Appropriatezza gestionale nella sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST: esperienza della rete provinciale di Mantova.

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1 Appropriatezza gestionale nella sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST: esperienza della rete provinciale di Mantova. Michele Romano U.O. Cardiologia Ospedale Carlo Poma Mantova

2 Gestione Appropriata dell infarto Ridurre il ritardo del trattamento riperfusivo Estendere l applicazione della PCI come trattamento riperfusivo di scelta Ridurre il numero dei pazienti non trattati con terapia riperfusiva Garantire l equità di accesso alle cure rendendo disponibile la più rapida e la più appropriata terapia a tutti i pazienti in tutta la provincia

3 Gestione Appropriata dell infarto: Fattore Tempo ST-segment elevation acute myocardial infarction presents a true medical emergency, where the relationship between treatment (reperfusion) and mortality is measured in minutes AK Jacobs, 2007 Gersh et al. Eur Heart J 2006; 27:

4 Gestione Appropriata dell infarto: Quale Strategia terapeutica 35 N = 7739 Frequency (%) PCI Fibrinolysis P= Death P= ,5 Death, no SHOCK data P < ,2 P < Recurr. Recurr. MI Ischemia P= Total Stroke P < Hemorrh. Stroke P= Major Bleed P < Death MI CVA Keeley et al. The Lancet 2003;361:13

5 Primary PCI Recommendations Class I IIa IIb III Level of Evidence Preferred treatment if performed by experienced team <90 min after first medical contact X A Indicated for patients in shock and those with contraindications to fibrinolytic therapy X C GP IIb/IIIa antagonists and primary PCI no stenting with stenting X X A A ESC Guidelines for STE-AMI Management

6 Angioplastica primaria E il trattamento di scelta se la procedura può essere effettuata TEMPESTIVAMENTE DA TEAM ESPERTO

7 Riduzione di mortalità con PCI in funzione del ritardo correlato alla procedura 23 RCT N=7419 Betriu A. Am J Cardiol 2005; 95: % reduction in mortality for every additional 10 min. delay 110 min

8 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Percentage of Primary PCI with D2B <= 90 minutes NCDR CathPCI v STEMI ACC/AHA Guideline Update D2B Alliance Launch 2004Q3 2004Q4 2005Q1 2005Q2 2005Q3 2005Q4 2006Q1 2006Q2 2006Q3 2006Q4 2007Q1 2007Q2 Timeframe Percentag

9 TIMI preprocedurale e mortalità % 98 Sopravvivenza (%) TIMI 3 (n = 375) TIMI 2 (n = 295) TIMI 0-1 (n = 1657) 2.8% 4.4% Mesi Stone GW et al. Circulation 2001; 104:

10 118 PS PCI PRIMARIA FACILITAZIONE somministratazione nel tempo che intercorre tra la diagnosi di STEMI e la PCI primaria GIA PIANIFICATA di terapie con lo scopo di Ricanalizzare il vaso Ridurre il fardello trombotico e l embolizzazione distale, migliorando la perfusione tissutale.

11 Fibrinolitici (Bolo) STRATEGIE di FACILITAZIONE Antiaggreganti Piastrinici - GpIIb/IIIa - Clopidogrel combo-therapy Anticoagulanti -Agenti alternativi

12 1650 STEMI consecutivi 1086 Trattati con abciximab Late abciximab 395 pz (33%) < 30min Early abciximab 727 pz (67%) >30 min

13 Registro EUROTRANSFER TIMI PRE-PROCEDURALE PROCEDURALE 45.8% 25.9%

14 Registro EUROTRANSFER OUTCOME CLINICO % P=0.01 P=0.012 P=0.04 7,52 5,85 5,5 3,75 2,75 10,31 2 1,4 mortalità intraosp morte a 30gg morte+reiima+rivasc urg 30g sanguinamenti maggiori Early A. Late A. NS

15 MYOCARDIAL BLUSH Gruppo A: ASSENTE O MINIMO (grade 0/1, n=126 24%) Gruppo B: RIDOTTO (grade 2, n=54, 10%) Gruppo C: NORMALE (grade 3, n=350, 66%). Group A (MBG 0-1) Group B (MBG 2) Group C (MBG 3) p TIMI 3 flow Complete ST resolution Partial ST resoluti on No ST res olution Intra-Hospital Mortality 38/126 (30%) 51/54 (95%) 340/350 (97%) < /126 (38)% 34/54 (62%) 236/350 (67%) < /126 (37)% 14/54 (26%) 88/350 (25%) /126 (24)% 5/54 (9.5%) 35/350 (10%) /126 (20%) 7/54 (14%) 3/350 (7.7%) < M. Romano et al. JCM 2008; :13

16 OUTCOME al FOLLOW UP (34 mesi) Morte, CHF, ReIMA M. Romano et al. JCM 2008; :13

17 Group A (MBG 0-1) Group B (M BG 2) Group C (MBG 3) Univariate anlyses Anterior AMI 91/126 (72%) 21/54 (38%) 98/350 (28%) < Killip IV 47/126 (37%) 13/54 (24%) 20/350 (6%) < Diabetes 30/126 (24%) 5/54 (9%) 42/350 (12%) Delay to mechanical reperfusion Early ABCXIMAB (35/126) 28% 21/54(38%) 270/350(77%) < Baseline leukocite count ± ± ± 583 < Baseline CRP value 5 ± 2 3 ± 9 2 ± 4 < M. Romano et al. JCM 2008; :13

18 PREDITTORI DI NO-REFLOW Late M. Romano et al. JCM 2008; :13

19 Impiego della terapia riperfusiva 18 % 53 % GRACE Investigators. JAMA 2007; 297:

20 L infarto miocardio acuto (IMA) è la dimostrazione più evidente di quanto importante oggi sia l integrazione tra risorse tecnologiche-strutturali ed organizzazione di percorsi assistenziali logici in una rete di soccorso ottimale che garantisce il miglior trattamento nel minor tempo possibile.

21 COLLEGAMENTO TELEMATICO LIFEPACK 12 GSM GSM UTIC MANTOVA ALS 118 UTIC PERIFERICA FAX FAX PS ED OSPEDALI NON DOTATI DI UTIC

22 Stratergie di Riperfusione ECG e teletrasmissione

23 TELECONSULTI giugno giugno 2004 ALS 118 PS MN OSPEDALI PERIFERICI EMODINAMICA 92 (12.6 %) UTIC MN n 1572 R Zanini et al: Ital Heart J Suppl Vol 6 Marzo 2005

24 ACCURATEZZA DELLA DIAGNOSI PREOSPEDALIERA totale ECG trasmessi via GSM = 730 ECG con sopraslivellamento ST = 106 (14.5%) STEMI = 102 Pericardite = 3 Dissezione aortica = 1

25 DISTRIBUZIONE DEI PRESIDI OSPEDALIERI E DEI MEZZI ALS DEL 118 DELL AZIENDA OSPEDALIERA C. POMA MANTOVA ALS ALS VLV Estensione: 2300 Kmq Popolazione: abitanti ALS ALS PS,UTIC,Cath.lab. 24h/24,CACH PS,UTIC PS, degenza Ospedali riabilitativi BLS + IP ALS

26 PERCORSI EXTRA INTER ED INTRAOSPEDALIERI Mantova Presidi periferici STEMI basso-alto rischio PS/ALS STEMI alto rischio PS/ALS STEMI basso rischio PS/ALS EMODINAMICA-Mn PCI PRIMARIA rescue UTIC di competenza FIBRINOLISI

27 PERCORSI EXTRA INTER ED INTRAOSPEDALIERI Mantova Presidi periferici STEMI basso-alto rischio PS/ALS STEMI alto rischio PS/ALS STEMI basso rischio PS/ALS EMODINAMICA-Mn PCI PRIMARIA

28 LA STORIA DEL PROGETTO Giugno 2001-Dicembre pazienti trattati ATTUAZIONE DEL PROGETTO Gennaio 2002-Dicembre pazienti trattati UTILIZZO OTTIMALE DELLA TELEMEDICINA Gennaio 2003-Dicembre 2004 VERIFICA DEI RISULTATI Gennaio 2005-Dicembre pazienti trattati (420 PZ trattati con PCI) 195 pazienti trattati DATABASE UTIC (verifica clinica) Gennaio 2006-Dicembre 2006 Gennaio 2007-Dicembre 2007 Gennaio 2008-Dicembre pazienti trattati 206 pazienti trattati 300 pazienti trattati VERIFICA DEI RISULTATI database utic

29 ARTICOLAZIONE DEL PROGETTO COLLEGAMENTO TELEMATICO TRA I PUNTI CARDINE DELLA CATENA DI CURA STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO DEL PAZIENTE OTTIMIZZAZIONE DEI PERCORSI ORGANIZZATIVI EXTRA, INTER ed INTRAOSPEDALIERI

30 STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO E TERAPIA PREOSPEDALIERA ALS 118 UTIC Trasmissione ECG Dati anamnestici e clinici Terapia preospedaliera ASA 325 mg ev Eparina (bolo ev) 60 UI/kg Morfina ev β-bloccanti ev Nitroderivati ev Abciximab comby Lettura ECG Consulto telefonico Indicazioni terapia Indicazioni ricovero

31 530 pz trattati con PCI primaria Giugno Giugno % 26% 30% PS-Mantova Presidi Periferici ALS 118 I periodo II periodo III periodo 29% 30% 26% 71% 41% 29% 40% 34%

32 MANTOVA EMERGENZA TEMPI DI TRATTAMENTO ritardo DEL PAZIENTE Tempo door to ballon medio I periodo II periodo 2002 III periodo min 39 min

33 MANTOVA EMERGENZA DOOR TO BALLOON MEDIO (min) Mantova 1 periodo 3 periodo % ALS % Provincia 1 periodo periodo 91 34% ALS %

34 Stategie di trattamento e tempistiche nei pazienti con STEMI (feb 2004-gen 2008) 805 pazienti PCI rescue 28 pz (3.5%) PPCI 777 pz (96.5%) T2 < 90 min 645 pz (83%) T2 > 90 min 132 pz (17%)

35 Provenienza dei pazienti con T2 > 90 min. (132 pazienti) PS 88% Mn. PdC As Ṡuz. CdS 12% ALS 118

36 R. Zanini et al, J of Cardiovascular Medicine 2008, Vol 9 No 6

37 R. Zanini et al, J of Cardiovascular Medicine 2008, Vol 9 No 6

38 R. Zanini et al, J of Cardiovascular Medicine 2008, Vol 9 No 6

39 R. Zanini et al, J of Cardiovascular Medicine 2008, Vol 9 No 6

40 R. Zanini et al, J of Cardiovascular Medicine 2008, Vol 9 No 6

41 R. Zanini et al, J of Cardiovascular Medicine 2008, Vol 9 No 6

42 R. Zanini et al, J of Cardiovascular Medicine 2008, Vol 9 No 6

43 CONCLUSIONI Dai nostri dati emerge : L accuratezza della diagnosi e della stratificazione del rischio per IMA dei pz trasferiti (ALS). La sicurezza del trasporto in ambulanza (ALS) dei pazienti ad elevato rischio. La riduzione significativa dei tempi di trattamento.

44 CONCLUSIONI Tra le criticità da risolvere : Elevato ritardo decisionale Incremento del trasporto diretto ALS-Emodinamica NECESSITA DI UN PROGRAMMA DI INFORMAZIONE e SENSIBILIZZAZIONE DELLA POPOLAZIONE