NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE
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- Emanuele Campana
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1 NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE SUPPORTO NUTRIZIONALE ARTIFICIALE Deve essere apportato quando: Un paziente iponutrito deve sottoporsi ad intervento chirurgico. Il paziente incapace di assumere alimenti per bocca deve essere nutrito in altri modi. INDICAZIONI: QUALI PAZIENTI NECESSITANO DI SUPPORTO NUTRIZIONALE? Pazienti gravemente malnutriti sottoposti a procedure di chirurgia generale. Tutti i pazienti con patologie critiche (pazienti con sepsi, lesioni multiple, pazienti ustionati, ecc.) Pazienti ben nutriti e moderatamente malnutriti che non possono assumere cibo per os per oltre una settimana dopo un intervento. INDICAZIONI AL SUPPORTO NUTRIZIONALE Gravemente malnutriti Sindrome dell'intestino corto Pazienti che non dovrebbero alimentarsi per oltre 7 giorni Intervento di prolungamento ileo o ostruzione intestinale Pazienti con fistola entero-cutanea Pancreatite Maggiori interventi di chirurgia intestinale Sostituzione esofagea Chirurgia gastrica o del colon QUANDO INIZIARE LA TERAPIA NUTRIZIONALE Prima dell intervento nei pazienti gravemente malnutriti che devono subire importanti interventi chirurgici. Immediatamente dopo l'intervento in pazienti gravemente malnutriti. Subito dopo gravi traumi, sepsi, ustioni importanti. Nei pazienti normalmente nutriti o leggermente malnutriti che non sono in grado di alimentarsi da soli da 7 giorni dopo l'intervento chirurgico. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE Non esiste un gold standard Sono marcatori di malnutrizione Perdita di peso Valutazione globale soggettiva Proteine sieriche (albumina, transferina,..) Valutazione del sistema immunocompetente (conta linfocitaria, risposta immune ritardata) Indice prognostico nutrizionale... 1
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`QR?+$$#*aQ+&#$5"#$"%#&'()'*+, -'.'/01'2%10($3'456' 78499#5:#1;bM%&`+#$&\R0(*09AA^c6A;7[^<7^[5 T%?+*-&+(*deQ`#/F+/bZQN#$>#RQa%(0)'fQ"+$$#-]5N./++*(*0W)/ Y*,+/*%&/(&()*(*a+/(#&/(.P/#.&(.+;<#"#9(=%5:'08#'>8($0.?($@'*%5%' +A0$%0%(549',11#11@#50'B*+,.>?C;b5a+/)*&9AA6c[^R;IE^^<E 5 a%(0)'f5g\+i(*(<m%&/(&()*#$r *&1imr h 8D#"%#&'()'08#'E%0#$40A$#' F'G840'6(#1'%0'0#99'A1HbM%&/`+#$&\R0(*09AA^c6A;7^^<7i_5 jm+-&$kq6ll7qt+>(-()*9aa^5m^_9aa69lll6ai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À DELLA MALNUTRIZIONE Stato pre-morboso Età del paziente Durata della malnutrizione Entità del danno Rischio di riprendere la normale assunzione di cibo oltre un periodo determinato Malnutrizione Lieve Moderata Grave BMI (Kg/m 2 ) 17-18, ,9 <16 Calo ponderale (su peso abituale) 5-10% 11-20% >20% Maggiore è la perdita di peso, maggiore è il rischio di complicanze MARCATORI DI MALNUTRIZIONE VALUTAZIONE SOGGETTIVA DELLO STATO NUTRIZIONALE Antropometria, impedenzometria, valutazione della massa muscolare Creatinina urinaria Forza muscolare E lo strumento più utilizzato per la valutazione nutrizionale nel paziente geriatrico. La metodica si caratterizza per la non invasività, la semplicità d uso e l economicità. Il MNA è di semplice realizzazione e può essere completato in circa 10 minuti. Il test consiste nella compilazione di un questionario di 18 domande, ripartite in tre ambiti: Antropometria; Alimentazione; Stato cognitivo e disabilità. "#$#%&'(#'#)$*+,--.--/.$' "%, 0 La tecnica si articola in due fasi. La fase preliminare (screening) utilizza 6 variabili e prevede un punteggio massimo di 14 punti. 2
3 01/06/16 ASSESSMENT (MNA) Un punteggio pari a 12, o superiore, indica uno stato nutrizionale soddisfacente. In questo caso non è necessario proseguire con l accertamento.. Il punteggio finale del test consiste nella somma dei valori ottenuti nelle due sezioni. Un valore inferiore a 17 è rappresentativo di malnutrizione, Un valore compreso tra 17 e 23,5 è indicativo di rischio di malnutrizione, Un valore superiore o uguale a 24, indica uno stato nutrizionale nella norma. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) La seconda fase (assessment) consta di 12 domande e prevede un punteggio massimo di 16 punti. La tecnica del MNA è stata messa a punto e validata per confronto con differenti marcatori nutrizionali (variabili antropometriche e indicatori biochimici) (Guigoz et al., 1994). La sensibilità e la specificità nel rivelare gli stati di malnutrizione risultano rispettivamente del 96% e del 98% (Vellas et al., 1999). Il livello di reliability (R) del MNA è uguale 0,89 (Bleda et al., 2002). Il metodo si è dimostrato utile nel monitoraggio delle variazioni dello stato nutrizionale e nella valutazione degli effetti degli interventi terapeutici. Si è inoltre dimostrato un valido predittore di morbilità e mortalità a breve e lungo termine nei pazienti ospedalizzati. EFFICACIA DEL SUPPORTO NUTRIZIONALE Decorso postoperatorio Rischio di sepsi Pz. adeguatamente nutriti ñ ñ Pz. moderatamente malnutriti ò Se somministrati arginina, RNA e acidi grassi omega-3 ñ Se somministrazione precoce (30-40%) Preferire dopo alcuni giorni (5-10 gg) Pz. gravemente malnutriti ò ò EFFETTI SUL RISULTATO SOMMARIO Nei pazienti chirurgici ben nutriti o in quelli con lieve malnutrizione,il supporto nutrizionale perioperatorio non modifica l outcome, mentre risulta associato ad un aumento delle complicanze settiche dopo la chirurgia. Nei pazienti gravemente malnutriti che devono essere sottoposti a interventi chirurgici, il supporto nutrizionale riduce le complicanze post-operatorie e peri-operative (complicazioni locali della ferita, cicatrizzazione della ferita, lunga degenza ospedaliera, giorni in terapia intensiva, uso delle risorse ospedaliere) di circa il 10%, senza aumento significativo delle complicanze infettive. 3
4 SUPPORTO NUTRIZIONALE Quali vie si possono usare per somministrare nutrimento artificiale? 2 possibilità principali: Via enterale (stomaco, digiuno) Via parenterale (vena) Si dice che la via enterale sia superiore alla parenterale in quanto più efficace e sicura (ma non esiste dimostrazione). La via enterale sfrutta una situazione più fisiologica, cioè i nutrienti somministrati passano per le vie naturali: vengono assorbiti dalla mucosa digestiva (che viene così tenuta in efficienza e non tende all atrofia), passano attraverso il fegato (che può svolgere la sua funzione di regolatore, mantenendosi così in attività) e vanno infine in circolo sistemico. VIE DI SOMMINISTRAZIONE 1. Via enterale 2. Via parenterale 3. Accesso misto FLOW-CHART DECISIONALE L apparato GI funziona? LA : PRINCIPI VIA ENTERALE SI Breve termine Lungo termine Sondino nasogastrico Gastrostomia, digiunostomia NO VIA PARENTERALE Breve termine Lungo termine Vena periferica Accesso venoso centrale Lo stomaco è la principale difesa dell organismo contro i carichi alimentari iperosmolari (ad alta concentrazione osmotica, cioè che assorbono fluidi): in presenza di un bolo iperosmolare, lo stomaco rallenta la motilità, aumenta la secrezione di succhi gastrici, e diluisce il suo contenuto fino a quando l isoosmoticità viene raggiunta; poi il piloro si apre e lascia passare il bolo nel piccolo intestino. Lo stomaco è inoltre la principale difesa contro la contaminazione batterica del cibo (con la sua acidità neutralizza i germi). Vantaggi: 1. Più fisiologica (non viene by-passato il fegato) 2. Minor lavoro cardiaco 3. Più sicura ed efficiente 4. Meglio tollerata dal paziente 5. Più economica ACCESSI ENTERALI Sondino naso-gastrico (NGT) Gastrostomia Disgiunostomia Gastrostomia endoscopca percutanea (PEG) Digiunostomia transgastrica 4
5 LA : PRINCIPI (2) Una buona via è il sondino naso-gastrico (lo stomaco tollera molto meglio i carichi iperosmolari); qualcuno però predilige i sondini naso-duodenali (per evitare il reflusso gastroesofageo e quindi il rischio di polmonite ab ingestis ). In genere si pratica una infusione costante di nutrienti dal mattino alla sera (massimo fino alle 23). In alcuni casi particolari si alimenta a boli, così da simulare un ritmo alimentare fisiologico. Il soggetto nutrito per via enterale deve stare con il tronco in posizione inclinata di almeno 30 per prevenire il reflusso. : VIE ALTERNATIVE Vie alternative per l alimentazione enterale sono le gastrostomie e le digiunostomie, nelle quali si posiziona chirurgicamente un catetere che entra in addome ed arriva direttamente nello stomaco o nel primo tratto del piccolo intestino. PRINCIPI DELLA Come si comincia l alimentazione enterale? 1. alimento nello stomaco: si comincia con una piccola quantità di alimenti diluiti (iso-osmolare), al fine di prevenire i disturbi da cibo iperosmolare, poi si aumenta progressivamente l osmolarità sempre somministrando piccole quantità, infine si aumenta il volume fino alla quantità di regime prevista. 2. alimento in duodeno o in digiuno: si comincia con una piccola quantità iso-osmolare, poi si aumenta il volume dell alimento, e solo alla fine la sua osmolarità (cioè se ne riduce la diluizione all ultimo). Sondino gastrico Soluzione usata Ipertonica o isotonica Isotonica Modalità Inizio dell infusione Bolo o infusione continua ml/ora Sondino duodenale Infusione continua Effetti collaterali Vomito Distentione, diarrea, coliche, reflusso nel sondino PRECAUZIONI Per prevenire reflusso e/o asprazione: Ø Ø 1. Paziente seduto con un angolo di 30 gradi 2. Paziente conscio 3. Interromere alinentazione alle 23:00 Utilizzare sondino French 10 e dopo la somministrazione pulire il tubo L uso prolungato causa incompetenza del cardias COMPLICANZE DELLA 1. Malposizionamento del catetere (faringe/trachea): Ø Spostamento involontario Ø Riposizionare in sede ottimale (con guida fluoroscopica) 2. Aspirazione a causa di: Ø Sovraccarico Ø Posizione supina / inconscia Ø Cambiamenti nella motilità gastrica 3. Eccesso di soluti --> diarrea, disidratazione, squilibri elettrolitici (ipokalemia, ipomagnesemia), iperglicemia (coma iperosmolare) Ø Prevenire con graduale aumeno dell osmolarità nei fluidi 4. Perforazioni (rare) 5
6 SUPPORTO NUTRIZIONALE La nutrizione parenterale totale è stata sviluppata nel corso della seconda guerra mondiale e negli anni successivi. : INDICAZIONI La principale indicazione sono i pazienti con malattie gravi che soffrono di malnutrizione, sepsi o gravi traumi chirurgici o accidentali, quando l uso del tratto gastrointestinale per l alimentazione non è possibile Può rappresentare un supplemento nei casi in cui il paziente non abbia un adeguato intake per via orale : CONTROINDICAZIONI S Efficacia dimostrata Radioterapia e chimioterapia Hyperemesis gravidarum S Efficacia non dimostrata Preoperatoria, pancreatiti, pazienti con supporto ventilatorio, ileo prolungato S In corso di studio Carcinomi, sepsi 1. Mancanza di obiettivi specifici per un intenza gestione metabolica (morte inevitabile). 2. Instabilità cardio-vascolare, grave squilibrio metabolico. 3. Possibile alimentazione attraverso tratto gastrointestinale. 4. Pazienti con adeguato stato nutrizionale NUTRIZIONE PARENTERALE ACCESSI VENOSI CENTRALI Accesso venoso periferico 3% AA in destrosio 10% + 10% lipidi Utilizzare quando accesso centrale controindicato Breve termine Accesso venoso centrale Destrosio 15-25% = formula standard Destrosio 47% = formula speciale 6
7 ACCESSI VENOSI PERIFERICI Accessi periferici Accessi centrali NUTRIZIONE PARENTERALE Nella NPT la maggior parte delle calorie viene fornita come zuccheri (c.a 2000 calorie al giorno) perché: le riserve organiche di zuccheri (glicogeno) si esauriscono rapidamente (dopo 24 ore). Il glucosio utilizzato nel metabolismo (in particolare nel ciclo di Krebs) produce una quantità molto maggiore di molecole ad alto contenuto energetico (glicolisi aerobia), e tali molecole (ATP) sono una fonte energetica importantissima. Il glucosio è ottimale se vogliamo impedire che le proteine vengano degradate per fornire energia. Il glucosio è il carburante ideale per cellule del sangue, dei neuroni e per la riparazione delle ferite. Nella NPT moderna si sono introdotti nell infuso anche i grassi, sotto forma di emulsioni di acidi grassi essenziali, a coprire c.a il 25% del fabbisogno calorico giornaliero. COMPOSIZIONE DELLE FORMULE 1. Aminoacidi (CHON): Ø Mistura di singoli aminoacidi di origine sintetica, per la maggior parte prodotti da colture bateriche 2. Carboidrati (CHO): Ø Forniscono calorie, essenzialmente destrosio ipertonico 3. Grassi: Ø Emulsione al 10 o 20% e di oli di soia o cartamo, che vengono generalmente emulsionati e stabilizzati con fosfatidi dell uovo e lecitina Accesso periferico Accesso centrale Destrosio < 5% > 10 Calorie fornite Meno Più Volume utilizzato Maggiore Minore Sorgente calorie Essenzialmente grassi Distribuzione calorie Carboidrati 30% Aminoacidi 20% Grassi 50% Essenzialmente carboidrati Carboidrati 55-60% Aminoacidi 15-20% Grassi 25% MONITORAGGIO DI: Segni vitali ogni 6 ore Glicemia e glicosuria Bilancio idrico ogni 8 ore Peso ogni 2 giorni Elettroliti, PT, PTT, ALT, proteine sieriche 7
8 COMPLICANZE DELLA (1) Complicanze tecniche Precoci: legate all inserimento del catetere Pneumotorace, lacerazione vasale, emotorace, ematoma mediastinico, danni nervosi al plesso brachiale, embolia, ecc. Tardive: Erosione del catetere nel bronco o in atrio destro Trombosi Trombosi settica COMPLICANZE DELLA (2) Complicanze metaboliche Inadeguata somministrazione di particolari nutrienti Zinco Rame Aminoacidi essenziali Alterazioni del metabolismo glicidico Ipoglicemia Iperglicemia Danno epatico COMPLICANZE DELLA (3) Complicanze di tipo settico Infezione del catetere La più letale complicanza della NP Origine batterica o micotica (candida) Il sito di ingresso nell organizmo è la sede del catetere Sintomi: picchi improvvisi di febbre 8
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