la produzione di epcidina, un batteriostatico. Gli autori hanno usato iniezioni sottocutanee di MRSA (Staphylococcus aureus meticillino resistente) in topi osservando una veloce e inaspettata espansione, sia numerica che dimensionale, della popolazione di adipociti nello strato adiposo sottocutaneo. Tale effetto sarebbe dovuto alla presenza del fattore di trascrizione ZFP 423, che a sua volta controlla un altro fattore di trascrizione detto PPAR-g. Utilizzando 87

7 C. Gelmetti et al. topi con una mutazione in ZFP423 o inibendo PPAR-g è stata evidenziata la necessità dei due fattori nell espansione degli adipociti cutanei in risposta ad infezione da MRSA. Si è visto inoltre che animali con adipogenesi non funzionante, non erano in grado di produrre catelicidina, uno specifico peptide antimicrobico attivo contro lo Staphylococcus aureus. Sarebbe quindi questa molecola la principale sostanza antistafilococco controllata dall adipogenesi. Un altro studio ha poi valutato gli effetti di una dieta ricca di grassi sulla produzione di catelicidina, osservando un suo aumento ad opera degli adipociti proliferanti (Coimbra et al., 2013). Questo sembra in contrasto con l associazione vista nell uomo tra obesità e aumentato rischio di infezioni della pelle e dei tessuti molli, ma potrebbe essere spiegato da una difettosa produzione di AMP (Anti Microbial Peptides) da parte degli adipociti maturi. Inoltre la catelicidina, che ha anche una attività proinfiammatoria negli adipociti, potrebbe partecipare all infiammazione cronica osservata nei soggetti obesi. La scoperta del ruolo degli adipociti nella produzione di catelicidina potrebbe fornire nuovi bersagli terapeutici specifici per incrementare la resistenza alle infezioni cutanee da Staphylococcus aureus. Possibile ruolo del DNA batterico nei pazienti con psoriasi in placca attiva La psoriasi è una malattia infiammatoria sistemica autoimmune, che ha alcuni aspetti in comune con altre patologie infiammatorie come il morbo di Crohn. La capacità di frammenti di DNA batterico di provocare una risposta immunologica sistemica nella malattia di Crohn e in altre condizioni è ben nota. Basandosi su questi presupposti, uno studio ha valutato la capacità di frammenti di DNA batterico (bactdna) di agire da fattore scatenante nelle riaccensioni della malattia, nonostante che le emocolture siano per lo più negative nei pazienti con psoriasi. Lo studio ha preso in considerazione 54 pazienti psoriasici nei quali la malattia in precedenza era in remissione o controllata solo con terapia topica e che avevano avuto una riaccensione della malattia, e 27 controlli sani omogenei per età e razza. Sono stati analizzati i livelli di interleukina (IL) 1B, IL-6, IL-12, Tumor Necrosis Factor (TNF) e interferone g. È stata contemporaneamente effettuata una emocoltura. Frammenti di DNA batterico sono stati trovati nei campioni ematici di 16 pazienti con psoriasi in riaccensione (tutti con psoriasi in placca); mentre 6 pazienti con psoriasi guttata, 3 con psoriasi invertita e tutti i 27 controlli erano negativi per tale reperto (Ramirez-Boscá et al., 2015). L identificazione della specie batterica del DNA corrispondeva a Escherichia coli (n = 9), Klebsiella pneumoniae (n = 2), Enterococcus faecalis (n = 2), Proteus mirabilis (n = 1), Streptococcus pyogenes (n = 1) e Shigella fresneli (n = 1), microbi corrispondenti alla flora che comunemente si ritrova nel lume intestinale. Nel gruppo di pazienti con bactdna si aveva un significativo incremento di IL 1b, IL-6, IL-12, TNF e interferone g; inoltre, i pazienti con presenza di bactdna erano caratterizzati da maggior durata e insorgenza in età più precoce della malattia. Gli autori ipotizzano che il bactdna trovato nei pazienti dello studio avesse origine dal lume intestinale, e che sia legato alla maggior permeabilità intestinale, che è stata riportata essere presente nei pazienti psoriasici. Lo studio suggerisce che vi sia un ruolo della traslocazione del DNA batterico nella psoriasi in placca in fase di riaccensione. Dermatite atopica (DA) Dieta materna durante la gravidanza e l allattamento Alcuni antigeni alimentari passano la barriera placentare e la pratica di evitare alcuni cibi in gravidanza e in allattamento e/o di imputare alla qualità del latte materno i disturbi del bambino è ancora molto sentita; le sue origini si perdono nella notte dei tempi. Una revisione Cochrane ha preso in considerazione l effetto della dieta materna di allontanamento di antigeni durante la gravidanza o l allattamento sull insorgenza di DA. In 5 studi su 952 donne in gravidanza, non è stato evidenziato effetto protettivo di tale dieta sull insorgenza di DA nel bambini nei primi 18 mesi di vita; la dieta era associata a un lieve ma significativa riduzione dell aumento di peso gestazionale (Kramer et al., 2014). L effetto della dieta materna di allontanamento antigenico durante l allattamento è invece stato valutato in 2 studi su 523 partecipanti: anche in questo caso non è stato evidenziato un effetto protettivo significativo sull incidenza di eczema nei bambini durante i primi 18 mesi di vita, né sulla positività dei test epicutanei per uova, latte e arachidi a 1, 2, e 7 anni. Per contro, un piccolo studio crossover su 17 bambini allattati al seno con DA ha mostrato un riduzione non significativa della severità dell eczema con la dieta materna di allontanamento antigenico. Gli autori della revisione concludono che la prescrizione di una tale dieta a donne in gravidanza o allattamento verisimilmente non influenza il decorso della DA. Integratori alimentari Il tentativo di influenzare l andamento della DA con l impiego di integratori alimentari continua ad essere in auge, spesso associato all idea che a questi bambini manchi qualcosa e al timore degli effetti collaterali di steroidi e di inibitori della calcineurina. Una recente revisione Cochrane, che ha analizzato 11 studi riguardanti gli integratori alimentari per un totale di 596 partecipanti, non ha trovato evidenza convincente di beneficio sulla DA con la supplementazione di selenio, vitamina E, vitamina D, vitamina D + E, pi- 88

8 Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti ridossina, zinco solfato, olio di olivello spinoso, olio di semi di canapa, olio di girasole, olio di pesce, acido docosaesanoico (DHA). Due piccoli studi con olio di pesce hanno suggerito un modesto beneficio, ma il disegno di tali studi era giudicato criticabile. Gli autori concludono che prima di cambiare la pratica clinica occorrono risultati positivi più convincenti derivanti da studi più ampi con protocolli meglio controllati, e al momento non vi è evidenza convincente del beneficio degli integratori alimentari in oggetto sull andamento della DA (Bath-Hextall et al., 2012). Un analogo studio Cochrane ha analizzato 27 articoli per un totale di 1592 adulti e bambini con eczema che hanno assunto olio di borragine o di enotera vs placebo, concludendo che non è stato osservato alcun effetto sull andamento della malattia e sulla qualità di vita (Bamford et al., 2013). Gli studi che hanno trovato una associazione tra deficit di vitamina D e malattie infiammatorie della cute, tra cui la DA sono tuttavia in aumento. Tale dato, seppure interessante, non è univoco, in quanto vi sono stati anche lavori che riferiscono di alti livelli di vitamina D associati a DA (Benson et al., 2012). Uno studio in doppio cieco contro placebo in 60 pazienti adolescenti e adulti con DA lieve ha mostrato che la supplementazione con 1600 IU al giorno di vitamina D ha migliorato la malattia (Amestejani et al., 2012). Probiotici e prebiotici nella terapia e nella prevenzione primaria della DA Il rapido aumento nell uso dei probiotici e prebiotici in diversi campi della medicina negli ultimi anni ha confermato il loro profilo di sicurezza. Essi sono stati impiegati come modulatori della risposta immune in molte malattie infiammatorie, tra cui la DA. Gli studi che sembrano mostrare un ruolo promettente di alcuni probiotici nella terapia della DA sono numerosi, e prendono in considerazione diversi microorganismi, tra i quali Lactobacillus paracasei, L. plantarium, L. salivarius, L. brevis, Bifidobacterium lactis. La limitatezza numerica e l eterogeneità dei trial, l esistenza di ceppi diversi di probiotici, problemi di metodo di alcuni studi e la presenza di studi che non hanno confermato l efficacia di tale terapia, rendono tuttavia i dati raccolti finora insufficienti per raggiungere l evidenza. Uno studio in doppio cieco contro placebo con L. plantarium per 12 settimane in 83 bambini con DA, ha mostrato una riduzione dello SCORAD statisticamente significativa anche se modesta (Han et al., 2012). Tale dato non è stato confermato un uno studio successivo su 100 bambini con DA lieve e moderata; una miscela di probiotici tra cui L. plantarium somministrata per 6 settimane ha colonizzato con successo la mucosa intestinale nel gruppo dei pazienti trattati, ma non ha dimostrato, rispetto al placebo, un effetto terapeutico sullo score clinico della DA ed un effetto immunomodulatorio sulle cellule intestinali (Yang et al., 2014). Più omogenei sembrano essere gli studi su L. salivarius, da solo o associato a L. brevis (per ora solo su adulti). In uno studio controllato contro placebo, il L. salivarius è stato impiegato vs maltodestrina in 38 pazienti adulti con AD per 16 settimane. Nel gruppo dei pazienti trattati si è avuta una riduzione dello SCORAD e del DLQI (Dermatology Life Quality Index). Inoltre, 4 mesi dopo il trattamento, si è avuto un miglioramento del profilo Th1/Th2 e una riduzione dei ceppi di stafilococchi fecali (Drago et al., 2011). In uno studio su 48 pazienti adulti con DA trattati con L. salivarius + Bifidobacterium brevis per 12 settimane, si è avuto miglioramento clinico della DA, riduzione del rapporto Thelper/Treg senza riduzione del rapporto Th1/Th2 e riduzione della traslocazione microbica a livello della flora intestinale (Iemoli et al., 2012). Le ultime linee guida per il trattamento della DA dell American Academy of Dermatology non raccomandano l impiego di integratori alimentari, probiotici e prebiotici, assegnando a questo presidi un livello di evidenza III (Sidbury et al., 2014). Sembra invece ormai consolidato il ruolo dei probiotici nella prevenzione primaria della DA. Il primo studio randomizzato in doppio cieco che ha dimostrato l efficacia dei probiotici sulla prevenzione primaria della DA risale al 2001; numerosi altri studi simili sono seguiti e diversi ceppi sono stati esaminati nel tempo. Una recente meta-analisi ha preso in considerazione 16 studi su diversi di ceppi di probiotici (sia lattobacilli che lattobacilli+bifidobatteri); gli autori concludono che i probiotici sembrano avere un ruolo nella prevenzione primaria della DA, con una riduzione dell incidenza di circa il 20% quando somministrati sia nel periodo prenatale (alla mamma) che nel periodo postnatale, sia nella popolazione generale che nella popolazione a rischio; la somministrazione in età postnatale tuttavia non si è dimostrata protettiva (Panduru et al., 2015). Sicurezza d uso di pimecrolimus Gli inibitori della calcineurina hanno ormai un ruolo ben stabilito per il controllo dell infiammazione nei pazienti con dermatite atopica, in special modo per l area del viso e del collo, zone dove il timore degli effetti collaterali degli steroidi è maggiore. Tuttavia, nelle avvertenze per l impiego di tali molecole è presente, negli Stati Uniti, una black box warning (una avvertenza di speciale rilevanza) che riporta il potenziale rischio di linfomi o tumori cutanei associato all uso locale di questi farmaci. Tale avvertenza deriva dall analogia con gli inibitori della calcineurina usati per os nei trapianti d organo e dalla presenza di segnalazioni dell occorrenza di questi tumori in bambini che ne facevano uso. Un ampio studio longitudinale ha analizzato i casi di tumore in una coorte di 7457 bambini arruolati nel Pediatric Eczema Elective Registry (per un totale di persone-anno) con storia di DA e uso di pimecrolimus (in media 793 g di pimecrolimus usato a paziente) confrontandoli con una popolazione omogenea. Non sono state trovate differenze statisticamente significative tra l insorgenza di tumori nella 89

9 C. Gelmetti et al. popolazione trattata e il numero di tumori atteso nella popolazione confrontata. Gli autori, basandosi su più di persone-anno al follow-up, concludono che è improbabile che il pimecrolimus, usato per via topica nel modo corretto per trattare la DA, sia associato ad un aumentato rischio di tumore (Margolis et al., 2015). Uno studio in aperto su bambini durato 5 anni ha comparato efficacia e sicurezza di pimecrolimus e steroidi topici per il trattamento a lungo termine della DA lieve-moderata. Dopo 5 anni rispettivamente > 85% e il 95% dei pazienti trattati con pimecrolimus e steroidi hanno riportato un successo terapeutico. Il gruppo trattato con pimecrolimus ha richiesto un numero sostanzialmente inferiore di giorni di steroide (7 vs. 178). Il profilo e la frequenza degli effetti collaterali sono stati simili nei 2 gruppi, e non vi è stata evidenza di alterazione dell immunità umorale o cellulo-mediata. Gli autori concludono che il trattamento a lungo termine della DA lieve-moderata può essere condotto con sicurezza sia con pimecrolimus che con steroide topico, senza rischi sull immunità (Sigurgeirsson et al., 2015). Epidemia di malattia mani-piedibocca atipica da Coxsackie A6 La malattia mani-piedi-bocca è un comune esantema infantile sostenuto da Enterovirus e Coxsackie, il cui quadro clinico classico è ben noto, con l insorgenza di lesioni ulcerative tipicamente dolenti al cavo orale, seguita dall eruzione di lesioni vescicolari dalla caratteristica forma ovalare e dal bordo lillaceo con localizzazione limitata a mani e piedi non a grappolo. L eruzione è spesso preceduta da prodromi modesti (febbricola, irritabilità, malessere con possibili sintomi gastrointestinali o respiratori). L evoluzione vescico-crostosa delle lesioni cutanee si osserva raramente, e il decorso è verso la risoluzione completa in una settimana o poco più. La popolazione preferenzialmente colpita è rappresentata dai i bambini al di sotto dei 5 anni. Negli ultimi decenni sono state descritte epidemie a fine autunno ogni 3 anni circa; i virus più comunemente implicati erano Coxsackie A16 e Enterovirus 71, anche se sono state registrate in passato epidemie da Coxsackie A 4-7, A9 e B5. Recentemente è stata descritta una forma atipica della malattia, sostenuta da Coxsackie A6, con lesioni più estese e severe e durata più prolungata. I primi report di tale forma si sono avuti a Taiwan nel 2008, seguiti da casi in Finlandia nel 2010 e in Giappone nel 2011; negli Stati Uniti, nell inverno è stato emesso un report del CDC (Center for Disease Control) che segnalava 63 pazienti con malattia atipica o severa sostenuta da Coxsackie A6, allertando i sanitari sulla presenza di questa nuova forma clinica, che nonostante la presentazione inconsueta tende alla guarigione spontanea senza complicanze come la forma classica della malattia (CDC, 2012). La nuova forma è stata successivamente osservata in molti altri paesi, e numerose segnalazioni sono apparse in letteratura (Lott et al., 2013; Feder et al., 2014). Un recente articolo descrive la tendenza di tale eruzione a presentarsi in modo particolarmente severo in soggetti affetti da dermatite atopica. Il lavoro descrive 80 casi di bambini da 4 mesi a 16 anni (età media: un anno e mezzo) nei quali l eruzione ha interessato più del 10% della superficie cutanea, con tendenza delle lesioni a disseminarsi nelle zone di preesistente dermatite atopica. Gli autori hanno denominato questa forma particolare della malattia: eczema coxsackium (Mathes et al., 2013). La forma atipica della mani-piedi-bocca è diventata frequente anche nel nostro paese. A Milano abbiamo iniziato a registrare casi sporadici di coxackiosi atipica nell autunno 2011, casi che sono divenuti via via più numerosi negli anni seguenti. Le caratteristiche dei pazienti che abbiamo osservato, analogamente quanto descritto in letteratura, sono così sintetizzabili: 1) interessamento della zona periorale e delle coane nasali con aspetto impetiginoide, soprattutto nei bambini di età < 3 anni (Fig. 1); 2) minore impegno del cavo orale e delle zone palmo-plantari e possibile interessamento faringeo con lesioni aftoidi; 3) presenza di lesioni papulovescicolari cutanee estese anche al di fuori delle sedi classiche, con più frequente evoluzione vescicocrostosa (Fig. 2); 4) decorso più impegnativo e prolungato; diversi casi anche tra gli adulti, possibile recidiva della malattia, verisimilmente legata a infezione con ceppi diversi. Tale quadro clinico può essere inizialmente di difficile interpretazione. In particolare, l interessamento faringeo con lesioni aftoidi che interessano solo in minima parte il cavo orale entra in diagnosi differenziale con una faringite batterica; l interessamento della zona periorale e delle coane nasali può venire facilmente interpretato come una impetigine o con lesioni erpetiche, l eruzione cutanea può essere particolarmente estesa e poco riconoscibile, entrando in diagnosi differenziale con Figura 1. Un lattante affetto da mani-piedi-bocca atipica con interessamento della zona periorale e delle coane nasali con aspetto impetiginoide. 90

10 Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti Figura 2. Un altro lattante affetto da mani-piedi-bocca atipica con lesioni crostose ematiche che si estendono agli arti inferiori sino ai glutei. l impetiginizzazione di una dermatite preesistente, la varicella, le eruzioni da farmaco, l eczema erpeticato. Infine, si ricorda che è stata segnalata ormai da tempo una onicomadesi postinfettiva epidemica associata alla coxsackiosi; tale fenomeno, osservato ampiamente anche nel nostro paese, è divenuto molto più frequente dopo l emergenza del nuovo sierotipo della malattia. L onicomadesi diviene visibile giorni dopo la guarigione dalla fase acuta (prima alle mani e poi ai piedi a causa della differente rapidità di crescita della lamina ungueale), non appare correlata alla gravità dell eruzione cutanea, ed è osservabile anche negli individui venuti a contatto coi pazienti affetti, ma che non avevano sviluppato sintomatologia cutaneo-mucosa, per verosimile decorso subclinico dell infezione (Apalla et al., 2015). Il quadro clinico (Fig. 3) è caratterizzato da un solcatura trasversale della lamina ungueale (linea di Beau) che in molti casi porta all interruzione completa della stessa (onicomadesi). Tale condizione non richiede trattamento e risolve spontaneamente con la progressiva sostituzione da parte della lamina nuova che cresce indenne sotto la lamina vecchia che viene man mano spostata in senso distale e alla fine cade spontaneamente. In questi casi la diagnosi differenziale, più che con un onicomicosi, si pone con un onicopatia traumatica, psoriasica o eczematosa. Trattamento delle verruche con sinecatechine per uso topico Le verruche virali sono proliferazioni benigne della cute e delle mucose causate dall infezione da papillomavirus umani. Le verruche extragenitali, che interessano più comunemente mani e piedi ma che possono localizzarsi ovunque sulla cute, sono in genere asintomatiche, ma occasionalmente possono causare dolore o fastidiose alterazioni estetiche. Nonostante la risoluzione spontanea sia frequente, le verruche possono persistere per mesi e anni e rappresentare un problema terapeutico. I trattamenti più comuni comprendono la crioterapia e prodotti topici contenenti acido salicilico o miscele di acidi vari. I casi refrattari sono trattati con laser CO 2, bleomicina intralesionale, 5-fluorouracile topico, imiquimod, terapia fotodinamica, elettrocoagulazione e cimetidina per via orale. Poiché le terapie proposte per trattare le verruche sono molto numerose e eterogenee, ma nessuna di esse raggiunge l efficacia del 100%, l aggiunta di un nuovo presidio terapeutico con una buon profilo di tollerabilità e sicurezza è senz altro interessante. Un articolo assai recente presenta 2 casi di verruche cutanee refrattarie alla terapia, trattate con successo con una pomata contenente sinecatechine (Alcántara González et al., 2015). Le sinecatechine sono estratti di foglie di tè verde di Camelia sinensis. Impiegate nella terapia delle verruche genitali e perianali con una percentuale di successo tra il 45 e il 65%, sono in genere ben tollerate; il loro effetto collaterale più importante è la possibile irritazione locale. Il componente principale delle sinecatechine è rappresentato dai Figura 3. Due casi di onicomadesi e di linee di Beau ben evidenti su alcune unghie in due bambini dopo 1-2 mesi dalla mani-piedi-bocca atipica. 91

11 C. Gelmetti et al. polifenoli del tè, e in particolare dai flavonoidi, l 85% dei quali sono catechine. Le catechine si legano agli enzimi coinvolti nella produzione di mediatori dell infiammazione, alle proteasi che promuovono l invasione tumorale e alle chinasi coinvolte nel signaling delle cellule tumorali, nella modificazione del ciclo cellulare e nell induzione della apoptosi. L effetto terapeutico delle sinecatechine è stato attribuito alla loro attività immunomodulatoria, antiossidante e antitumorale. Il gallato di epigallocatechina è la principale sostanza contenuta nei prodotti commerciali, ed è la molecola con la maggiore attività di questo gruppo. Uso della dermatoscopia per la diagnosi di tinea capitis La diagnosi di tinea capitis tricofitica può non essere agevole, soprattutto in presenza di aree alopeciche modeste con desquamazione del cuoio capelluto. Il gold standard per la diagnosi consiste nell effettuazione dell esame micologico, diretto e colturale; tale esame tuttavia non è in genere facilmente e rapidamente disponibile. L utilità dell esame dermatoscopico nella diagnosi di tinea capitis è confermata in uno studio su 15 bambini con tinea capitis confermata e su 10 bambini con alopecia in chiazza di altra natura (Ekiz et al., 2014). Nel gruppo di pazienti con tigna, la dermatoscopia ha evidenziato la presenza di capelli distrofici nel 100% dei casi, di capelli a cavaturacciolo nel 80% dei casi e di capelli a virgola nel 100% dei casi (Fig. 4). Queste anomalie erano assenti nei pazienti con alopecia da altre cause. Questa serie sottolinea il ruolo della dermatoscopia, un esame non invasivo di facile accessibilità e con risultato immediato, nel depistaggio della tinea capitis quando il quadro clinico è dubbio, condizione molto frequente e di più facile riscontro nei pazienti con cute e capelli molto scuri o con particolari acconciature dei capelli. Approvazione del vaccino nonavalente per HPV e nuove raccomandazioni vaccinali Il 10 dicembre 2014 è stato approvato dalla Food and Drug Administration, l uso del vaccino nonavalente per l HPV (Gardasil 9, Merck and Co., Inc.). Nell incontro del febbraio 2015, la commissione statunitense per le buone pratiche di immunizzazione (Advisory Figura 4. Dermatoscopia di un caso di tigna in cui si vedono facilmente i capelli distrofici: sia quelli a cavaturacciolo, sia quelli a virgola. Committee on Immunization Practices) ha introdotto l uso di tale vaccino nonavalente, insieme al vaccino tetravalente e a quello bivalente, come uno dei 3 tipi di vaccini che possono essere usati nella vaccinazione della popolazione, che è raccomandata all età di 11 o 12 anni. Tale commissione ha aggiornato le indicazioni vaccinali, aggiungendo la raccomandazione anche per le femmine tra i 13 e i 21 anni se non sono state vaccinate in precedenza, per i maschi fino ai 26 anni che hanno rapporti sessuali con altri maschi e per i pazienti immunodepressi (inclusi i pazienti con HIV) che non sono stati vaccinati in precedenza (Petrosky et al., 2015). Il vaccino nonavalente per HPV è costituito da frammenti non infettivi similvirali, (viruslike particle = VLP) che includono gli HPV 6, 11, 16, and 18 come il vaccino quadrivalente, al quale sono stati aggiunti gli HPV 31, 33, 45, 52 e 58. Ricordiamo che il vaccino bivalente contiene solo VLP per gli HPV 16 e

12 Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti Box di orientamento Cosa si sapeva prima Gli adipociti cutanei erano conosciuti per il loro ruolo meccanico e di riserva energetica mentre il ruolo delle infezioni nella psoriasi veniva imputato ad una somiglianza di alcuni epitopi tra capside dello streptococco e proteine cheratinocitarie. Nella dermatite atopica, da alcuni, si invocava la necessità di una dieta materna durante la gravidanza e l allattamento come pure l utilità degli integratori alimentari e, più di recente della somministrazione di vitamina D, probiotici e prebiotici. Nonostante la mancanza di dati solidi, vi erano remore per l uso degli inibitori topici della calcineurina. La malattia mani-piedi-bocca è stata sempre ritenuta un esantema molto modesto. Nel trattamento delle verruche prevalevano terapie fisiche e la dermatoscopia per la diagnosi di tinea capitis non era ipotizzata. Per l infezione da HPV esisteva il vaccino bivalente e quadrivalente. Cosa sappiamo adesso Gli adipociti cutanei sono utili anche nel mantenimento della funzione barriera dell epidermide tramite il contrasto alle infezioni; nella psoriasi in placca attiva, i batteri potrebbero avere un ruolo diverso da quello infettivo. Nella dermatite atopica si smentisce l utilità della dieta materna durante la gravidanza e l allattamento come pure l uso degli integratori alimentari, mentre i dati sulla vitamina D, probiotici e prebiotici sono promettenti. Dati molto confortanti confermano la sicurezza del pimecrolimus. La malattia manipiedi-bocca, se causata da Coxsackie A6, può essere atipica e più aggressiva. Le sinecatechine per uso topico appaiono un trattamento non aggressivo delle verruche; la dermatoscopia può essere impiegata per la diagnosi di tinea capitis e la disponibilità del vaccino nonavalente per l infezione da HPV amplia la prevenzione del tumori genitali. Per la pratica clinica Nella dermatite atopica non appare utile né la dieta materna durante la gravidanza e l allattamento né l impiego degli integratori alimentari mentre il beneficio dell impiego della vitamina D, probiotici e prebiotici attende conferme. Una conferma importante è invece quella sulla sicurezza d uso del pimecrolimus di cui si preconizza l uso anche prima dei due anni di vita. Utile è sapere che la malattia mani-piedi-bocca può avere un decorso più severo e che si può tentare un trattamento non aggressivo delle verruche. La praticità della dermatoscopia nella diagnosi di tinea capitis e la disponibilità del vaccino nonavalente per l infezione da HPV sono un chiaro vantaggio per la popolazione. Bibliografia Alcántara González J, Pérez Carmona L, Ruano del Salado M, et al. Verrugas extragenitales tratadas con sinecatequinas en pomada. Actas Dermosifiliogr 2015;106: Amestejani M, Salehi BS, Vasigh M, et al. Vitamin D supplementation in the treatment of atopic dermatitis: a clinical trial study. J Drugs Dermatol 2012;11: Apalla Z, Sotiriou E, Pikou O, et al. Onychomadesis after hand-foot-and-mouth disease outbreak in northern Greece: case series and brief review of the literature. Int J Dermatol 2015 Mar 13. doi: / ijd [Epub ahead of print]. ** Descrizione di un epidemia di onicomadesi post mani-piedi-bocca in Grecia, con una buona revisione della letteratura sull argomento. Bamford JT, Ray S, Musekiwa A, et al. Oral evening primrose oil and borage oil for eczema. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD Bath-Hextall FJ, Jenkinson C, Humphreys R, et al. Dietary supplements for established atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD ** Una analisi rigorosa sull argomento della supplementazione alimentare nella dermatite atopica. Benson AA, Toh JA, Vernon N, et al. The role of vitamin D in the immunopathogenesis of allergic skin diseases. Allergy 2012;67: *** Una interessante panoramica sugli effetti della vitamina D dalla prospettiva delle malattie dermatologiche. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: severe hand, foot, and mouth disease associated with coxsackievirus A6 - Alabama, Connecticut, California, and Nevada, November 2011-February Morb Mortal Wkly Rep 2012;61: ** Il primo allarme ufficiale del CDC sulla nuova epidemia di mani-piedi-bocca in corso. Coimbra S, Catarino C, Santos-Silva A. The role of adipocytes in the modulation of iron metabolism in obesity. Obes Rev 2013;14: Drago L, Iemoli E, Rodighiero V, et al. Effects of Lactobacillus salivarius LS01 (DSM 22775) treatment on adult atopic dermatitis: a randomized placebo-controlled study. Int J Immunopathol Pharmacol 2011;24: ** Il primo degli studi italiani su L. salivarius, uno dei ceppi nuovi proposti per il trattamento della dermatite atopica. Ekiz O, Sen BB, Rifaioğlu EN, et al. 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13 C. Gelmetti et al. for the treatment of atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2012;23: Kramer MS, Kakuma R. Cochrane in context: Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Evid Based Child Health 2014;9: *** Il punto di vista della medicina basata sulle evidenze sull argomento, ancora attuale, della dieta nella dermatite atopica. Iemoli E, Trabattoni D, Parisotto S, et al. Probiotics reduce gut microbial translocation and improve adult atopic dermatitis. J Clin Gastroenterol 2012;46(Suppl):S Lott JP, Liu K, Landry ML, et al. Atypical hand-foot-and-mouth disease associated with coxsackievirus A6 infection. J Am Acad Dermatol 2013;69: Margolis DJ, Abuabara K, Hoffstad OJ, et al. Association between malignancy and topical use of pimecrolimus. JAMA Dermatol 2015 Feb 18. doi: /jamadermatol [Epub ahead of print]. Mathes EF, Oza V, Frieden IJ, et al. Eczema coxsackium and unusual cutaneous findings in an enterovirus outbreak. Pediatrics 2013;132:e *** Casistica ampia, con un ottima descrizione clinica della nuova forma, e focus sulla sua particolare severità nei bambini con dermatite atopica. Panduru M, Panduru NM, Sălăvăstru CM, et al. Probiotics and primary prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled studies. Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29: Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S, et al. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morb Mortal Wkly Rep 2015;64: Ramírez-Boscá A, Navarro-López V, Martínez-Andrés A, et al. Identification of bacterial DNA in the peripheral blood of patients with active psoriasis. JAMA Dermatol 2015 Mar 11. doi: /jamadermatol [Epub ahead of print]. Sidbury R, Tom WL, Bergman JN, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches. J Am Acad Dermatol 2014;71: *** La quarta sezione di una esaustiva trattazione sugli aspetti terapeutici della dermatite atopica condotta dai maggiori esperti internazionali. Sigurgeirsson B, Boznanski A, Todd G, et al. Safety and efficacy of pimecrolimus in atopic dermatitis: a 5-Year Randomized Trial. Pediatrics 2015;135: *** Lo studio che è durato più tempo e col maggior numero di pazienti affetti da dermatite atopica e trattati con un inibitore topico della calcineurina. Yang HJ, Min TK, Lee HW, et al. Efficacy of probiotic therapy on atopic dermatitis in children: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. Allergy Asthma Immunol Res 2014;6: ** Uno studio ben condotto che non evidenzia efficacia dei probiotici nella dermatite atopica. Zhang LJ, Guerrero-Juarez CF, Hata T, et al. Innate immunity. Dermal adipocytes protect against invasive Staphylococcus aureus skin infection. Science 2015;347: Corrispondenza Carlo Gelmetti Dipartimento di Fisiopatologia Medico-Chirurgica e dei Trapianti della Università di Milano, IRCCS Ca Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, via Pace 9, Milano

14 Aprile-Giugno 2015 Vol. 45 N. 178 Pp Prospettive in Pediatria Dermatologia pediatrica Anomalie vascolari in età pediatrica: nuove indicazioni terapeutiche, vecchi farmaci Le anomalie vascolari sono lesioni eterogenee che possono interessare tutti i tessuti. La potenziale aggressività di queste lesioni pone spesso indicazione a trattamenti terapeutici in età precoce, anche quando sono ancora asintomatiche. Le malformazioni vascolari circoscritte sono suscettibili di trattamenti terapeutici mirati convenzionali (chirurgia, scleroembolizzazione, laser), in genere con risultati favorevoli, mentre per le forme estese e complicate le possibilità terapeutiche sono sempre state poco soddisfacenti. Negli ultimi anni è diventato sempre più frequente l utilizzo di farmaci immunomodulatori, già noti da tempo per altre patologie di tipo tumorale o nei trapianti d organo, per il trattamento in forma sperimentale delle malformazioni vascolari complesse. Il principio è stato quello di utilizzare vecchi farmaci che hanno dimostrato avere anche proprietà antiangiogenetiche. Fra questi, certamente uno dei più promettenti è la rapamicina (sirolimus), che trova oggi indicazione, sebbene in forma sperimentale, nel trattamento delle malformazioni venose e linfatiche complesse, refrattarie alle terapie convenzionali e ad evoluzione invalidante o a rischio di vita. Sono in atto studi clinici estesi su questa ed altre terapie farmacologiche, che, tuttavia, sono ormai ampiamente utilizzate, con ottica multidisciplinare, presso le strutture di riferimento dedite alla cura delle anomalie vascolari. Il propranololo, invece, è ormai entrato nella comune pratica clinica per la cura degli emangiomi infantili ed è già stato registrato sia dalla FDA che dall EMA. Pietro Dalmonte Nadia Vercellino U.O. Centro Angiomi, Dipartimento Cardio-Toraco- Addominale Istituto Giannina Gaslini, Genova Riassunto Vascular anomalies are heterogeneous and evolutive lesions that can affect all tissues. The potential aggressive nature of these lesions often raises indication in therapeutic treatments at an early age, even when children are still asymptomatic. Localized vascular malformations are susceptible to conventional therapeutic treatments (surgery, sclerotherapy, embolization, laser), usually with favorable results, while for extensive and complicated vascular diseases therapeutic possibilities have always been empirical and not satisfactory. In recent years it has become more and more evident of the use of immunomodulatory drugs, introduced years ago for other diseases like cancer or organ transplants, and now also used as an experimental therapy for complex vascular anomalies because of their antiangiogenic properties. Among these, certainly one of the most promising is rapamycin (sirolimus). It finds indication in the treatment of disabling or life-threatening venous and lymphatic malformations refractory to conventional therapies. Clinical trials are underway on rapamicyn and other drug therapies. Propranolol, at opposite, is now commonly used for the treatment of infantile hemangiomas and it has been already approved both by FDA and EMA. Summary Metodologia della ricerca bibliografica La ricerca degli articoli rilevanti più recente è stata effettuata sul motore di ricerca PubMed, utilizzando le parole chiave: angiogenesis, vascular malformations, rapamicyn, lymphatic malformations, vascular anomalies. Sono stati inclusi solo gli articoli in lingua inglese. 95

15 P. Dalmonte, N. Vercellino Introduzione La classificazione dell International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), recentemente rivista ed aggiornata in occasione del Convegno internazionale di Melbourne dell Aprile 2014, conferma la suddivisione delle anomalie vascolari in due grandi gruppi: i tumori vascolari e le malformazioni vascolari, secondo quanto proposto in origine da Mulliken (Mulliken e Glowacki, 1982; Marler e Mulliken, 2001). I tumori vascolari sono lesioni di tipo proliferativo e comprendono le forme benigne (di cui in assoluto la più frequente è l emangioma infantile), quelle ad aggressività locale (di cui la forma più frequente è l emangioendotelioma con consumo piastrinico) e quelle maligne (angiosarcomi). Le malformazioni vascolari sono invece suddivise sulla base del pattern istologico in forme semplici (arteriose, venose, capillari, linfatiche) oppure combinate (Tab. I). (Dasgupta e Fishman, 2014) (Bruder et al., 2009). L uso di una comune nomenclatura ed il riferimento ad una classificazione riconosciuta a livello internazionale garantiscono la correttezza del percorso diagnostico e delle successive terapie. L utilizzo di nomenclature e classificazioni non corrette è causa di diagnosi improprie, prognosi inaccurate e, soprattutto, trattamenti terapeutici inappropriati. La terapia farmacologica delle anomalie vascolari Nell ambito delle lesioni proliferative, esistono terapie farmacologiche ormai consolidate, alcune da decenni (Marler e Mulliken, 2005). In particolare, per gli emangiomi infantili, è stato utilizzato per oltre trent anni il cortisone, sfruttandone le caratteristiche antiangiogenetiche capaci di arrestarne la fase proliferativa nei primi mesi di vita, con una percentuale di successo attorno al 75% (Enjolras, 1997). Per le forme tumorali a maggiore aggressività, sono stati utilizzati i chemioterapici (la vincristina è il farmaco di prima scelta) con ottimi risultati (Wang e Li, 2015; Margolin et al., 2014; Jahnel et al., 2012; Tlougan et al., 2013). Negli ultimi anni, la terapia cortisonica dell emangioma infantile è tramontata, definitivamente sostituita dal propranololo, farmaco beta-bloccante di prima generazione che si è rivelato capace di arrestare la fase proliferativa ed indurre una rapida involuzione dell emangioma infantile, con una percentuale di successo superiore al 95%. Il propranololo oggi rappresenta la terapia farmacologica di prima scelta per questi tumori vascolari (Léauté-Labrèze et al., 2015; Solman et al., 2014; Luo et al., 2015) (Tab. II) 1. Mentre storicamente il trattamento medico delle anomalie vascolari è stato piuttosto empirico, i recenti progressi della genetica molecolare e della biologia cellulare hanno aperto la strada all applicazione della farmacologia anche al campo delle malformazioni vascolari, ed è apparso nella letteratura medica internazionale un numero progressivamente crescente di articoli relativi all argomento. Tradizionalmente, le malformazioni vascolari sono trattate con procedure di scleroterapia (malformazioni venose e/o linfatiche), embolizzazione arteriosa (malformazioni artero-venose), escissione chirurgica (Hammill et al., 2011; Lee et al., 2014). I farmaci chiamati in causa nel campo malformativo vascolare sono farmaci immunomodulatori, non di nuova generazione, ma già utilizzati da molti anni per altre patologie e dei quali è nota Tabella I. Classificazione ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) delle Anomalie Vascolari) Revisione al Convegno ISSVA di Melbourne, Aprile TUMORI VASCOLARI MALFORMAZIONI VASCOLARI Comuni Combinate Vasi maggiori Associate ad altre anomalie Benigni Capillari MCVL Arteriose SKT Linfatiche MLV Venose SSW Ad aggressività locale Venose MVL Linfatiche SPW MAV MCAV S. Maffucci Maligni Fistole AV MCLAV S. Proteus S. CLOVES MCVL: malformazione capillaro-veno-linfatica; MLV: malformazione linfatico-venosa; MVL: malformazione veno-linfatica; MCAV: malformazione capillaro-artero-venosa; MCLAV: malformazione capillaro-linfatico-artero-venosa; SKT: Sindrome di Klippel-Trenaunay; SSW: Sindrome di Sturge-Weber; SPW: Sindrome di Parkes-Weber; CLOVES: acronimo per: Congenital, Lipomatous, Overgrowth, Vascular Malformations, Epidermal Nevi, Spinal/Skeletal Anomalies e/o Scoliosis. 1 Il propranololo fu registrato per la prima volta negli Stati Uniti nel Il farmaco, in forma di sciroppo ad uso pediatrico, è stato commercializzato negli USA nel marzo 2014 (col nome di Hemangeol ) ed in Francia nel aprile 2014 (col nome di Hemangiol ) ma non è ancora in commercio in Italia, per cui la prescrizione è ancora per poco off-label con preparazione galenica. Nel nostro Paese la disponibilità dovrebbe esserci a partire dai prossimi mesi. 96

16 Anomalie vascolari: nuove indicazioni, vecchi farmaci Tabella II. Propranololo. Il propranololo (P.) è il farmaco di prima scelta per il trattamento degli Emangiomi Infantili. Il propranololo (P.) è un antagonista beta adrenergico non selettivo. Sembra agire attraverso un azione vasocostrittrice o antiangiogenetica o un azione di inibizione del VEGF e del bfgf o all induzione di apoptosi dell endotelio. Le controindicazioni al P. sono: asma o storia di broncospasmo, ipotensione, peso inferiore ai 2 kg, ipersensibilità nota al P. o ai suoi eccipienti, alcune patologie cardiache (blocco A/V di II e III, l insufficienza cardiaca scompensata) ed il feocromocitoma. Timing, dose e follow-up del trattamento Una valutazione cardiologica con ECG va eseguita per ottenere il nulla osta al trattamento. Il trattamento, qualora indicato, deve essere avviato il prima possibile, preferibilmente tra la 5 settimana ed il 5 mese di vita. Il trattamento deve essere iniziato in ambiente esperto e protetto. Nei bambini ad alto rischio (età corretta inferiore alle 5 settimane, comorbidità cardiovascolare o respiratoria o del metabolismo glucidico, inadeguato supporto sociale), la terapia deve essere iniziata in regime di degenza. In tutti gli altri casi la cura può essere iniziata in regime di DH con monitoraggio dei parametri vitali e della glicemia. La dose del farmaco è di 2-3 mg/kg/die suddivise in 2 somministrazioni per 6 mesi. Tale dose può essere preceduta da un periodo di trattamento di una settimana a metà dosaggio. Invece la fine del trattamento non richiede gradualità. È raccomandato un monitoraggio mensile per la sorveglianza di eventuali effetti collaterali con valutazione clinica e documentazione fotografica, controllo del peso, misurazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Ad ogni visita di controllo è raccomandato: 1. investigare eventuali sintomi respiratori quali la tosse, sibili, stridore. 2. controllo della glicemia in caso di insorgenza di sudorazione anomala, irritabilità, malessere. Il riscontro di tali sintomi deve indurre alla sospensione transitoria del trattamento. Una ulteriore valutazione cardiologica è richiesta in caso di bradicardia (< 70 bpm; < 80 in neonati) o di ipotensione (< 50/30 mmhg) o in caso di presenza o storia di aritmia/cardiopatia o di storia materna di connettivopatia. In caso di procedure diagnostico/terapeutiche che richiedono il digiuno è indicata la sospensione della terapia o, se ciò non fosse possibile, la somministrazione di glucosata per via e.v. Il P. non richiede modifica nel calendario vaccinale. In caso di recidiva è possibile effettuare un nuovo ciclo di terapia. È raccomandata un opportuna educazione dei genitori o dei caregiver per la somministrazione del farmaco e per la sorveglianza di possibili effetti collaterali. la potenzialità anti-angiogenetica (Margolin et al., 2014). Oggi sappiamo che anche le malformazioni vascolari hanno potenzialità proliferativa che si attivano in occasione di traumi, infezioni e variazioni ormonali. In particolare, le malformazioni vascolari che non interessano i grandi vasi, definite extratronculari, rappresentano residui embrionari dovuti ad arresto di sviluppo nelle fasi precoci dell embriogenesi. Si tratta di tessuto vascolare immaturo, con caratteristiche cellulari di tipo mesenchimale, che conserva la potenzialità di crescita se stimolato (ad esempio in occasione di menarca, gravidanza, terapie ormonali, traumi, infezioni, interventi chirurgici). In sintesi, possiamo affermare che le malformazioni vascolari (capillari, ma soprattutto quelle linfatiche, venose ed artero-venose) tendono ad accrescersi nel tempo, infiltrando i tessuti e causando distorsioni, ostruzioni o compressioni vasculo-nervose e sulle vie aeree, gravi problematiche estetiche e problemi funzionali in genere (Hassanein et al., 2012). In una recente revisione di queste opzioni terapeutiche, sono stati identificati oltre 20 farmaci utilizzati. Nella Tabella III sono riportati i farmaci utilizzati nelle malformazioni vascolari, con indicazione del loro meccanismo d azione ed i livelli di evidenza. Sono comunque necessari studi clinici randomizzati multicentrici e con numeri più consistenti per provare l efficacia di queste nuove terapie (Blatt et al., 2013). D altra parte, l osservazione clinica ed il riproporre vecchi farmaci (vecchi farmaci per nuove indicazioni) sono stati, in passato anche recente, mezzi potenti per individuare nuove terapie per i tumori vascolari; ora si fa lo stesso per le malformazioni (Blatt et al., 2013). La terapia con rapamicina delle malformazioni vascolari Tra i nuovi farmaci riportati in Tabella III, uno dei più promettenti ed all attenzione internazionale è la rapamicina, anche comunemente nota come sirolimus (Rössler et al., 2014). 97

17 P. Dalmonte, N. Vercellino Tabella III. Terapie farmacologiche off-label utilizzate nel trattamento delle anomalie vascolari. Farmaco Anomalia Vascolare Meccanismo d azione Livello di Evidenza Propranololo Emangioma infantile beta-bloccante R EK, tufted angioma antagonista VEGF S Linfangiomatosi vasocostrittore C antiangiogenico Rapamicina (sirolimus) Amartoma (PTEN mtor-inibitore C mutations) ML e MV antagonista VEGF rs Linfangiomatosi apoptosi C generalizzata Linfangiomatosi ossea C EK con SKM C Malformazioni capillari C MV intestinali (BRBNS) C Talidomide MAV intestinale antagonista FGF R TEE S Doxiciclina MAV del SNC inibitore VEGF2 S Bevacizumab Emangioma infantile antagonista VEGF S MAV in TEE S Emangioblastoma del SNC S Marimastat MAV inibitori MMP C Imiquimod Emangioma infantile inibitori MMP rs MC C Octeotride MV intestinali analogo somatostatina S ML intestinali antagonista VEGF S Sildenafil ML micro e macrocistiche inibitore fosfodiesterasi C Bifosfonati ML dell osso (S. di Gorham) ignoto S (acido zoloedronico, pamidronato) R: randomized clinical trial; S: single arm clinical trial; sr: serie retrospettiva, > 5 casi con dimostrata efficacia: C 5 casi con dimostrata efficacia; EK con SKM: Emangioendotelioma kaposiforme con fenomeno/sindrome di Kasabach-Merritt; BRBNS: Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome; FGF: fattore di crescita dei fibroblasti; MAV: Malformazione artero-venosa; MC: Malformazione capillare; ML: malformazione linfatica; MMP: metallo proteinasi; MV: malformazione venosa; PTEN (phosphatases and tensin homolog): SNC: sistema nervoso centrale; TEE: Telengectasia emorragico-ereditaria; VEGF: fattore di crescita vascolare dell endotelio. Si tratta di un antibiotico macrolide prodotto da un batterio (Streptomyces hygroscopicus) estratto dalla radice delle rape, originariamente introdotto per il trattamento del rigetto dei trapianti d organo (in particolare di rene); il farmaco è comunemente noto agli oncologi come mtor -inibitore. L acronimo mtor sta per mammalian Target Of Rapamycin, vale a dire bersaglio della rapamicina nei mammiferi. Più precisamente, l mtor è una protein-chinasi che regola la crescita, la proliferazione, la motilità e la sopravvivenza delle cellule, la sintesi proteica e la trascrizione (Thomson e Woo, 1989; Sehgal, 1995). Poiché l mtor interagisce con diverse vie che portano alla neoangiogenesi, si è ipotizzato che uno dei suoi inibitori (sono noti diversi farmaci tumorali di questo tipo), il sirolimus, avrebbe proprietà antiangiogenetiche (prevalentemente di tipo anti-linfangiogenetico). Proprio per tali proprietà, il sirolimus si utilizza anche negli stent coronarici a rilascio di farmaco Tali proprietà antiangiogenetiche, sebbene più specifiche per i tessuti linfatici, sembrano avere effetti favorevoli anche nelle malformazioni vascolari a prevalenza venosa. La terapia è riservata alle malformazioni vascolari estese ed evolutive, soprattutto a localizzazione viscerale ed ossea, nelle quali hanno fallito o non trovano indicazione le più standardizzate procedure terapeutiche (chirurgia, laser, scleroterapia, embolizzazione). Il farmaco necessita di essere integrato con terapie anticoagulanti, profilassi antibiotica, farmaci analgesici ed antiflogistici e richiede adeguato monitoraggio dei potenziali effetti collaterali e dell andamento clinico. La gestione ottimale di questa terapia è di tipo 98

18 Anomalie vascolari: nuove indicazioni, vecchi farmaci multidisciplinare e va effettuata utilizzando protocolli operativi specifici e condivisi (Rössler et al., 2014). Nella Tabella III sono riportate le indicazioni attuali all impiego della rapamicina come risultano dalla letteratura medica internazionale. Tra le indicazioni riportate in letteratura, è particolarmente interessante l anomalia linfatica generalizzata o linfangiomatosi, malformazione diffusa ed evolutiva a carattere invalidante e spesso letale, che può coinvolgere mediastino, polmoni, retroperitoneo, milza, ossa, tessuti molli e cute, e che si complica con chilotorace recidivante nel 40-50% dei casi. La terapia con rapamicina sembra stabilizzare e migliorare il quadro clinico e ridurre l entità dei versamenti pleurici chilosi (Wang et al., 2015). Nel 2012 è stata riportata la prima segnalazione di esito favorevole del sirolimus in un caso di malformazione venosa diffusa cutanea ed intestinale, complicata da frequenti enterroragie nell ambito della Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome. In questo paziente la terapia ha ridotto rapidamente il volume delle localizzazioni malformative ed arrestato completamente il sanguinamento di quelle intestinali (Yuksekkaya et al., 2012). Altri report hanno documentato l esito favorevole della terapia nelle localizzazioni cutanee e gastrointestinali della teleangectasia emorragico-ereditaria (Skaro et al., 2006). Un altra recente segnalazione è il trattamento di una malformazione venolinfatica periorbitaria ad elevato rischio di ambliopia in un neonato; in questo caso, tuttavia, si segnala la recidiva della lesione a distanza di qualche mese dalla sospensione del farmaco (Kim et al., 2015). Nel 2011, Hammill ha riportato la risposta favorevole al sirolimus in 6 pazienti con anomalie vascolari responsabili di prognosi infausta e refrattarie ad altre terapie; il farmaco è stato utilizzato in questa serie a scopo compassionevole. La diagnosi è stata di emangioendotelioma kaposiforme con sequestro piastrinico in 1 caso, malformazione linfatica microcistica con interessamento osseo e pleurico in 4 casi, e malformazione combinata diffusa capillaro-linfatico-venosa in 1 caso. A seguito di questa esperienza, Hammill e Colleghi hanno evidenziato la necessità di una sperimentazione clinica con sirolimus in pazienti con anomalie vascolari, ed hanno avviato uno studio clinico di fase 2 (studio clinico governativo NCT ). Questi Autori sottolineano anche l importanza di studi clinici per definire la dose massima tollerata, la dose minima necessaria per l efficacia e la necessità di stabilire protocolli operativi per il monitoraggio della sicurezza (Hammill et al., 2011). Considerazioni e conclusioni Quando si utilizza il sirolimus per il trattamento delle malformazioni vascolari, ci si devono porre molti quesiti. Data l eterogeneità e la complessità delle lesioni, è probabile che non tutti i pazienti risponderanno con esito favorevole. Inoltre, non è chiaro se l indicazione alla terapia dovrebbe riguardare soltanto le malformazioni vascolari complesse a predominanza linfatica. Esistono poi interrogativi relativi alla durata della terapia, rischio di recidiva alla sospensione del farmaco, dose appropriata. Un altro interrogativo riguarda la maggiore o minore efficacia del sirolimus in monoterapia o in abbinamento a corticosteroidi o ad altre terapie. Inoltre, non sappiamo ancora se l inibizione della via enzimatica nota come mtor possa causare la deregolazione di altri percorsi enzimatici. Ed esistono anche incognite circa gli effetti a lungo termine del sirolimus in età pediatrica; ad esempio, va chiarito se esiste il rischio di compromissione dell angiogenesi a livello delle cartilagini di accrescimento in età pediatrica (Trenor, 2011). Si auspica che le risposte a questi ed altri interrogativi possano emergere dallo studio clinico governativo americano effettuato presso il Children s Hospital Medical Center di Cincinnati in USA, che si è recentemente concluso e di cui si attende l esito. Tabella IV. Terapia farmacologica con rapamicina delle anomale vascolari complesse. Indicazioni e criteri di inclusione. Indicazioni Emangioendotelioma kaposiforme con SKM Tufted Angioma con SKM Malformazione capillaro-veno-linfatica Malformazione veno-linfatica Malformazione linfatica microcistica Linfangiomatosi multifocale Malformazione capillaro-linfatica-artero-venosa PTEN Overgrowth Syndrome con anomalie vascolari Sindromi linfangectasiche SKM: Sindrome di Kasabach-Merritt. Criteri di inclusione Piastrinopenia Piastrinopenia Coagulopatia da consumo Dolore cronico Interessamento viscerale Interessamento osseo Complicanza ulcerativa Disfunzione cardiaca 99

19 P. Dalmonte, N. Vercellino Il trial è intitolato A Phase 2 Study - Clinical Trial Assessing Efficacy and Safety of the mtor inhibitor sirolimus in the treatment of complicated vascular anomalies. È iniziato nel Settembre 2009 e si è concluso nel Febbraio 2015 sotto l egida della Food and Drug Administration. L obiettivo primario è quello di determinare efficacia e sicurezza dell impiego del sirolimus nel bambino e nel giovane adulto. I criteri di inclusione sono gli stessi di quelli riportati nella Tabella IV. In attesa di risposte, è giustificato l utilizzo di terapie farmacologiche sperimentali nelle malformazioni vascolari complesse refrattarie alle terapie convenzionali; l evidenza di risultati favorevoli, a fronte di una prognosi altrimenti infausta, sopravanza il rischio della terapia sperimentale. Nel frattempo, i progressi della genetica molecolare stanno aprendo la strada alla comprensione dell intima genesi delle anomalie vascolari, ed oggi sono stati identificati molti geni nei quali le mutazioni provocano forme recessive e dominanti di queste malattie. Da questi progressi potranno presto derivare terapie innovative su basi razionali. Box di orientamento Cosa sapevamo prima Le malformazioni vascolari sono lesioni ubiquitarie che possono presentarsi in forma diffusa interessando tessuti molli, ossa e visceri. Per molto tempo si è detto che non esistono terapie farmacologiche per le malformazioni vascolari, mentre esistono per i tumori vascolari. Nelle malformazioni vascolari invalidanti e a rischio di vita, la terapia è sempre stata fino ad oggi piuttosto empirica, per lo più sintomatica e palliativa, con risultati scarsi e senza prospettive per il paziente. Cosa sappiamo adesso Le malformazioni vascolari hanno tendenza evolutiva nel tempo e potenzialità proliferativa; quest ultima si attiva in occasione di traumi, infezioni, variazioni ormonali. Negli ultimi anni sono state applicate in forma sperimentale nuove terapie farmacologiche per il trattamento delle malformazioni vascolari complesse, invalidanti ed a rischio di vita, utilizzando farmaci noti da tempo e con altre indicazioni, che hanno dimostrato avere anche proprietà antiangiogenetiche. Fra questi, certamente il più interessante sembra essere la rapamicina (sirolimus), che ha fornito risultati molto promettenti per il trattamento delle malformazioni venose e linfatiche refrattarie alle terapie convenzionali. Gli studi clinici sono ancora nella fase sperimentale. Per la pratica clinica Le malformazioni vascolari complesse, sintomatiche ed invalidanti, refrattarie a terapia medica, possono giovarsi di nuove terapie farmacologiche, di cui la rapamicina sembra essere la più promettente. Queste terapie vanno gestite in ottica multidisciplinare presso strutture di riferimento dedite alla cura delle anomalie vascolari. Bibliografia Blatt J, McLean TW, Castellino SM, et al. A review of contemporary options for medical management of hemangiomas, other vascular tumors, and vascular malformations. Pharmacol Ther 2013;139: ** Si tratta di una revisione recente e completa delle terapie farmacologiche attuali nel trattamento di tumori e malformazioni vascolari, con particolare riferimento a quelle off-label e con livelli di evidenza. Bruder E, Perez-Atayde AR, Jundt G, et al. Vascular lesions of bone in children, adolescents, and young adults. A clinicopathologic reappraisal and application of the ISSVA classification. Virchows Arch 2009;454: Dasgupta R, Fishman SJ. ISSVA classification. Semin Pediatr Surg 2014;23: Enjolras O. Management of hemangiomas. Dermatol Nurs 1997;9:11-7. Review. * Rappresenta una revisione completa del trattamento con corticosteroidi degli emangiomi infantili prima dell avvento della terapia con propranololo. Hammill AM, Wentzel M, Gupta A, et al. Sirolimus for the treatment of complicated vascular anomalies in children. Pediatr Blood Cancer 2011;57: ** Riporta una casistica di 6 pazienti affetti da anomalie vascolari complesse trattati con terapia orale con rapamicina ad esito favorevole. Riporta interessanti considerazioni sui quesiti ancora da chiarire legati a questa terapia. Hassanein AH, Mulliken JB, Fishman SJ, et al. Venous malformation: risk of progression during childhood and adolescence. Ann Plast Surg 2012;68: Hassanein AH, Mulliken JB, Fishman SJ, et al. Lymphatic malformation: risk of progression during childhood and adolescence. 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20 Anomalie vascolari: nuove indicazioni, vecchi farmaci della terapia orale con propranololo nel primo anno di vita degli emangiomi infantili. Lee BB, Antignani PL, Baraldini V, et al. ISVI-IUA consensus document - diagnostic guidelines on vascular anomalies: vascular malformations and hemangiomas. Int Angiol 2014 Oct 6. [Epub ahead of print]. Luo Y, Zeng Y, Zhou B, et al. A retrospective study of propranolol therapy in 635 infants with infantile hemangioma. Pediatr Dermatol 2015;32: * Presenta un ampia casistica sulla terapia medica con propranololo dell emangioma infantile. Margolin JF, Soni HM, Pimpalwar S. Medical therapy for pediatric vascular anomalies. Semin Plast Surg 2014;28: Marler JJ, Mulliken JB. Vascular anomalies: classification, diagnosis, and natural history. Facial Plast Surg Clin North Am 2001;9: Review. Marler JJ, Mulliken JB. Current management of hemangiomas and vascular malformations. Clin Plast Surg 2005;32:99-116, ix. Review. Mulliken JB, Glowacki J. Classification of pediatric vascular lesions. Plast Reconstr Surg 1982;70: * Rappresenta la prima classificazione biologica delle anomalie vascolari in tumori e malformazioni vascolari; questa classificazione ha ricevuto consenso internazionale ed è tuttora riconosciuta. Rössler J, Braunschweiger F, Schill T. Medication-based therapy of infantile hemangioma and lymphatic malformations. HNO 2014;62:12-8. Sehgal SN. Rapamune (Sirolimus, rapamycin): an overview and mechanism of action. Ther Drug Monit 1995;17:660. Skaro AI, Marotta PJ, McAlister VC. Regression of cutaneous and gastrointestinal telangiectasia with sirolimus and aspirin in a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med 2006;144: * Interessante segnalazione degli esiti favorevoli della rapamicina nel trattamento delle teleangectasie gastro intestinali della telangectasia ereditaria emorragica. Solman L, Murabit A, Gnarra M, et al. Propranolol for infantile haemangiomas: single centre experience of 250 cases and proposed therapeutic protocol. Arch Dis Child 2014;99: Thomson AW, Woo J. Immunosuppressive properties of FK-506 and rapamycin. Lancet 1989;2(8660):443. Tlougan BE, Lee MT, Drolet BA, et al. Medical management of tumors associated with Kasabach-Merritt phenomenon: an expert survey. J Pediatr Hematol Oncol 2013;35: Trenor CC 3 rd. Sirolimus for refractory vascular anomalies. Pediatr Blood Cancer 2011;57. ** Revisione critica della terapia con sirolimus delle anomale vascolari. Yuksekkaya H, Ozbek O, Keser M, et al. Blue rubber bleb nevus syndrome: successful treatment with sirolimus. Pediatrics 2012;129: * È la prima segnalazione degli esiti favorevoli della rapamicina nel trattamento delle malformazioni venose intestinali responsabili di grave sanguinamento. Wang Z, Li K, Yao W, et al. Successful treatment of kaposiform lymphangiomatosis with sirolimus. Pediatr Blood Cancer 2015 Jan 18. doi: /pbc [Epub ahead of print]. * Si tratta di una delle prime segnalazioni in letteratura dell esito favorevole della terapia con sirolimus nella grave piastrinopenia della Sindrome di Kasabach-Merritt legata all emangioendotelioma kaposifome. Wang Z, Li K, Yao, et al. Steroid-resistant kaposiform hemangioendothelioma: A retrospective study of 37 patients treated with vincristine and long-term follow-up. Pediatr Blood Cancer 2015;62: * Studio retrospettivo con importante casistica relativa al trattamento chemioterapico dell emangoerndotelioma kaposiforme. Corrispondenza Pietro Dalmonte Centro Angiomi, Dipartimento Cardiovascolare, Istituto Giannina Gaslini, largo G. Gaslini 5, Genova

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