Risultati dello studio dei 43 indicatori selezionati

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1 Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN Misura dell Outcome Risultati dello studio dei 43 indicatori selezionati Nolan, Norton Italia

2 Redatto da: Società: Verificato da: Società: Approvato da: Data Gruppo di Lavoro Ristretto Fulvia Seccareccia Istituto Superiore di Sanità (ISS) Cabina di Regia RIFERIMENTI Pag.2/372

3 Indice 1 PREMESSA POPOLAZIONE ALLO STUDIO ESITO ESPOSIZIONE POSSIBILI CONFONDENTI E POSSIBILI MODIFICATORI DI EFFETTO VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELLE MISURE (COMPLETEZZA, ACCURATEZZA, RIPRODUCIBILITÀ) MISURA DELL EFFETTO GREZZO MISURA DELL EFFETTO NEGLI STRATI IN PRESENZA DI MODIFICAZIONE DI EFFETTO MISURA DELL EFFETTO AGGIUSTATO IN PRESENZA DI CONFONDIMENTO QUANTIFICAZIONE DELLA PRECISIONE DELLE MISURE SPERIMENTAZIONI CRITICITÀ GLI INDICATORI OGGETTO DI ANALISI INDICATORI NON CALCOLABILI INDICATORI BASSA COMPLESSITÀ A6 - OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO C1 - RICOVERI OSPEDALIERI URGENTI DI BAMBINI CON INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE C2 - TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE PER GASTROENTERITE INFANTILE ACUTA C3 - OSPEDALIZZAZIONE PER INFLUENZA (PREVENIBILE CON LA VACCINAZIONE) D1 - TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE PER DIABETE NON CONTROLLATO D2A - OSPEDALIZZAZIONE PER COMPLICANZE A BREVE TERMINE DEL DIABETE D2B - OSPEDALIZZAZIONE PER COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL DIABETE D3 - OSPEDALIZZAZIONE PER AMPUTAZIONE DEGLI ARTI INFERIORI IN PAZIENTI DIABETICI D4 - OSPEDALIZZAZIONE PER ASMA (ADULTI) D5 - OSPEDALIZZAZIONE PER ASMA (PEDIATRICO) D6 - OSPEDALIZZAZIONE PER ASMA (SENILE) E3A - ATTESA PRE-OPERATORIA PER FRATTURA DI FEMORE E3B - ATTESA PRE-OPERATORIA PER FRATTURA DI FEMORE E3C - ATTESA PRE-OPERATORIA PER FRATTURA DI FEMORE F1 - RICOVERI OSPEDALIERI URGENTI INDICATORI MEDIA COMPLESSITÀ A1 - MORTALITÀ A 30 GIORNI DOPO INTERVENTO DI BY-PASS AORTOCORONARICO (BPAC) A2- MORTALITÀ A TRENTA GIORNI DOPO ANGIOPLASTICA CORONARICA PERCUTANEA TRANSLUMINALE (PTCA) Pag.3/372

4 5.3 A3 - MORTALITÀ A TRENTA GIORNI DOPO UN ANGIOPLASTICA CORONARICA PERCUTANEA TRANSLUMINALE (PTCA) ESEGUITA ENTRO 24 ORE DA UN RICOVERO PER INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) A4 - MORTALITÀ A TRENTA GIORNI DOPO RICOVERO PER INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) A5 - MORTALITÀ A 30 GIORNI DOPO INTERVENTO DI STENTING CAROTIDEO (P/S) A7 - MORTALITÀ A 30 GIORNI DOPO RICOVERO PER SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO A9 - RIAMMISSIONI A 28GIORNI DOPO TRATTAMENTO PER STROKE D8 - MORTALITÀ ENTRO 30 GIORNI DALLA DATA DI RICOVERO PER MALATTIA POLMONARE CRONICA OSTRUTTIVA E1 - RIAMMISSIONI IN EMERGENZA A 28 GIORNI DOPO TRATTAMENTO PER FRATTURA DELL ANCA (FRATTURA DEL COLLO FEMORE) E2 - MORTALITÀ A 30 GIORNI DOPO RICOVERO PER FRATTURA DELL ANCA (FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE) F2 - RIAMMISSIONI OSPEDALIERE A 28 GIORNI F3/G3 - RICOVERI PER PATOLOGIE ALCOOLCORRELATE (ORDINARI E URGENTI) G2-A - MORTALITÀ A 30 GIORNI DALLA DATA DI UN INTERVENTO CHIRURGICO PROGRAMMATO (P/S) G2-B - MORTALITÀ A 30 GIORNI DALLA DATA DI UN INTERVENTO CHIRURGICO NON PROGRAMMATO (P/S) G4 - MORTALITÀ A 30 GIORNI A SEGUITO DI RICOVERO ORDINARIO PER EMORRAGIA NON VARICOSA DEL TRATTO INTESTINALE SUPERIORE G7 - PROPORZIONE DI PARTI CON TAGLIO CESAREO PRIMARIO INDICATORI ALTA COMPLESSITÀ RACCOMANDAZIONI CONCLUSIONI Pag.4/372

5 1 Premessa La disponibilità di strumenti conoscitivi e metodi di studio che permettano di misurare e confrontare gli esiti di interventi sanitari di tipo preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo può rispondere a quesiti e a finalità diverse, che vengono di seguito sinteticamente riassunte. Valutazione comparativa sistematica dei soggetti erogatori (strutture ospedaliere, unità operative, regioni, ) Produzione di evidenze sulla relazione empirica tra caratteristiche strutturali ed organizzative del soggetto erogatore (per esempio, volume di attività) o tra modalità di erogazione delle prestazioni (per esempio assistenza ambulatoriale vs ricovero ospedaliero) ed efficacia delle cure Valutazione, anche comparativa, della efficacia nella pratica clinica (effectiveness) di tecnologie e trattamenti di efficacia teorica dimostrata e di tecnologie e trattamenti introdotti nella pratica clinica in assenza di prove di efficacy Studio della relazione tra caratteristiche della popolazione (per esempio, genere e livello socioeconomico) ed efficacia dei trattamenti, soprattutto ai fini di valutazioni di equità. Descrizione e misurazione dello stato di salute della popolazione, delle differenze regionali e delle eventuali modificazioni temporali, al fine di facilitare la pianificazione, sorveglianza e valutazione dei programmi e per fornire alle regioni informazioni appropriate a sostenere le loro politiche. Tenendo conto di queste premesse la valutazione comparativa sistematica degli esiti si è sviluppata seguendo 2 aree principali di interesse: valutazione comparativa degli esiti a livello dei soggetti erogatori, il cui focus di interesse è rappresentato dalla valutazione dell efficacia dei trattamenti dal punto di vista della produzione; valutazione comparativa degli esiti a livello di popolazione, il cui focus di interesse è stimare l efficacia dei trattamenti dal punto di vista della funzione di tutela della salute, confrontare i risultati ottenuti in aree geografiche diverse (regioni o ASL di residenza dei pazienti) e documentare eventuali modificazioni temporali. Sia per quanto riguarda la valutazione comparativa dei soggetti erogatori che per la valutazione comparativa degli esiti a livello della popolazione assumono rilievo particolare gli obiettivi di fornire: al cittadino una visione trasparente dell offerta di servizi e di prestazioni del SSN, a diversi livelli: attraverso i suoi soggetti erogatori pubblici e privati, per aree geografiche o regioni, monitorando eventuali modificazioni temporali. ai decisori istituzionali strumenti validi per scelte di programmazione, accreditamento, autorizzazioni, impiego delle risorse disponibili. Tutte le applicazioni di valutazione comparativa degli esiti implicano lo sviluppo e l applicazione di metodi di controllo del confondimento e di valutazione delle modificazioni d effetto. L insieme di questi metodi è noto, nel campo della valutazione degli esiti, come risk adjustment. Pag.5/372

6 Condizione fondamentale del progetto è la sua sistematicità, l obiettivo cioè di realizzare misure comparative di esito utilizzando informazioni, di validità e riproducibilità definita, derivate dai sistemi informativi correnti del NSIS a livello centrale del SSN. Questa condizione implica la disponibilità di informazioni analitiche su base individuale, rilevate da diversi sistemi informativi, opportunamente integrate attraverso processi di record linkage. Obiettivo specifico del progetto è quello di valutare, per ciascuna applicazione, quali informazioni siano necessarie e correntemente disponibili e quali debbano essere previste come integrazione degli attuali flussi informativi correnti. In questo ambito, il programma Mattoni - Misura dell Outcome ha sottoposto a sperimentazione una lista molto ambiziosa di indicatori di esito. Essi documentano che in Italia esistono delle forti differenze di esito di alcuni trattamenti sanitari analizzati per regione e/o ASL di residenza e per ospedale/servizio di trattamento. Il progetto sviluppa una serie di applicazioni, di diverso livello di complessità, descritte da specifiche schede sintetiche, redatte secondo uno schema tipo uniforme. Per ciascuna applicazione sono state valutate le conoscenze disponibili nella letteratura scientifica e le applicazioni sistematiche già realizzate in altri paesi o regioni. Per ciascuna applicazione sono previste le seguenti fasi di definizione analitica, operativa e di misura : 1.1 Popolazione allo studio Gruppi di popolazione caratterizzati da una specifica condizione di malattia o disabilità e/o dalla esposizione ad uno specifico trattamento sanitario, come rilevati dai sistemi informativi correnti e/o da registri di popolazione; 1.2 Esito Evento, serie di eventi, condizioni, che vengono considerate esito (i.e.: decesso, ricovero, intervento). Questa fase può comportare la utilizzazione di un singolo sistema informativo o la integrazione tra diversi sistemi informativi; richiede la valutazione della omogeneità di validità e riproducibilità della misura di esito tra popolazioni, aree geografiche, soggetti erogatori, tempi; 1.3 Esposizione Evento, serie di eventi, condizioni, che vengono considerate esposizione di interesse del confronto; soprattutto soggetto erogatore (i.e.: ospedale, struttura, reparto) e ASL/Regione di residenza, ma anche altre caratteristiche oggetto di confronto, con particolare riferimento a caratteristiche di popolazione (i.e.: livello socio-economico) o fattori di produzione (i.e.: volumi di attività) che possono modificare l effetto di trattamenti. In relazione a specifiche esigenze urgenti del Ministero della Salute il progetto ha realizzato una revisione delle revisioni sistematiche sul rapporto tra esiti dei trattamenti e volume di attività dei servizi (allegato); Pag.6/372

7 1.4 Possibili confondenti e possibili modificatori di effetto Eventi, serie di eventi, condizioni, che vengono considerate eterogeneamente distribuite tra i diversi livelli di esposizione (soggetti erogatori, popolazioni residenti) ed associati all esito di interesse, quindi potenziali confondenti nei confronti. Quando ai diversi livelli di queste caratteristiche si osservano diverse intensità nelle misure di associazione dei confronti si tratta di modificatori di effetto. Particolare attenzione deve essere posta per escludere come confondenti variabili che possono costituire tappe intermedie tra l esposizione e l esito (i.e. complicanze); 1.5 Valutazione della qualità delle misure (completezza, accuratezza, riproducibilità) Poiché il progetto ha l obiettivo di condurre confronti, a livello di popolazioni e/o di soggetti erogatori, mediante l uso di informazioni da sistemi informativi correnti l accertamento della omogenea validità e della riproducibilità delle misure costituisce condizione essenziale, soprattutto tenendo conto della attuale verificata eterogeneità della qualità delle informazioni provenienti da diverse aree geografiche e/o da diverse tipologie di servizi. Occorre in particolare tener conto che forti eterogeneità di validità e completezza delle informazioni utilizzate per la definizione delle popolazioni allo studio, delle esposizioni, degli esiti, dei confondenti e modificatori di effetto, possono produrre distorsioni nei confronti, al punto da compromettere la possibilità stessa di produrre stime accurate e precise; 1.6 Misura dell effetto grezzo Stima puntuale e stima della precisione delle misure di associazione utilizzate per i confronti. Rappresentano stime valide in assenza di confondimento. 1.7 Misura dell effetto negli strati in presenza di modificazione di effetto Esclusivamente per variabili ipotizzate a priori come possibili modificatori di effetto (i.e.: il confronto di occorrenza degli esiti tra due popolazioni o servizi può essere diverso per gruppi di età, genere, gravità) le applicazioni producono stime strato specifiche per ciascun livello della variabile di interesse, testandone quindi la eterogeneità. Limitazioni di validità e potenza dei confronti escludono comunque la possibilità di valutare modificazioni delle misure di effetto non considerate a priori in sede di disegno; 1.8 Misura dell effetto aggiustato in presenza di confondimento Applicazione di appropriati metodi statistici per correggere le distorsioni delle misure di effetto causate da confondenti. E il campo dei metodi di risk adjustment per i quali il progetto ha già prodotto un manuale sintetico (allegato) con l obiettivo di rendere comprensibili questi metodi ed il loro significato in ambiti di pianificazione dei servizi ed in campo clinico; Pag.7/372

8 1.9 Quantificazione della precisione delle misure Per ciascuna applicazione, in relazione alla sua utilizzazione, dovranno essere assunte decisioni a priori sul livello di precisione scelto, in relazione alla valutazione degli effetti in termini di costi benefici di risultati veri e falsi positivi e negativi dei confronti Sperimentazioni Il progetto ha l obiettivo specifico di valutare quali informazioni siano necessarie per condurre le misure proprie di ciascuna applicazione. In particolare deve essere valutata la eventuale necessità di utilizzare informazioni, soprattutto di carattere clinico, attualmente non contenute nei sistemi informativi correnti, anche per proporne l eventuale futuro inserimento negli strumenti di rilevazione correnti. Per questo motivi il progetto si collega e si integra con alcuni studi analitici di esito: BPAC-2 - Studio degli esiti a breve termine di interventi di By-Pass Aorto-Coronarico nelle cardiochirurgie Italiane; IN-ACS Outcome - Italian Network on Acute Coronary Syndromes - Epidemiologia clinica e outcome dei pazienti con sindromi coronariche acute ospedalizzati in Italia; OSCAR - Outcome Survey sui Centri che eseguono Angioplastiche coronariche: Risultati a un anno per valutare la Qualità; RISC - Registro Italiano dello Stenting Carotideo (protocolli degli studi in Allegato). In particolare, l integrazione con il primo studio BPAC ha già consentito di affrontare rilevanti problemi metodologici ed operativi e di valutare criticità nella produzione, utilizzazione e diffusione dei risultati Criticità Il problema centrale del progetto è costituito dalla disponibilità delle informazioni individuali a livello nazionale e dalla possibilità di realizzare integrazioni e collegamenti tra informazioni individuali di diversi sistemi informativi. Allo stato attuale, nemmeno per la rilevazione corrente più consolidata a livello centrale il progetto dispone pienamente delle informazioni complete collegabili da compromettere lo sviluppo integrale degli obiettivi del progetto. Si sottolinea infine che qualunque applicazione di misura degli esiti non può prescindere dalla disponibilità di informazioni individuali di mortalità, valide, complete e tempestive, a livello centrale; la realizzazione di un sistema informativo a livello centrale che si colleghi ai Registri nominativi delle cause di morte, già attivi da anni in molte regioni ed in progressiva estensione nelle altre, dovrebbe essere considerata la principale priorità del NSIS, non solo per gli obiettivi di misura degli esiti. Pag.8/372

9 2 Gli indicatori oggetto di analisi Nelle fasi preliminari di lavoro sono stati individuati 43 indicatori, come risultato di una selezione di indicatori particolarmente significativi utilizzati a livello internazionale (sistema sanitario inglese e americano), il cui calcolo sistematico potrebbe permettere tra l altro di confrontare gli esiti delle prestazioni del SSN italiano con quelli di altri Paesi. Essi sono così distribuiti per area patologica: A Malattie Cerebro-Cardiovascolari 13 B Tumori 4 C Malattie Infettive 3 D Altre malattie croniche 10 E Ortopedia 3 F Emergenze 3 G Miscellanea 7 Totale 43 Tali indicatori sono stati convenzionalmente divisi in tre gruppi in base alla quantità di dati richiesti e al grado di complessità dei modelli di calcolo necessari, secondo la seguente definizione: indicatori di bassa complessità - utilizzano dati routinariamente disponibili - non richiedono l elaborazione di modelli complessi di risk-adjustment indicatori di media complessità - utilizzano dati con buon livello di completezza/qualità e con possibilità di integrazione tra archivi solo in alcune situazioni locali - possono essere necessari modelli complessi di risk-adjustment indicatori di alta complessità. - richiedono l elaborazione di modelli complessi di risk-adjustment - occorre valutare sperimentalmente l utilità di rilevare informazioni - tali rilevazioni possono essere sperimentalmente già attive in situazioni locali Nelle tabelle che seguono gli indicatori prescelti vengono elencati e sinteticamente individuati, con evidenza del grado di complessità. Pag.9/372

10 Classificazione Num. Indicatore A S Numeratore Denominatore Note A 1 Mortalità a 30 giorni dopo intervento di BPAC * * Episodi di ricovero ordinario con BPAC in cui Episodi di ricovero ordinario con BPAC il paziente muore entro 30 giorni dalla data dell'intervento A 2 Mortalità a 30 giorni dopo intervento di PTCA * * Episodi di ricovero ordinario con PTCA in cui Episodi di ricovero ordinario con PTCA il paziente muore entro 30 giorni dalla data dell'intervento A 3 Mortalità a 30 giorni dopo intervento di PTCA eseguito entro 24 ore da un ricovero per Infarto Miocardico Acuto A 4 Mortalità a 30 giorni dopo ricovero per Infarto Micardico Acuto A 5 Mortalità a 30 giorni dopo intervento di stenting carotideo A 6 Ospedalizzazione per scompenso cardiaco congestizio A 7 Mortalità a 30 giorni dopo ricovero per scompenso cardiaco congestizio Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Indicatore surrogato ma distorto (mortalità intraospedaliera) ricavabile dai dati SDO grezzi Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Indicatore surrogato ma distorto (mortalità intraospedaliera) ricavabile dai dati SDO grezzi * * Vedi scheda Vedi scheda Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Indicatore surrogato ma distorto (mortalità intraospedaliera) ricavabile dai dati SDO grezzi * * Numero di decessi entro 30 giorni dalla data Numero di ricoveri con diagnosi di infarto di ricovero con diagnosi di infarto miocardico miocardico acuto acuto * * Numero di decessi a 30 giorni dopo Ricoveri con intervento di stenting carotideo intervento di stenting carotideo * Episodi di ricovero ordinario con diagnosi di CHF (428.0) in età 18+ * * Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di CHF (428.0) in cui il paziente muore entro 30 giorni dalla data dell'intervento Popolazione residente in età 18+ Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di CHF (428.0) A 8 Mortalità a 30 giorni dopo ricovero per stroke * * Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di stroke (cfr. elenco codici) in cui il paziente muore entro 30 giorni dalla data dell'intervento Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di stroke A 9 Riammissioni a 28gg dopo trattamento per stroke A 10 Riammissioni/decessi per stroke a 365 gg da ricovero per TIA * * Episodi di ricovero con "Tipo di ricovero" = 2 (esclusi ricoveri psichiatrici e ostetrici) entro 28 giorni dalla data di dimissione dopo ricovero per stroke * * Decessi + ricoveri per ictus di pazienti dimessi con diagnosi di TIA A 11 Dimessi a casa dopo ricovero per stroke * * Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di stroke, in cui i pazienti ritornano alla loro condizione di residenza pre-stroke al momento della dimissione A 12 Dimessi a casa dopo 6 mesi dal ricovero per stroke A 13 Pazienti con diagnosi di stroke non ospedalizzati, che vivono nella loro residenza abituale (casa o residenza assistenziale) sei mesi dopo la diagnosi INDICATORI OGGETTO DI ANALISI DEL MATTONE * Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di stroke, in cui i pazienti vivono nella loro residenza abituale 6 mesi dopo il ricovero * N pazienti per i quali è stata emessa la diagnosi primaria di stroke, che vivono nella loro residenza abituale sei mesi dopo la diagnosi Pazienti dimessi vivi (esclusi ricoveri psichiatrici ed ostetrici) con diagnosi di stroke Pazienti dimessi con diagnosi di TIA Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di stroke Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di stroke N pazienti registrati con diagnosi di stroke Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Indicatore surrogato ma distorto (mortalità intraospedaliera) ricavabile dai dati SDO grezzi Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Indicatore surrogato ma distorto (mortalità intraospedaliera) ricavabile dai dati SDO grezzi Ricavabile da dati SDO grezzi. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica dei campi Diagnosi. Indicatore bassa complessità V Indicatore media complessità V V V Indicatore alta complessità Sperimentazioni Sperimentazioni Sperimentazioni Sperimentazioni Sperimentazioni Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Indicatore surrogato ma distorto (mortalità intraospedaliera) ricavabile dai dati SDO grezzi V V Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Indicatore surrogato ma distorto (mortalità intraospedaliera) ricavabile dai dati SDO grezzi Ricavabile solo da dati SDO linkati. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero". Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Ricavabile solo da dati SDO linkati. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Modalità di dimissione". Necessita di fonti aggiuntive oltre ai dati correnti. Ricavabile solo da dati SDO linkati. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Modalità di dimissione". Necessita di fonti aggiuntive oltre ai dati correnti. Ricavabile solo da dati SDO linkati. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Modalità di dimissione". Necessita di fonti aggiuntive oltre ai dati correnti. V Non calcolabile Non calcolabile Non calcolabile Non calcolabile Non calcolabile Pag.10/372

11 INDICATORI OGGETTO DI ANALISI DEL MATTONE Classificazione Num. Indicatore A S Numeratore Denominatore Note B 1 Sopravvivenza del tumore della mammella * Sopravvivenza osservata a 5 anni dalla diagnosi B 2 Sopravvivenza del tumore del polmone * Sopravvivenza osservata ad 1 anno/5 anni dopo la diagnosi B 3 Sopravvivenza del tumore del colon * Sopravvivenza osservata a 5 anni dalla diagnosi B 4 Sopravvivenza dopo trapianto di midollo ossero * Sopravvivenza osservata ad 1 anno dopo il trapianto di midollo C 1 Ricoveri ospedalieri urgenti di bambini con infezioni delle basse vie respiratorie * Episodi di ricovero per bronchiolite, broncopolmonite e polmonite di pazienti in età 0-17 (cfr. elenco codici) C 2 Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica * Episodi di ricovero ordinario con diagnosi di gastroenterite (cfr. elenco codici) in eta <18 C 3 Ospedalizzazione per influenza * Episodi di ricovero ordinario con diagnosi di influenza (cfr. elenco codici) D 1 Ospedalizzazione per diabete non controllato * Episodi di ricovero ordinario con diagnosi di diabete non controllato (250.x2) in età 18+ D 2 Ospedalizzazione per complicanze a breve/lungo termine del diabete D 3 Ospedalizzazione per amputazione degli arti inferiori in pazienti diabetici * Episodi di ricovero ordinario con diagnosi di complicanze a breve/lungo termine del diabete (cfr. elenco codici) in età 18+ * Episodi di ricovero ordinario con intervento di amputazione degli arti inferiori in pazienti diabetici in età 18+ D 4 Ospedalizzazione per asma (adulti) * Episodi di ricovero ordinario con diagnosi di asma (cfr. elenco codici) età 18+ anni D 5 Ospedalizzazione per asma (pediatrico) * Episodi di ricovero ordinario con diagnosi di asma (cfr. elenco codici) età 0-17 anni D 6 Ospedalizzazione per asma (senile) * Episodi di ricovero ordinario con diagnosi di asma (cfr. elenco codici) età 65+ anni D 7 Gozzo Tiroideo nella popolazione * Numero di ricoveri con diagnosi principale di gozzo semplice o non specificato D 8 Mortalità entro 30 giorni dalla data di ricovero per MPCO (Malattie Polmonari Croniche Ostruttive) D 9 Mortalità per MPCO (Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva) quale causa principale di morte D 10 Mortalità per MPCO (Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva) quale causa di morte principale o concorrente (contributing) alla principale * * Numero di ricoveri con MPCO come diagnodi principale in cui il paziente risulta deceduto entro 30 giorni dalla data del ricovero Sopravvivenza attesa nella popolazione della Ricavabile solo da dati SDO linkati e solo in presenza di serie stessa età e dello stesso sesso temporali sufficientemente lunghe. Necessario il link con i dati di mortalità. Necessarie "life tables" genere-età-periodospecifiche Sopravvivenza attesa nella popolazione della Ricavabile solo da dati SDO linkati e solo in presenza di serie stessa età e dello stesso sesso temporali sufficientemente lunghe. Necessario il link con i dati di mortalità. Necessarie "life tables" genere-età-periodospecifiche Sopravvivenza attesa nella popolazione della Ricavabile solo da dati SDO linkati e solo in presenza di serie stessa età e dello stesso sesso temporali sufficientemente lunghe. Necessario il link con i dati di mortalità. Necessarie "life tables" genere-età-periodospecifiche Sopravvivenza attesa nella popolazione della Ricavabile solo da dati SDO linkati e solo in presenza di serie stessa età e dello stesso sesso temporali sufficientemente lunghe. Necessario il link con i dati di mortalità. Necessarie "life tables" genere-età-periodospecifiche Popolazione residente in età 0-17 anni Ricavabile dai dati SDO "grezzi". Utile il passaggio da "ricoveri" a "pazienti". Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero" Popolazione residente in età <18 Popolazione residente Popolazione residente in età 18+ Popolazione residente in età 18+ Popolazione residente in età 18+ Popolazione residente in età 18+ anni Popolazione residente in età 0-17 anni Popolazione residente in età 65+ anni Popolazione residente Numero di ricoveri per MPCO nel periodo di osservazione e negli ospedali di interesse * Numero di morti per le quali la MPCO è riportata quale causa principale di morte al ReNCaM, (Codici ICD 9 = , 494, 496; indicazione europea) Popolazione residente nella stessa area e nello stesso periodo di interesse * Numero di decessi in cui la MPCO (Codici ICD 9 = , 494, 496; indicazione europea) è causa principale o concorrente di morte Popolazione residente nella stessa area e nello stesso periodo di interesse Ricavabile da dati SDO grezzi. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica dei campi Diagnosi Ricavabile da dati SDO grezzi. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica dei campi Diagnosi Ricavabile da dati SDO grezzi. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica dei campi Diagnosi Ricavabile da dati SDO grezzi. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica dei campi Diagnosi Ricavabile da dati SDO grezzi. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica dei campi Diagnosi Ricavabile da dati SDO grezzi. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica dei campi Diagnosi Ricavabile da dati SDO grezzi. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica dei campi Diagnosi Ricavabile da dati SDO grezzi. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica dei campi Diagnosi Indicatore sperimentale. Ricavabile da dati SDO regionali comprensivi della mobilità extraregionale. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica dei campi di Diagnosi Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Indicatore surrogato ma distorto (mortalità intraospedaliera) ricavabile dai dati SDO grezzi. Ricavabile da dati ReNCaM e da archivi anagrafici. Necessaria la consultazione dei certificati di morte relativamente all'informazione sulle patologie concorrenti. Possibile l'uso, attraverso procedure di record linkage, Indicatore bassa complessità V V V V V V V V V V Indicatore media complessità solo Registri solo Registri solo Registri solo Registri V Indicatore alta complessità dell'informazione sui ricoveri ospedalieri. V V Necessaria la consultazione dei certificati di morte relativamente all'informazione sulle patologie concorrenti. Possibile l'uso, attraverso procedure di record linkage, dell'informazione sui ricoveri ospedalieri. V V V Pag.11/372

12 INDICATORI OGGETTO DI ANALISI DEL MATTONE Classificazione Num. Indicatore A S Numeratore Denominatore Note E 1 Riammissioni a 28gg dopo trattamento per frattura dell'anca E 2 Mortalità a 30 giorni dopo ricovero per frattura dell'anca E 3-a Attesa pre-operatoria dopo ricovero per frattura del femore - senile E 3-b Attesa pre-operatoria dopo ricovero per frattura del femore E 3-c Attesa pre-operatoria dopo ricovero con intervento per frattura del femore * * Episodi di ricovero con "Tipo di ricovero" = 2 (esclusi ricoveri psichiatrici e ostetrici) entro 28 giorni dalla data di dimissione dopo ricovero per frattura dell'anca * * Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di frattura dell'anca (cfr. elenco codici) in cui il paziente muore entro 30 giorni dalla data dell'intervento * * Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di frattura del femore (cfr. elenco codici) in cui il paziente viene operato entro tre giorni dalla data di ricovero. Età maggiore di 65 anni. * * Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di frattura del femore (cfr. elenco codici) in cui il paziente viene operato entro tre giorni dalla data di ricovero. Età maggiore di 18 anni. * * Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di frattura del femore (cfr. elenco codici) in cui il paziente viene operato entro tre giorni dalla data di ricovero. Età maggiore di 18 anni. Pazienti dimessi vivi (esclusi ricoveri psichiatrici ed ostetrici) con diagnosi di frattura dell'anca Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di frattura dell'anca Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di frattura del femore (cfr. elenco codici) con operazione nello stesso ricovero. Età maggiore di 65 anni. Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di frattura del femore (cfr. elenco codici) con o senza operazione nello stesso ricovero. Età maggiore di 18 anni. Episodi di ricovero ordinario con "Tipo di ricovero" 2 e diagnosi di frattura del femore (cfr. elenco codici) con operazione nello stesso ricovero. Età maggiore di 18 anni. Ricavabile solo da dati SDO linkati. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero" Ricavabile solo da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero" Ricavabile da dati SDO linkati (ricostruzione dell'episodio di ricovero, inclusa riabilitazione). Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero" e del campo "Modalità di dimissione". Ricavabile da dati SDO linkati (ricostruzione dell'episodio di ricovero, inclusa riabilitazione). Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero" e del campo "Modalità di dimissione". Ricavabile da dati SDO linkati (ricostruzione dell'episodio di ricovero, inclusa riabilitazione). Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero" e del campo "Modalità di dimissione". F 1 Ricoveri ospedalieri urgenti * Episodi di ricovero con "Tipo di ricovero" = 2 Popolazione residente Ricavabile dai dati SDO "grezzi". Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero" F 2 Riammissioni urgenti a 28gg * * Episodi di ricovero con "Tipo di ricovero" = 2 Pazienti dimessi vivi (esclusi ricoveri Ricavabile solo da dati SDO linkati. Potenzialmente distorto di pazienti dimessi nei 28 giorni precedenti psichiatrici ed ostetrici) dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero" (esclusi ricoveri psichiatrici e ostetrici) F 3 Ricoveri urgenti per patologie alcoolcorrelate * n. episodi di ricoveri con con diagnosi principale e diagnosi secondarie per patologie totalmente attribuibili al consumo di alcol (ICD9-CM 291 Psicosi alcolica; 303 Sindrome da dipendenza alcolica; gastrite alcolica; cardiomiopatia alcolica; polineuropatia alcolica; abuso di alcol senza dipendenza) Selezione codice ricovero urgente (2) Popolazione residente Ricavabile dai dati SDO "grezzi". Indicatore bassa complessità V V V V Indicatore media complessità V V V V Indicatore alta complessità V Pag.12/372

13 Classificazione Num. Indicatore A S Numeratore Denominatore Note G 1 Riospedalizzazione a 90 giorni per cause psichiatriche G 2-a Mortalità a 30 giorni dopo intervento chirurgico programmato G 2-b Mortalità a 30 giorni dopo intervento chirurgico non programmato INDICATORI OGGETTO DI ANALISI DEL MATTONE * * Episodi di ricovero con "Tipo di ricovero" = 2 Pazienti dimessi con diagnosi psichiatrica e diagnosi psichiatrica di pazienti dimessi nei 90 giorni precedenti con diagnosi psichiatrica * * Episodi di ricovero con "Tipo di ricovero" diverso da 2 e procedura chirurgica (cfr. elenco codici) in cui il paziente muore entro 30 giorni dalla data del primo intervento elegibile dell'episodio * * Episodi di ricovero con "Tipo di ricovero" = 2 e procedura chirurgica (cfr. elenco codici) in cui il paziente muore entro 30 giorni dalla data del primo intervento non programmato dell'episodio G 3 Ricoveri per patologie alcoolcorrelate * n. episodi di ricoveri con con diagnosi principale e diagnosi secondarie per patologie totalmente attribuibili al consumo di alcol (ICD9-CM 291 Psicosi alcolica; 303 Sindrome da dipendenza alcolica; gastrite alcolica; cardiomiopatia alcolica; polineuropatia alcolica; abuso di alcol senza dipendenza) G 4 Mortalità a 30 giorni a seguito di ricovero ordinario per emorragia non varicosa del tratto intestinale superiore G 5 Durata della degenza dell episodio di ricovero ordinario per emorragia non varicosa del tratto intestinale superiore Episodi di ricovero con "Tipo di ricovero" diverso da 2 e procedura chirurgica (cfr. elenco codici) Episodi di ricovero con "Tipo di ricovero" = 2 e procedura chirurgica (cfr. elenco codici) Popolazione residente * * Numero di decessi nei 30 giorni successivi ad Tutti i ricoveri con DPR di emorragia non un episodio di ricovero con DPR di emorragia varicosa del tratto intestinale superiore non varicosa del tratto intestinale superiore G 6 Recidiva per sanguinamento * * Numero di episodi di ricovero con DPR di emorragia non varicosa del tratto intestinale superiore seguenti un primo episodio di ricovero per la stessa patologia (in un periodo di tempo da definire) G 7 Proporzione di parti con taglio cesareo * * Episodi di ricovero con intervento di taglio cesareo * * Vedi scheda Vedi scheda Vedi scheda Tempo persona a rischio di recidiva per sanguinamento Numero di parti Ricavabile solo da dati SDO linkati. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero" Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero". Indicatore surrogato ma distorto (mortalità intraospedaliera) ricavabile dai dati SDO grezzi Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Potenzialmente distorto dagli stili di codifica del campo "Tipo di ricovero". Indicatore surrogato ma distorto (mortalità intraospedaliera) ricavabile dai dati SDO grezzi Ricavabile dai dati SDO "grezzi". Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Ricavabile da dati SDO linkati. Necessario il link con i dati di mortalità. Ricavabile da dati SDO grezzi. Indicatore bassa complessità Indicatore media complessità Non calcolabile V V V V V V V Indicatore alta complessità V V V Pag.13/372

14 3 Indicatori non calcolabili Sopravvivenza TUMORI Gli indicatori B1, B2, B3 e B4, relativi rispettivamente all outcome dopo insorgenza di tumore alla mammella, al polmone, al colon e al midollo osseo, come risulta evidente dalle indicazioni della letteratura internazionale fanno riferimento alla sopravvivenza e non alla mortalità. Data la bassa mortalità a breve termine, la sopravvivenza viene valutata a 5 anni dalla insorgenza di un tumore e risulta essere un indicatore valido dell efficacia del trattamento medico/chirurgico eseguito dopo ricovero ospedaliero. La data di insorgenza del tumore è di difficile individuazione, dipende infatti dalla tempestività con cui il paziente si sottopone a esami specialistici; una buona proxy, non priva di distorsione, è rappresentata dalla data di prima diagnosi. Purtroppo ad oggi non è possibile risalire alla data di prima diagnosi di un tumore dal solo archivio delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO); la sopravvivenza a 5 anni dopo diagnosi di tumore può essere dunque valutata solo in quelle aree dove esistono registri ad hoc (fig. 1). Inoltre, poiché la sopravvivenza dipende molto dalle cure e dai trattamenti a cui il paziente viene sottoposto, che non necessariamente vengono erogati da un unica struttura ospedaliera durante i 5 anni di follw up, anche qualora fosse disponibile la data di prima diagnosi del tumore, la performance potrebbe essere valutata solo per area geografica di residenza del paziente e non per soggetto erogatore. Fig. 1: Aree con Registro tumori Pag.14/372

15 Pubblicazioni I Tumori in Italia - Rapporto 2006 I dati di incidenza e mortalità dei Registri Tumori generali, Esempio Sopravvivenza per tumore alla Mammella Pag.15/372

16 STROKE Da valutazioni sperimentali e indicazioni della letteratura internazionale è stato verificato che la Mortalità dopo ricovero per Stroke non rappresenta un indicatore di esito adeguato per tale patologia. Il numero di morti infatti può essere molto piccolo nel breve periodo e per di più alcuni fattori che influenzano questo dato possono essere dovuti a fluttuazioni casuali non controllabili come ad esempio il livello di residenzialità extraospedaliera: alcune persone con stroke muoiono prima di potere essere ammesse all ospedale. Vi sono forti variazioni nei tassi di letalità intraospedaliera tra coloro che sopravvivono abbastanza per riuscire ad essere ammessi. Il grado di autonomia a breve e lungo termine dopo un episodio di stroke risulta essere maggiormente legato alla qualità assistenziale nella fase acuta. Vi sono evidenze crescenti che un trattamento intensivo ed integrato ( stroke unit nelle sue varie accezioni e/o modelli) comporta una riduzione del grado di disabilità legato allo stroke. Sarebbe maggiormente opportuno dunque utilizzare una misura di funzionalità per valutare l esito di un trattamento dello stroke. Purtroppo ad oggi non sono disponibili misure di funzionalità da SDO. Una buona proxy, non priva di distorsioni, del livello di disabilità o di autonomia potrebbe essere rappresentato dalla proporzione dei soggetti colpiti da stroke che torna a vivere a domicilio. L indicatore A11 Dimessi a casa dopo ricovero per stroke però non può essere calcolato per problemi dei sistemi informativi relativamente alla qualità dell informazione nel campo modalità di dimissione. L indicatore A12 Residenti presso la dimora abituale dopo 6 mesi dal ricovero per stroke non può essere calcolato per l impossibilità di reperire informazioni relative alla residenza dei pazienti dimessi dopo ricovero per stroke attraverso i sistemi informativi correnti. Anche in questo caso, come per i tumori, gli indicatori di esito adeguati e selezionati possono essere calcolati solo in quelle aree in cui esistono registri di patologia specifici. Un elenco dei registri relativi allo stroke è disponibile su: The objectives of the Banca Dati Italiana Ictus Acuto (BADIA) Project. Neurol Sci (2006) 7:S277 S278. Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento Volume completo - Stesura del 15 marzo MPCO Gli indicatori D9 e D10, rispettivamente Mortalità per MPCO (Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva) quale causa principale di morte e Mortalità per MPCO (Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva) quale causa di morte principale o concorrente (contributing) alla principale, non possono essere calcolati data l attuale indisponibilità dei dati relativi ai Registri Nominativi delle Cause di Morte (ReNCaM) necessari ai fini della loro elaborazione. L'uso dei soli dati da SDO non permette di determinare la causa principale di morte o la causa concorrente alla principale. Emorragia non varicosa del TRATTO INTESTINALE SUPERIORE Per l'indicatore G5, Durata della degenza dell episodio di ricovero ordinario per emorragia non varicosa del tratto intestinale superiore, l'analisi della durata della degenza dell'episodio di ricovero richiederebbe l'applicazione di un modello di Cox. Tale modello prevede l'uso dei dati di mortalità da RenCaM per valutare il contributo degli anni-persona dei deceduti. Pag.16/372

17 RECIDIVA PER SANGUINAMENTO Per l'indicatore G6 non si avevano a disposizione un numero sufficiente di anni per valutare quale fosse l'intervallo di tempo appropriato tra il primo episodio di emorragia e la recidiva. Commenti relativi alla FATTIBILITA Relativamente al paragrafo Fattibilità riportato in calce a ciascuna scheda indicatore di media complessità, è opportuno chiarire alcuni aspetti che riguardano la possibilità di rendere routinario il calcolo di indicatori che prevedono quale end-point la mortalità a 30 gg dall intervento/procedura. Sulla base delle informazioni attualmente disponibili dai sistemi informativi correnti e delle attuali possibilità, a livello nazionale, di linkare basi di dati di diversa origine, il giudizio formulato tiene conto delle caratteristiche e solidità dell indicatore. In ciascuna scheda descrittiva, sono stati identificati una serie di indicatori collegati, elencati in ordine decrescente di fattibilità/semplicità e di potenziale distorsione. Allo stato attuale, non essendo possibile disporre a livello nazionale di un accertamento dello stato in vita attraverso registri di mortalità, per tutti gli indicatori è stato necessario limitarsi alla sola mortalità intra-ospedaliera. Per indicatori quali mortalità a 30 gg dopo intervento di BPAC, la letteratura internazionale ed esperienze precedentemente sviluppate indicano che il livello di distorsione introdotta nell utilizzare la mortalità intra-ospedaliera, piuttosto che la mortalità a 30 gg, è minimo e quindi potrebbero essere definiti routinariamente valutabili, ferma restando la necessaria cautela nell interpretazione. Per altri, quali la mortalità a 30 gg dopo intervento di PTCA o dopo IMA, le politiche di dimissione ospedaliera possono introdurre forti distorsioni, in particolare riguardo il gradiente Nord-Sud e, pertanto, in assenza di un adeguato accertamento dello stato in vita, allo stato attuale questi ultimi non possono essere definiti routinariamente valutabili. Il giudizio di fattibilità tiene inoltre conto del livello di solidità dei modelli di risk-adjustment sviluppati per ciascun indicatore. Per alcuni indicatori, l assenza di informazioni riguardanti variabili cliniche essenziali per la definizione del rischio individuale, (ad esempio il livello della troponina negli episodi di IMA), rende il modello di aggiustamento del rischio più instabile. Pertanto la consapevolezza a priori della presenza di un consistente confondimento residuo, rende impossibile definire l indicatore come routinariamente valutabile. Si precisa, comunque, che anche per indicatori definiti routinariamente valutabili, i modelli di riskadjustment prodotti, essendo popolazione e tempo specifici, richiedono un continuo aggiornamento. Nota relativa alle analisi per struttura/popolazione Gli indicatori sono stati calcolati per popolazione (ASL di residenza) e per struttura. Per struttura si vuole intendere lo stabilimento nel quale è stata erogata la prestazione. Per alcuni trattamenti, principalmente quelli medici, l esito va interpretato come risultato di un processo assistenziale attribuibile alla struttura nel suo insieme, e non a singoli reparti coinvolti nel processo. In altri casi, prevalentemente negli interventi chirurgici, l esito a breve termine (30 gg) è più direttamente correlato all abilità dell operatore, e pertanto descrive la performance del singolo reparto piuttosto che dello stabilimento nel suo insieme. Pag.17/372

18 4 Indicatori Bassa complessità INDICATORI RAPIDI Gli indicatori rapidi sono indicatori calcolabili attraverso l interrogazione diretta degli archivi SDO. Per ciascuna patologia o evento in esame, sono stati calcolati gli indicatori grezzi e standardizzati, separatamente per uomini e donne. In generale gli indicatori grezzi non sono adatti ad effettuare confronti tra realtà territoriali diverse o tra periodi diversi, essendo fortemente influenzati dalla differente distribuzione di caratteristiche demografiche come l età o il genere. Per ovviare a questo problema si è proceduto con la standardizzazione per età degli indicatori grezzi mediante il metodo diretto e stratificando questi ultimi per genere e anno di dimissione. Gli indicatori standardizzati sono stati ottenuti come media ponderata degli indicatori grezzi specifici per età, utilizzando come pesi la struttura per età di una popolazione di riferimento assunta come standard. Per gli indicatori il cui denominatore è rappresentato dalla popolazione residente è stata utilizzata come standard la popolazione residente ISTAT 2001; per quelli in cui il denominatore sono le dimissioni ospedaliere, sono stati utilizzati come popolazione standard i ricoveri ospedalieri in Italia relativi agli anni 2001, 2002, 2003 o totali. I risultati sono riportati per regione di residenza, ad eccezione dell indicatore attesa pre-operatoria per frattura di femore i cui risultati sono riportati per regione di ricovero, e distinti per anno di dimissione e genere. Vengono riportati di seguito il numeratore, il denominatore e le classi di età utilizzate per ciascun indicatore. 1. A6 - Ospedalizzazione per scompenso cardiaco congestizio Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Età 18+ anni Diagnosi principale: , , , , , , , , , , 428.0, 428.1, Esclusi: trasferiti da altra struttura, MDC 14, MDC 15 Esclusi: intervento chirurgico (principale o secondario) sul cuore: 35.0_, 35.1_, 35.2_, 35.3_, 35.4_, 35.5_, 35.6_, 35.7_, 35.8_, 35.9_, 36.0_, 36.1_, 36.2_, 36.3_, 36.9_, 37.3_, 37.5_, 37.7_, 37.8_, 37.94, 37.95, 37.96, 37.97, Pag.18/372

19 Denominatore: Popolazione residente in età 18+ anni Standardizzazione: Classi di età: 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, >84 2. C1 - Ricoveri ospedalieri urgenti di bambini con infezioni delle basse vie respiratorie Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Tipo di ricovero=2 (urgente) Età 0-17 anni Diagnosi principale: 466.1_, 480._, 481, 482.0, 482.1, 482.2, 482.3_, 482.4, , , , 482.9, 483._, 485, 486, 487.0, Denominatore: Popolazione residente in età 0-17 anni Standardizzazione: Classi di età: 0, 1-4, 5-9, 10-14, C2 - Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Età 0-17 anni Diagnosi principale: 008.6_, 008.8, 009._, 5589 Esclusi: trasferiti da altra struttura, MDC 14, MDC 15 Denominatore: Popolazione residente in età 0-17 anni Standardizzazione: Classi di età: 0, 1-4, 5-9, 10-14, C3 - Ospedalizzazione per influenza (prevenibile con la vaccinazione) Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Età 65+ anni Diagnosi principale: 487.0, 487.1, Esclusi: trasferiti da altra struttura, MDC 14, MDC 15 Denominatore: Popolazione residente in età 65+ anni Standardizzazione: Classi di età: 65-74, 75-84, >84 5. D1 - Ospedalizzazione per diabete non controllato (senza complicanze) Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Età 18+ anni Diagnosi principale: , Esclusi: trasferiti da altra struttura, MDC 14, MDC 15 Denominatore: Popolazione residente in età 18+ anni Standardizzazione: Classi di età: 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, >84 6. D2 - Ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Età 18+ anni Diagnosi principale: 250.1_, 250.2_, 250.3_ Esclusi: trasferiti da altra struttura, MDC 14, MDC 15 Denominatore: Popolazione residente in età 18+ anni Standardizzazione: Classi di età: 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, >84 7. D2 - Ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Pag.19/372

20 Età 18+ anni Diagnosi principale: 250.4_, 250.5_, 250.6_, 250.7_, 250.8_, 250.9_ Esclusi: trasferiti da altra struttura, MDC 14, MDC 15 Denominatore: Popolazione residente in età 18+ anni Standardizzazione: Classi di età: 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, >84 8. D3 - Ospedalizzazione per amputazione degli arti inferiori in pazienti diabetici Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Età 18+ anni Diagnosi (principale o secondaria): 250._ Intervento (principale o secondario): 84.1_ Esclusi: trasferiti da altra struttura, MDC 14, MDC 15 Esclusi: diagnosi (principale o secondaria) di amputazione traumatica: 895.0, 897.1, 895.1, 897.2, 896.0, 897.3, 896.1, 897.4, 896.2, 897.5, 896.3, 897.6, 897.0, Denominatore: Popolazione residente in età 18+ anni Standardizzazione: Classi di età: 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, >84 9. D4 - Ospedalizzazione per asma (adulti) Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Età 18+ anni Diagnosi principale: 493._ Esclusi: trasferiti da altra struttura, MDC 14, MDC 15 Denominatore: Popolazione residente in età 18+ anni Standardizzazione: Classi di età: 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, > D5 - Ospedalizzazione per asma (pediatrico) Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Età 0-17 anni Diagnosi principale: 493._ Esclusi: trasferiti da altra struttura, MDC 14, MDC 15 Denominatore: Popolazione residente in età 0-17 anni Standardizzazione: Classi di età: 0, 1-4, 5-9, 10-14, D6 - Ospedalizzazione per asma (senile) Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Età 65+ anni Diagnosi principale: 493._ Esclusi: trasferiti da altra struttura, MDC 14, MDC 15 Denominatore: Popolazione residente in età 65+ anni Standardizzazione: Classi di età: 65-74, 75-84, >84 12a. E3a - Attesa pre-operatoria per frattura di femore (senile) Numeratore: Ricoveri ordinari per acuti; Tipo di ricovero=2 (urgente) Età 65+ anni Diagnosi principale: 820._ Intervento chirurgico (principale o secondario): 77._, 78._, 79._, 80._, 81._ Data intervento data ricovero <3 Denominatore: Ricoveri ordinari per acuti; Pag.20/372