POD. DEU. 02 PROTOCOLLO DIPARTIMENTALE PER LA GESTIONE DEL DOLORE SUL TERRITORIO E IN PRONTO SOCCORSO

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1 POD. DEU. 0 Pagina di POD. DEU. 0 PRONTO SOCCORSO Rev. Data Redazione Verificato Approvato Dott. V. D Agosto Dott. S. Dami Dott. C. Domenichelli Dott.ssa S. Lapucci UO Assicurazione Qualità Resp. UO EST 8 F. Palumbo 0 5/03/0 Dott.ssa R. Palmieri Resp. UO PS Nottola L Francesconi Dir. Sanitario M. Maccari Inf. R. Barlucchi Inf. S. Cucè Inf. G. Giannitti Resp. UO PS Campostaggia A Messano Resp inf. DEU G. Becattini Inf. C. Toller

2 POD. DEU. 0 Pagina di. Scopo del protocollo: misurare sistematicamente e gestire in maniera omogenea il dolore del paziente dalla chiamata al 8 fino alla dimissione dal Pronto Soccorso. Il presente protocollo verrà applicato nella misura consentita dalle risorse disponibili nelle strutture organizzative dei vari presidi, che dovranno tendere progressivamente ad allinearsi alle indicazioni ivi fornite e condivise. Si distinguono sostanzialmente quattro fasi gestionali che vengono con questo lavoro poste in relazione di continuità: Triage telefonico Gestione territoriale: da equipaggio ALS, oppure da ambulanza non medicalizzata Triage al Pronto soccorso Gestione in Pronto Soccorso. Valutazione del Dolore: si utilizzano per ogni step del presente protocollo, unicamente le scale di valutazione N.R.S. (Numeric Rating Score) per gli adulti e delle Faccine F.P.S. (Face Pain Score) per i bambini da 3 a 6 anni. Sotto i 3 anni si può utilizzare la scala di Cheops. Limite teorico di sopportabilità Adulto Bambino da 3 a 6 anni Scala Cheops (Children s Hospital of Easten Ontario Pain Scale) Item Comportamento Score Item Comportamento Score Item Comportamento Score Pianto Faccia Assenza di pianto Lamento Pianto Pianto disperato Normale Sofferente Sorridente 3 0 Parole Dorso Silenzio Lamentele su altre cose Lamentele di dolore Lamentele sull una e l altra cosa Positive Normale Sgusciante Teso Tremante Dritto Immobilizzato 0 Tatto Gambe Non tocca Allunga la mano Tocca Stringe Immobilizzato Normali Contorcenti Irrigidite Distese Immobilizzate -Si attribuisce al valore 3 il limite teorico di dolore sopportabile. A 0 c è assenza di dolore e a 0 viene considerato un dolore massimo immaginabile.

3 POD. DEU. 0 Pagina 3 di -Si sollecita la ricerca di dolore anche in pazienti che non lo manifestano in maniera eclatante ed in particolare nei pazienti non totalmente collaboranti oltre che per età anche per stato cognitivo. In questi casi si deve porre attenzione alla comparsa di sudorazione e agitazione spontanea o evocabile con manovre specifiche (può essere utile la scala Cheops) -Il dolore dovrà essere registrato da tutto il personale sanitario che si prende cura del paziente ed in particolare: nel campo note della scheda di triage telefonico nell apposito spazio della relazione medica sul territorio. nella scheda di triage al PS durante la fase di valutazione, trattamento e dimissione al PS. 3. Gestione del dolore al Triage telefonico. Sulla base dell intervista telefonica, l operatore di CO deve essere in grado di: Scegliere la risorsa idonea da inviare. Supportare il paziente con semplici consigli. Supportare l equipaggio BLSD qualora si trovasse in presenza di eventuali difficoltà. Si individuano alcuni casi particolari, in cui l operatore di CO può dare precise indicazioni. Le suddette situazioni sono deducibili dall intervista telefonica attualmente in uso se si eccettua la valutazione del grado di dolore. Paziente ustionato con dolore oltre 3: allontanare dalla fonte di calore, raffreddare la parte ustionata con acqua, consigliare l assunzione di paracetamolo per os (500 mg nell adulto e 0 mg/kg nel bambino) se disponibile. Paziente traumatico con dolore oltre 3: l operatore di CO consiglia di assumere una posizione antalgica in relazione al trauma, l applicazione di ghiaccio non a diretto contatto con la cute e può consigliare l assunzione di paracetamolo per os (500 mg nell adulto e 0 mg/kg nel bambino) se disponibile, nell attesa dell arrivo della risorsa idonea. Paziente con dolore noto, abituale, riacutizzato, con valore oltre 5 e con tempi di gestione previsti superiori a 30 minuti: l operatore di CO può consigliare l assunzione di paracetamolo per os (500 mg nell adulto e 0 mg/kg nel bambino) se disponibile, oppure può consigliare l assunzione del farmaco antinfiammatorio non steroideo che il paziente abitualmente utilizza per il medesimo dolore. Tutto ciò nell attesa dell arrivo della risorsa idonea. 4. Gestione medica del dolore sul territorio 4. Per dolore inferiore a 3: gestire il paziente secondo le necessità chiedendogli di comunicare eventuali riacutizzazioni. 4. Per dolore superiore a 3 considerare la natura: Dolore muscolo scheletrico post traumatico: immobilizzare il paziente, applicare il collare cervicale, porre il paziente su tavola spinale secondo le più recenti linee guida, ricercare per quanto possibile una posizione antalgica, applicare gli splint ove necessario.

4 POD. DEU. 0 Pagina 4 di o Dolore tra 4 e 7: somministrare Perfalgan ( grammo e.v.) e rivalutare dopo 0 minuti: Se il dolore si riduce sotto a 3, monitorizzare. Se il dolore permane oltre 3, somministrare Ketorolac ( fl in 00 cc e.v.). o Dolore oltre 8: somministrare Fentanyl ( fl in 0 cc a boli di cc) e rivalutare dopo 0 minuti: Se il dolore si riduce sotto a 3, monitorizzare. Se il dolore si mantiene oltre 3 somministrare ulteriore dose di Fentanyl. Se il paziente è agitato considerare Midazolam ( fl 5 mg portata a 5 cc con boli da cc) alla dose opportuna in relazione ai farmaci somministrati contemporaneamente. Dolore di natura non traumatica. Si ritiene inopportuno protocollare il trattamento del dolore di natura non traumatica in emergenza che deve essere trattato dal medico intervenuto nel contesto clinico del singolo paziente valutando l anamnesi patologica prossima, remota e farmacologica. Si rimanda dunque alla gestione farmacologica avanzata delle singole ipotesi diagnostiche con lo scopo di trattare la patologia acuta e di conseguenza ridurre sia la componente dolore che la componente ansiosa : 5. Gestione del dolore sul territorio da personale non sanitario. I membri dell equipaggio BLSD intervenuti sono tenuti a: Registrare l intensità del dolore mediante le scale condivise e comunicarla all operatore di CO che valuta l opportunità di attivare risorse aggiuntive, in relazione al tipo di evento e alla disponibilità di mezzi. Fornire assistenza psicologica al paziente. In caso di paziente traumatico: o Applicare il collare cervicale, posizionare il paziente su asse spinale, utilizzo di splint. o Posizionare ghiaccio non a diretto contatto con la cute. o Effettuare un bendaggio provvisorio compressivo. o Ricercare per quanto possibile una posizione antalgica in caso di traumi focalizzati. In caso di paziente non traumatico: richiedere ulteriori indicazioni all operatore di CO che può, se lo ritiene necessario, mettere in contatto l equipaggio con una risorsa medicalizzata disponibile al momento. 6. Gestione del dolore al Triage del Pronto Soccorso. L infermiere di triage provvede alla valutazione immediata del paziente individuando rapidamente gli utenti con problemi di salute che richiedono interventi immediati e assegnando loro un codice colore. L infermiere di Triage codifica il codice di priorità come di consueto. Se vi è assenza o compromissione dell ABCD il paziente deve accedere direttamente in Codice Rosso, altrimenti si continua nel processo di valutazione. In presenza di dolore la codifica viene modificata come di seguito indicato (vedi anche Tabella 4): Dolore 0-4 e di problematica insorta da oltre 48 ore e/o di minima rilevanza: Codice bianco Dolore -4 ma di problematica insorta da meno di 48 ore: Codice azzurro Dolore forte 5-7: Codice verde Dolore fortissimo 8-0: Codice giallo

5 POD. DEU. 0 Pagina 5 di In presenza di dolore l infermiere di triage annota: L eventuale terapia analgesica già assunta autonomamente dal paziente o somministrata dal medico del 8 specificando se possibile l orario. Se vi è stata modificazione della sintomatologia dolorosa dopo l assunzione di tale terapia. Eventuali pregresse reazioni allergiche a farmaci. Il trattamento del dolore in triage non deve ritardare l accesso del paziente in Area Trattamento, ma anticipare la gestione della sintomatologia dolorosa. Qualora il parametro Dolore non coincida con il quadro sintomatologico, prevarrà il Codice di Priorità maggiore (ad es. dolore assente, ma saturazione sotto 90, il codice non sarà Bianco, ma Giallo). L infermiere di Triage, dopo aver informato il paziente sui tempi di attesa orientativi, e in presenza di consenso informato, può somministrare autonomamente farmaci antidolorifici come successivamente indicato, in unica dose orale, venosa o congiuntivale, se il dolore è moderato o severo (da 4 a 0). La gestione della terapia antidolorifica al Triage deve essere invece subordinata al consulto medico in caso di: Paziente pediatrico. Sindromi dolorose recidivanti (cefalea, dolore lombare non da sforzo, dismenorrea). Traumi maggiori agli arti. Paziente affetto da pluripatologie. Paziente che ha già assunto altri antidolorifici nel breve periodo antecedente all accesso in PS. Paziente che riferisce intolleranze o allergie. Il compito di di attuare e monitorizzare l applicazione del presente protocollo viene svolto dall infermiere dedicato al post Triage o in caso di sua assenza dall infermiere di Triage. Il protocollo per il trattamento del dolore in triage in piena autonomia viene attuato solo per alcune tipologie di problematiche minori: Contusioni. Abrasioni da sfregamento. Trauma isolato di un arto. Dolore articolare non traumatico. Ferite da taglio o lacero contuse. Piccole ustioni. Lombalgie da sforzo. Cervicalgia post-traumatica in paziente deambulante non barellato. Odontalgia. Problemi di tipo oculistico escluso contatto con agenti chimici e traumi. Dolore emorroidario. Ascessi e cisti suppurati. Otalgia non traumatica. L infermiere di Triage rivaluta e annota il dolore ogni volta che questo si modifica e comunque: Ogni 0 minuti in caso di codice Giallo. Ogni 60 minuti in caso di codice Verde. Ogni 80 minuti in caso di codice Azzurro.

6 POD. DEU. 0 Pagina 6 di Qualora il dolore fosse rimasto di intensità da 8 a 0 nonostante il trattamento in Triage, il paziente accede subito in area trattamento. 6. Modalità operative in triage: le seguenti modalità operative devono tener presente i criteri di inclusione/esclusione espressi al punto 6. Nel paziente traumatizzato: posizionamento corretto, utilizzo di idonei dispositivi di sostegno e immobilizzazione, ghiaccio, bendaggio provvisorio compressivo, assistenza psicologica. Al paziente adulto dai 8 ai 65 anni che presenta dolore compreso tra 5 e 7, può essere somministrata un unica dose di Paracetamolo per os (500 mg) o di Ibuprofene per os (400 mg). Al paziente adulto oltre i 65 anni che presenta dolore compreso tra 5 e 7, può essere somministrata un unica dose di Paracetamolo per os (500 mg). Al paziente adulto che presenta dolore compreso tra 8 e 0, può essere somministrata un unica dose di Perfalgan ( grammo e.v.). Casi particolari: Paziente pediatrico con dolore tra 5 e 7: può essere somministrata una singola dose di Paracetamolo per os (0 mg/kg). Paziente pediatrico con dolore tra 8 e 0: può essere somministrata una singola dose di Paracetamolo + Codeina ( supposta 00 mg + 5 mg). Paziente adulto con dolore all occhio: può essere somministrata un unica dose di Oxibuprocaina Cloridrato (Novesina collirio gtt). 7. Area Trattamento. Per la gestione del dolore in Area Trattamento verrà utilizzato il farmaco ritenuto più idoneo per le singole patologie mediante l impiego dei protocolli in vigore. In questo contesto il Medico in turno deve: Gestire con sollecitudine e prioritariamente le varie componenti del dolore, compreso l aspetto psicologico. Annotare il grado di dolore alla presa in carico del paziente, ad ogni rivalutazione e alla dimissione. Specificare l orario di somministrazione di ciascun farmaco utilizzato. Segnalare per iscritto eventuale rifiuto della terapia analgesica da parte del paziente.

7 POD. DEU. 0 Pagina 7 di 8. Riepilogo farmaci a dispozione. Paracetamolo (Efferalgan 500 mg compresse effervescenti, Tachipirina 500 mg compresse o supposte, Perfalgan fiale grammo). Dose: 0,5- grammo per via orale, per via rettale o endovenosa. Nel bambino 0-5 mg/kg. La somministrazione endovenosa deve essere effettuata in almeno 5 minuti. Paracetamolo + Codeina (Co-efferalgan 500 compresse effervescenti, Lonarid supposte pediatriche). Dose: 0,5- grammo per via orale oppure supposta per via rettale. Diclofenac (Voltaren 75 mg fiale, Dicloreum 75 mg fiale). Dose: fiala per via intramuscolare. Ketoprofene (Ibifen 00 mg fiale, Artrosilene 60 mg fiale). Dose: fiala per via intramuscolare o endovenosa. La somministrazione endovenosa deve essere effettuata in almeno 5 minuti. Ketorolac (Lixidol 30 mg fiale, Toradol 30 mg fiale). Dose: fiala per via intramuscolare o endovenosa in 00 cc di Soluzione fisiologica. Ibuprofene: (compresse 400 mg e bustine 600 mg): mg per via orale. Tramadolo (Contramal 00 mg fiale; 50 mg compresse). Dose: fiala in 00 cc in almeno 5 minuti oppure una compressa per via orale. Ossibuprocaina cloridrato (Novesina gocce oculari). Dose: gocce nell occhio interessato. Diazepam (Ansiolin gocce). Dose: 0 gocce ver via orale. Procaina Cloridrato (Otalgan gocce). Dose: gocce per instillazione auricolare. Desametasone 8 mg (Soldesam 8 mg fiale) Dose: fiala per via intramuscolare o endovenosa. N butil bromuro di joscina (Buscopan fiale 0 mg). Dose: fiala intramuscolo oppure fiala in 00 cc per via endovenosa in almeno 5 minuti. Tiocolchicoside (Muscoril fiale). Dose: fiala per via intramuscolare. Fentanyl (Fentanest fiale). Dose: fiala in 00 cc endovena (con velocità di infusione da regolare in base alla risposta), oppure fiala portata a 0 somministrata a boli di cc ciascuno. Morfina (fiale 0 mg). Dose adulto: fiala in 0 cc di fisiologica da somministrare a boli di cc ciascuno. Dose pediatrica: 0, mg/kg per via endovenosa ogni -4 h (sopra 50 kg, 5-8 mg ogni -4 h). Midazolam (Ipnovel fiale 5 mg o 5 mg). Dose adulto: 5 mg portata a 0 cc e somministrata per via endovenosa a boli di cc ciascuno. Dose pediatrica: 0,3-0,7 mg /kg per via orale, 0,05-0, mg/kg per via endovenosa.

8 POD. DEU. 0 Pagina 8 di 9. Algoritmo decisionale in fase di triage telefonico: L Operatore in ricezione effettua la consueta intervista telefonica. Assenza di dolore Presenza di dolore -Sceglie la risorsa idonea da inviare. -Supporta il paziente con semplici consigli. -Supporta l equipaggio BLSD. Invia la risorsa idonea e supporta il paziente con semplici consigli Paziente ustionato con dolore oltre 3 Paziente traumatico con dolore oltre 3 Paziente con dolore noto oltre 5 e con tempi di gestione oltre 30 minuti Fornisce le seguenti indicazioni -Allontanare il paziente dalla fonte di calore. -Raffreddare la parte ustionata con acqua -Assumere paracetamolo per os (500 mg nell adulto e 0 mg/kg nel bambino) se disponibile. Fornisce le seguenti indicazioni -Assumere posizione antalgica. -Applicare ghiaccio non a diretto contatto con la cute -Assunzione di paracetamolo per os (500 mg nell adulto e 0 mg/kg nel bambino) se disponibile. Consiglia l assunzione di -Paracetamolo per os (500 mg nell adulto e 0 mg/kg nel bambino) se disponibile. Oppure -Farmaco antinfiammatorio non steroideo che il paziente abitualmente utilizza per il medesimo dolore. Tabella : gestione del paziente con dolore in fase di triage telefonico

9 POD. DEU. 0 Pagina 9 di 0. Algoritmo decisionale sul territorio in caso arrivo dell Equipe Medicalizzata: Arrivo sul posto dell Equipe Medicalizzata Dolore sotto a 3 Gestire secondo necessità Dolore oltre 3 Paziente non traumatico Paziente traumatico Terapia medica Dolore tra 4 e 7 Immobilizzazione Dolore oltre 8 Somministrare Perfalgan g/e.v. Somministrare Fentanyl f in 0 cc a boli di cc e.v. Dopo 0 min. Dopo 0 min. Dolore sotto 3 Dolore oltre 3 Dolore sotto 3 Dolore oltre 3 Monitorizzare Somministrare Ketorolac f. in 00 cc. Considerare Midazolam ( f 5mg a piccoli boli) se il paziente è agitato. Monitorizzare Somministrare ulteriore dose di Fentanyl. Considerare Midazolam ( f 5mg a piccoli boli) se il paziente è agitato. Tabella : gestione del paziente con dolore sul territorio da Equipe Medicalizzata

10 POD. DEU. 0 Pagina 0 di. Algoritmo decisionale sul territorio in caso di arrivo dell Equipe senza personale sanitario: Arrivo sul posto Equipe senza personale sanitario -Comunicare alla CO notizie aggiuntive e intensità del dolore. -Fornire assistenza psicologica. Paziente traumatico Paziente non traumatico -Applicare collare cervicale. -Posizionare tavola spinale. -Utilizzare splints. -Effettuare bendaggio compressivo. -Applicare ghiaccio non a diretto contatto con la cute. -Ricercare posizione antalgica se possibile. Chiedere ulteriori indicazioni all Operatore di C.O. che può mettere in contatto l equipaggio con una risorsa medicalizzata disponibile. Tabella 3: gestione del paziente con dolore sul territorio da Equipe senza personale sanitario

11 POD. DEU. 0 Pagina di. Misurazione dolore Triage: Tabella 4: misurazione dolore in triage

12 "DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA" 3. Algoritmo decisionale in Triage Tabella 5: gestione del paziente con dolore in Triage POD. DEU. 0 Pagina di