Il percorso delle Infezioni Catetere Correlate e la strada per eliminarle

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1 Il percorso delle Infezioni Catetere Correlate e la strada per eliminarle

2 Le CRBSI Ciao. Sono stato ad un corso sulle infezioni e sono ancora sbalordito per le cifre che ho sentito.lo sai che ogni anno in Italia ci sono più di 9 milioni di pazienti ricoverati e di questi 500 mila contraggono una HAI? Assolutamente e di questi ne muoiono circa 1000, 1500 all anno. Praticamente una strage! Davvero? Sapevo che fosse un gran problema ma non ne immaginavo le proporzioni. Pensa inoltre che ogni infezione allunga il ricovero in media di 9 giorni. 9 giorni? Ma 500 mila per 9 fa 4,5 milioni di giorni di ricovero! E vero ma 50 mila ti sembrano poche? E poi lo sai che sono praticamente tutte prevenibili! E d altra parte anche solo per le CRBSI ci sono più di 400 mila giornate di ricovero che si potrebbero evitare! Bravo! Vedo che stai mettendo a fuoco uno dei problemi associati alle HAI. 4,5 milioni di giorni di ricovero in più significano 4,5 miliardi di euro buttati senza valutare gli aspetti etici. Sì, però le infezioni catetere correlate sono la minoranza. Circa il 10%. Giusto! E peraltro se la matematica non è un opinione quelle cifre ci dicono che ci costano circa 450 milioni di euro sempre senza considerare gli aspetti etici. Pazzesco! D altra parte si sa che quando si entra in ospedale si rischia sempre. 1

3 Le Infezioni Catetere-correlate Non essere fatalista! Ti ripeto le CRBSI si possono prevenire. Sono sempre legate ai nostri errori. Ok. Mi hai convinto, ma cosa si deve fare? Prima di tutto essere formati sull argomento e sapere di cosa si tratta. Se mi accompagni lungo questo percorso ne saprai senz altro di più. Bada bene però che non sarà sufficiente ma i nostri amici di Evoluzione ci affiancheranno con i training anche nell attuazione di queste misure. Molto bene! Allora vengo con te! 2

4 CLABSI e CRBSI Benissimo! Allora partiamo dall essere sicuri che parliamo la stessa lingua. Sai le definizioni sono molto importanti. Conosci la differenza tra CLABSI e CRBSI? Se non sbaglio le CLABSI sono infezioni in pazienti portatori di catetere venoso senza diagnosi di certezza mentre nelle CRBSI il ruolo del catetere è accertato. Molto bene! Vedo che conosci l argomento e sapere quando si può effettivamente parlare di infezione catetere correlata è un ottimo punto di partenza. Ho sentito parlare di un test per le CRBSI chiamato time to positivity. Di che si tratta? 3

5 CRBSI: diagnosi e trasmissione Si tratta della positivizzazione di emocolture da sangue periferico 2 o più ore dopo la positivizzazione di emocolture da catetere. Ma la diagnosi si può fare anche con la coltura quantitativa o semi-quantitativa di un catetere con l isolamento dello stesso microrganismo (stessa specie e antibiogramma) dal sangue e dal catetere o anche con le emocolture quantitative da sangue da catetere con un rapporto di crescita > 5:1 (CVC vs sangue periferico). Connettore Contaminato Flora cutanea Mani sporche 12% Micro-Organismi cutanei Flora cutanea Mani sporche 60% Infusato contaminato 1 % Molto interessante. Riguardo alla fonte delle infezioni, se non sbaglio la principale causa è la flora cutanea. La seconda è la colonizzazione dell hub del catetere e la terza l infusato non sterile. Giusto! Guarda il disegno sulla lavagna. Micro-Organismi cutanei Flora cutanea Mani sporche 60% Connettore Contaminato Flora cutanea Mani sporche 12% Infusato contaminato 1% I batteri che colonizzano la cute sono molto resistenti e anche quando vengono eliminati, la ricolonizzano in poche ore. Prima della Subito dopo la 24/48H dalla disinfezione e disinfezione e disinfezione e E poi si attaccano al catetere ed entrano nel vaso e formano il biofilm. Esattamente e lo fanno molto velocemente e non possono essere più eradicati. Guarda il disegno sulla lavagna. Il biofilm è irraggiungibile per le difese dell ospite, è impenetrabile e gli antibiotici capaci di penetrarlo dovrebbero essere somministrati in quantità letali per l ospite. Sono contento che ti piaccia. Vediamo ora come prevenire le CRBSI. Adsorbimento reversibile dei batteri (sec.) Adesione irreversibile dei batteri (sec - min) Crescita e divisione dei batteri (ore - giorni) Produzione del esopolimero e formazione dei biofilm (ore - giorni) Adesione di altri organismi al biofilm (giorni - mesi) Molto interessante. Onestamente non avevo capito bene come insorgessero le CRBSI. 4

6 La Prevenzione Ecco cosa serve. Non è vero! Servono idee chiare, volontà e qualche altra cosa che vedremo tra poco e poi ci sono quelli di Evoluzione che ci aiuteranno. Sarà molto difficile riuscirci! Ok, allora mi dici cosa serve? 5

7 La Prevenzione e il Bundle La strada che porta all eliminazione delle infezioni catetere correlate è lunga e complessa ma porta al successo. Richiede dedizione, professionalità, strumenti operativi e soprattutto una strategia chiara. Bravo! Ecco uno degli strumenti fondamentali! Targeting Zero? Una bella sfida! Intendi i Bundle? L obiettivo di minimizzare/azzerare le complicanze infettive associate a catetere vascolare può essere ottenuto attraverso la combinazione di strategie comportamentali e di innovazioni tecnologiche a basso costo e ad alta e provata efficacia. Benché nessuno di questi interventi da solo possa essere considerato sufficiente al raggiungimento dell obiettivo, è possibile, però, identificare una serie di raccomandazioni (cioè un Bundle ) che, applicate tutte insieme, realizzano una sinergia che garantisce il miglior risultato possibile. (INS 2011, CDC 2011, epic3 2014, SHEA 2014). Vero! Ma ricordiamoci che la prevenzione delle CRBSI si realizza attraverso 3 fasi. Certo. In effetti è tutto logico! Ma di cosa si tratta? In sintesi eccole sulla lavagna! Quali sono? TARGETING ZERO. Targeting Zero ovvero la possibilità/necessità di azzerare le complicanze prevenibili negli ultimi anni è diventato l obiettivo delle strategie di prevenzione delle complicanze batteriemiche associate a cateteri venosi, così come anche indicato nelle più recenti linee guida internazionali. Non viene più ritenuta accettabile una incidenza di CRBSI al di sotto di benchmarks prestabiliti, ma deve essere perseguito il miglior risultato possibile, che in molti casi, come ampiamente dimostrato in letteratura, è rappresentato dall azzeramento di tali complicanze. Targeting Zero rappresenta, quindi, un nuovo atteggiamento culturale, in grado di assicurare ai pazienti la maggiore sicurezza possibile in termini di rischio infettivo. 6

8 Formazione, Training e Competenza E sentiamo se sei preparato anche sull impianto come momento per prevenire le CRBSI. Hai ragione perché sia i CDC e le INS del 2011 che le epic3 e le SHEA del 2014 mettono al primo posto la formazione, il training e la competenza. Certo! E stato codificato dal GAVeCeLT! La prevenzione delle infezioni catetere correlate inizia già al momento della scelta del tipo di dispositivo e dell area da utilizzare. So anche che esiste un protocollo ISP. 7

9 Impianto sicuro (Protocollo ISP) E composto dai 7 punti che vedi sulla lavagna Igiene delle mani e massime precauzioni di barriera (cfr. EPIC 2007, SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009, RCN 2010, INS 2011, CDC 2011). Scelta appropriata del sito di inserzione (in ordine di preferenza: metà braccio, zona sottoclaveare, zona sopraclaveare, collo, inguine. Cfr, Raccomandazioni GAVeCeLT ESPEN 2009). Impianto ecoguidato, ovunque possibile, sia per i cateteri a inserzione centrale che per i cateteri a inserzione peri ferica (Cfr. BCSH 2006, EPIC 2007, ESPEN 2009, CDC 2011). Utilizzo di Clorexidina al 2% per l antisepsi cutanea prima dell inserzione nonché l antisepsi continua o discontinua dell exit site (Cfr. EPIC 2007, SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009, RCN 2010, INS 2011, CDC 2011). Impiego di Sutureless Devices per il fissaggio del catetere ovunque possibile (Cfr. RCN 2010, INS 2011, CDC 2011). Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti, ovunque possibile (Cfr. EPIC 2007). Rimozione immediata del catetere venoso non più insispensabile. (Cfr. SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009, RCN 2010, INS 2011, CDC 2011). 8

10 Gestione Appropriata Certo che è fattibile. Ma passiamo ora alla gestione appropriata. Anche qui viene in aiuto il GAVeCeLT. Sempre Pittiruti e Scoppettuolo! Allora lo conosco già ma vorrei rivederlo. Allora andiamo! Ora mi rendo conto che siamo lontani ma effettivamente tutto quello proposto è fattibile. Igiene mani ogni volta che E quello riportato sulla lavagna non è vero? Coprire il sito di emergenza del catetere con garze sterili o medicazioni trasparenti semipermeabili sterili. Categoria IA. Non utilizzare pomate antisettiche. Categoria IB. Disinfettare punto di raccordo, connettori e porte d accesso al catetere con clorexidina alcolica o alcool al 70%. Usare un feltrino a lento rilascio di clorexidina per i siti di emergenza dei cateteri a breve-termine limitatamente ad adulti e bambini > 2 mesi. Categoria 1B. Sostituire la medicazione quando risulta umida, sporca. Categoria 1B. Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari. Categoria II. 9

11 Gestione Appropriata. Lavaggio delle Mani Sì. Iniziamo proprio dal lavaggio delle mani. World Health Organization: I miei 5 momenti per l igiene delle mani Prima di toccare il paziente Dopo aver toccato il paziente Dopo aver toccato gli oggetti vicini al paziente Lo schema è del tutto logico. 10

12 Gestione Appropriata Poi vengono le medicazioni semipermeabili trasparenti. Certo anche se ce ne sono tante in commercio ed io ne ho usate alcune che facevano schifo. Devi sempre guardare il valore MVTR che indica la semipermeabilità. Deve essere superiore a ml/cm2 altrimenti l exit site rimane umido e si infetta più facilmente. Ormai sono raccomandate da tutte le linee-guida per tutti i pazienti ad eccezione di quelli con iperidrosi. Questo lo so così come è importante sapere che in questi casi è preferibile la garza. Altro aspetto molto importante è quello della disinfezione di connettore, hub e porte di accesso delle linee venose. Ma anche in questo le linee guida fanno abbastanza chiarezza. Così come non si devono mai usare pomate antibiotiche se non con i cateteri per emodialisi. Ovviamente. Sì. Raccomandano di disinfettare punto di raccordo, connettori e porte d accesso al catetere con clorexidina alcolica o alcool al 70%. 11

13 Gestione Appropriata E di usare dispositivi impregnati di clorexidina per mantenere l exit site libero dai batteri. Noi usiamo i classici feltrini Biopatch e ci troviamo molto bene. Se non sbaglio sono stati i primi ad essere raccomandati dai CDC. Infatti è proprio così. Anche noi li usiamo e insieme allo Statlock ed alla Clorexidina al 2% in soluzione alcolica ci hano permesso di debellare le infezioni extra-luminali. Già lo Statlock. Tante imitazioni ma nessun altro dà le stesse garanzie. Quali? Infine ricordati le ultime due cose importantissime. Sostituire sempre la medicazione sporca, allentata ecc. e rimuovere il catetere che non serve più. Ok. Tutto chiaro ma visto quanto mi hai detto mi viene un idea... Così ad occhio se ricordo bene per una buona gestione servono almeno 5, 6 dispositivi diversi....quale? 12

14 Gestione Appropriata Infatti è proprio così. Ma che vuoi dire? Che temo di non averli sempre tutti ed allora il concetto di bundle va a farsi friggere. In un solo kit hai praticamente tutti i componenti che servono per essere certo che il bundle sarà sempre rispettato. Guarda la lavagna. Mi sembra molto ben studiato perché in grado di debellare sia le infezioni intra che extra-luminali! Hai ragione ma la soluzione esiste già! Davvero? E qual è? 13

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