SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. I TUMORI DEL FEGATO HCC: IL TRATTAMENTO

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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. I TUMORI DEL FEGATO HCC: IL TRATTAMENTO Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

2 CLASSIFICAZIONE BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) Sistema prognostico di stadiazione che tiene conto di 3 fattori: Stadio del tumore Stadio della malattia epatica (segni diretti ed indiretti di ipertensione portale; Child) Performance globale del paziente Lo stadio del paziente è poi correlato alle opzioni terapeutiche Il BCLC è stato approvato da EASL, AASLD ed è stato validato da studi di coorte europei ed americani Bruix, Hepatol 2005;42:1208; Torzilli, Hepatol 1999; 30:889; Grieco, Gut 2005; 54:411; Marrero, Hepatol 2005: 41:707

3 Llovet JM et al. Semin Liver Dis 1999;3: Llovet JM et al. Semin Liver Dis 2005; 25:

4 Scala di performance status WHO Valore Descrizione 0 Attività normale 1 Presenza di sintomi minori, incapace di svolgere attività lavorativa, ma in grado di svolgere attività leggere 2 Necessità di rimanere a letto meno del 50% del tempo della giornata 3 Necessità di rimanere a letto superiore al 50% del tempo della giornata 4 Allettato

5 ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL HCC Adapted from Llovet, J Natl Cancer Inst 2008;100:698

6 ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL HCC Adapted from Llovet, J Natl Cancer Inst 2008;100:698

7 EARLY HCC (STADIO 0-A) LE 3 PRINCIPALI OPZIONI TERAPEUTICHE CURATIVE (RESEZIONE, OLT, TRATTAMENTI PERCUTANEI) SONO IN COMPETIZIONE COME TRATTAMENTO DI PRIMA LINEA DELL HCC STADIO 0-A SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: 50-70% APPLICABILI SOLO NEL 20-30% DEI PAZIENTI CON HCC PM Lopez. Alim Pharmacol Ther 2006; 23: ; Llovet, Lancet 2003: 362, ; Cabrera, Alim Pharm Ther 2010; 31:

8 CHIRURGIA: CANDIDATO IDEALE ALLA RESEZIONE NODULO SINGOLO ASSENZA DI CIRROSI (RARO) SE CIRROSI ASSENZA DI IPERTENSIONE PORTALE SIGNIFICATIVA (HPVG < 10 mm Hg o più grossolanamente assenza di splenomegalia, di varici esofagee, di piastrine < mmc, bilirubina nella norma): se ipertensione portale e bili > 1 mg% sopravvivenza a 5 anni > 30% vs 70%) (Llovet, Hepatology 199; 30: 1434; Ishizawa, Gastroenterol 2008; 134: 1908)

9 TERAPIA CHIRURGICA: RESEZIONE Quando sono rispettati i criteri favorevoli: - Mortalità perioperatoria 5% - Sopravvivenza a 5 anni 60-70% - Recidiva a 5 anni 70%

10 TERAPIE ABLATIVE: PEI E RF Trattamento di scelta per HCC stadio iniziale quando non proponibili resezione o OLT Parametro predittivo principale della efficacia del trattamento è la dimensione del nodulo: cut-off circa 3 cm (per PEI 2 cm)

11 TERAPIE ABLATIVE: PEI E RF L efficacia della terapia dipende da diversi fattori: selezione pazienti, volume tumore, esperienza operatori, completezza ablazione Per tumori < 3 cm con RF e 2 cm con PEI si ottengono ablazioni complete per singola sessione del %. Sopravvivenza a 5 anni per noduli < 3 cm 60-80%; tra 3-5 cm 50% Clark, Tech Vasc Interv Rad 2007; 10:58-63 Livraghi, Hepatol 2008; 47:82-89; Cabrera, Alim Pharm Ther 2010; 31:

12 Liver Transplantation for HCC: Milan Criteria Single tumor, not > 5 cm Up to 3 tumors, none > 3 cm + Absence of macroscopic vascular invasion, absence of extrahepatic spread Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334:

13 OLT In Italia ormai il 50% dei trapianti avviene in pazienti con HCC Vantaggio: nello stesso tempo terapia del tumore + terapia della malattia epatica Trattamento di scelta per pazienti con HCC multinodulari (criteri Milano: 1 nodulo 5 cm, tre noduli con Ø massimo 3 cm; criteri UCSF: 1 nodulo 6.5 cm o 2-3 lesioni tutte < 4.5 cm e con Ø cumulativo 8 cm ): sopravvivenza a 5 anni del 70% con recidiva intorno al 15%

14 LE RECIDIVE Il problema attuale della terapia dell HCC non è la efficacia delle terapie ablative e della resezione ma piuttosto come prevenire le recidive TIPIZZAZIONE GENOMICA DEL TUMORE TERAPIE MOLECOLARI

15 ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL HCC Adapted from Llovet, J Natl Cancer Inst 2008;100:698

16 HCC STADIO INTERMEDIO IL TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON: TUMORI DI DIMENSIONI MAGGIORI (3-5 CM), TUMORI MULTIPLI CON MALATTIA EPATICA AVANZATA (CHILD B) E RAGIONEVOLE SIA VALUTATO CASO PER CASO

17 STADIO B: TACE Marelli, L Cardiovasc Intervent Radiol (2007) 30:6 25

18 TACE Sopravvivenza a 3 anni: - dal 10 al 40-50% Sopravvivenza media: - da 16 a 20 mesi Lo, Hepatol 2002; 35: ; Llovet, Lancet 2002; 359: ; Llovet Hepatol 2003; 37:429

19 STADIO C: SORAFENIB Terapia molecolare (inibitore multikinasi) Sopravvivenza da 7.9 mesi a 10.7 mesi (Studio SHARP) Child B? Effetti collaterali Ruolo futuro nelle terapie combinate

20 TERAPIE COMBINATE: TERAPIE ABLATIVE E TACE ASSOCIATE A TERAPIE MOLECOLARI Dufour,Journal of Hepatology 2010 vol

21

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