MODULO 1 Paziente n.3. MODULO 1 Paziente n.3. MODULO 1 Paziente n.3. MODULO 1 Paziente n.3

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1 1 Uomo di 67 anni, diabetico e dislipidemico, con recente infarto miocardico della parete diaframmatica, non trattato con trombolisi. Decorso successivo non complicato. Dimesso in 14 giornata. Dalla lettera di dimissione si evince non trattato con trombolisi per ricovero tardivo (dopo la 12a ora) frazione di eiezione del VSn alla dimissione =4%; lieve dilatazione del VSn Terapia suggerita alla dimissione: Nitroderm TTS 1 dalle ore 8 alle ore 2; Lopresor 1 mg ¼ di cp due volte al di ; Cardioaspirin 1mg dopo pranzo; Torvast 1 mg alla sera; continuazione della terapia antidiabetica orale già assunta cronicamente Suggerimenti: - test da sforzo e visita specialistica a tre mesi dalla dimissione -Evitare sforzi fisici importanti Il paziente si presenta dopo alcuni giorni nel vostro ambulatorio lamentando oppressione toracica (zona mammaria sinistra) che compare prevalentemente a riposo, di durata variabile da alcuni minuti ad alcune ore. 2 Domanda 8: quale test programmate per fare la diagnosi di ischemia miocardica residua? Domanda 8: quale test programmate per fare la diagnosi di ischemia miocardica residua? 14 1) ECG da sforzo 2) eco-stress 3) coronarografia 4) Miocardioscintigrafia con stress test ) Holter 6) Nessun test 3 1) ECG da sforzo 2) eco-stress 3) coronarografia 4) Miocardioscintigra- fia con stress test ) Holter 6) Nessun test % 4,,2 29,2 9,7 16,9 34,4 4

2 Domanda 9: A questo punto cosa fate? Optate per un ECG da sforzo: il test mostra un sottolivellamento del tratto ST di 2 mm nelle derivazioni anterolaterali, asintomatico, al 3 livello di Bruce. 1) Propongo direttamente una coronarografia 2) un ecocardiogramma con successiva coronarografia solo se la FE del VSn è <4% 3) un Holter per confermare il sospetto di ischemia residua a riposo 4) una scintigrafia per cercare la presenza di miocardio vitale ) altro 6 Domanda 9: A questo punto cosa fate? Domanda 1: quale tra le seguenti situazioni che possono emergere da un test da sforzo è maggiormente correlata con la prognosi : 1) Propongo direttamente una coronarografia 2) un ecocardiogramma con successiva coronarografia solo se la FE del VSn è <4% 3) un Holter per confermare il sospetto di ischemia residua a riposo 4) una scintigrafia per cercare la presenza di miocardio vitale ) altro % 1,3 1,3 11,1 8,3 7 1) sopraslivellamento del tratto ST in sede di necrosi 2) pseudonormalizzazione di onda T negativa 3) presenza di BEV all ECG di base soppressi durante lo sforzo 4) raggiungimento di un basso livello di Bruce (< 2 livello) ) sottoslivellamento del tratto ST > 1 mm in 2 derivazioni 8

3 Domanda 1: quale tra le seguenti situazioni che possono emergere da un test da sforzo è maggiormente correlata con la prognosi : Domanda 11: come comportarsi quando programmiamo un test da sforzo dopo IMA ad un paziente in tp betabloccante? 1) sopraslivellamento del tratto ST in sede di necrosi 2) pseudonormalizzazione di onda T negativa 3) presenza di BEV all ECG di base soppressi durante lo sforzo 4) raggiungimento di un basso livello di Bruce (< 2 livello) ) sottoslivellamento del tratto ST > 1 mm in 2 derivazioni % 17 4,3 11,3 22 4,4 9 1) il test deve essere eseguito in wash-out 2) il test deve essere eseguito in wash-out solo se il paziente è asintomatico 3) il test in tp betabloccante ha lo stesso significato prognostico 4) la tp betabloccante può essere proseguita solo se la FC > 6/m 1 BETA-BLOCKADE AND POST-INFARCT EXERCISE TESTING SENSITIVITY OF ST-DEPRESSION Domanda 12: Per quale, fra le seguenti terapie non vi è evidenza scientifica di capacità di prolungare la sopravvivenza dopo un infarto miocardico? ß-blockers (n= 62) No ß-blockers (n= ) aspirina 2) statine Sensitivity % Multivessel disease Cardiac events Murray et al, Br Heart J 1988; 6: ) betabloccanti 4) acidi grassi omega 3 ) nitroglicerina 6) ace inibitori 7) sartani 1 2

4 Domanda 12: Per quale, fra le seguenti terapie non vi è evidenza scientifica di capacità di prolungare la sopravvivenza dopo un infarto miocardico? 1) aspirina 2) statine 3) betabloccanti 4) acidi grassi omega 3 ) nitroglicerina 6) ace inibitori 7) sartani % Modulo 1 Caso clinico 3 Uomo 67 aa dimesso dopo IMA Terapia BB: dosi da ottimizzare (FC 7/m) aggiungerei : Ace inibitore, Omega 3 Modulo 1 Caso clinico 3 Uomo 67 aa dimesso dopo IMA Modulo 1 Caso clinico 3 Uomo 67 aa dimesso dopo IMA Terapia BB: dosi da ottimizzare (FC 7/m) aggiungerei : Ace inibitore, Omega 3 Terapia BB: dosi da ottimizzare (FC 7/m) aggiungerei : Ace inibitore, Omega 3 Il test da sforzo va fatto pre-dimissione o subito dopo (entro gg) Il test da sforzo va fatto pre-dimissione o subito dopo (entro gg) Consigli generici (sbagliati) su attività fisica, assenti sulle abitudini di vita, cosa fare in caso di sintomi (quali sintomi?)

5 INFORMAZIONI FORNITE DAL TEST DA SFORZO! Tolleranza allo sforzo (capacità funzionale)! Angina residua! ST silente! ST silente! Pseudonormalizzazione dell onda T! Risposta inadeguata della PA (PAS aumenta < 1 mmhg) e/o della FC! Aritmie sopraventricolari o ventricolari! Valutazione terapia! Valutazione prognostica! Impostazione programma di training fisico e counseling riguardo all attività fisica Ranked Independent Predictors and Factors Not Predictive of 6-months Mortality Among Hospital Survivors by the Cox Model Relative 9% Confidence Variable risk interval INDEPENDENT PREDICTORS Ineligibility for exercise test Cardiac reason Noncardiac reasons Early LV failure LV dysfunction Age > 7 y Electrical instability Late LV failure Previous myocardial infacrtion NONPREDICTIVE FACTORS Female sex History of angina History of insulino-dependent diabetes Postinfarction angina Anterior (Q wave) site QRS score > Positive exercise test Volpi et al, Circulation 1993,88: Cumulative Mortality (%) No Test by 14 Days Exercised to < Stage 2 Exercised to > Stage 2 p< Weeks from Study Entry Chaiman BR et al, For the TIMI II Investigators, AJC 1993; 71: Significato prognostico dell ischemia miocardica dopo un infarto miocardico precoce con angina a bassa soglia Ischemia spontanea Soglia di significatività Significato prognostico

6 PREDICTORS OF CORONARY ANGIOGRAPHY AFTER MYOCARDIAL INFARCTION -GISSI Prognosis Registry GISSI PROGNOSI Indicazioni alla coronarografia nelle cardiologie italiane OR CI Residual Ischemia Younger Age (< yrs) Contraindication to exercise testing Scholarship > yrs Higher volume of invasive test Male sex Maggioni et al, Eur Heart J 1998; 19: