Ipereosinofilia, la chiave di volta per un difficile caso di distress respiratorio neonatale

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1 U.O.C di Neonatologia Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna della Vita Nascente del Bambino e dell Adolescente Ipereosinofilia, la chiave di volta per un difficile caso di distress respiratorio neonatale M. Fioretti, E. Tiberi, V. D Andrea, V. Cardiello, E. Zecca

2 Anamnesi Madre 3G, 2P Diabete tipo 2; anemia sideropenica Patologia gravidica: Diabete, ipertensione gestazionale Poliamnios grave, arteria ombelicale unica Tamponi vaginali mai eseguiti Terapie materne : Novorapid e Aldomet Terapie fetali: profilassi antibiotica intrapartum non eseguita

3 Nascita EG: settimane Parto eutocico con estrazione difficoltosa Apgar: 7-9 PN: 2790 g (10-50 pc) CC: 31,7 cm (10-50 pc) L: 48 cm ( pc) EO: frattura clavicola destra, asimmetria profilo toracico dx > sx; toni cardiaci lievemente parafonici, ecchimosi arto superiore destro, per il resto nella norma

4 6 ore di vita Comparsa di dispnea (Silverman 2) e necessità di ossigenoterapia (FiO 2 0,25), tono agli arti superiori e al capo ai limiti inferiori per EG, riduzione della vivacità Patologia Neonatale Dispnea invariata, polipnea (80 atti/min) incremento della FiO 2 fino a 0,30 con SpO 2 92%

5 Rx torace Emocromo: GB /mmc; N /mmc; L 1.710/mmc; E 230/mmc (1,4%); PCR: 10,6 mg/l EGA: ph 7,32; po 2 61 mmhg; pco 2 39,7 mmhg; BE -4,4 mmol/l; Lat 2 mmol/l Esami colturali Terapia antibiotica (Ampicillina Sulbactam + Amikacina) CVO e fleboclisi Dieta sospesa

6 Quali ipotesi diagnostiche?? Distress respiratorio a 6 ore di vita Cuore a scarpa, sollevamento del diaframma Ipotonia Tachipnea transitoria del neonato Sepsi o polmonite connatale Sindrome postasfittica Tetralogia di Fallot

7 Le indagini diagnostiche ECG: Ritmo sinusale, turbe aspecifiche della ripolarizzazione Ecocardiogramma: Assenza di cardiopatie congenite strutturali. Ventricolo dx moderatamente dilatato come da pressioni polmonari lievemente aumentate, discinesia settale, ectasia dell aorta ascendente Troponina T: 0,29 ng/ml probnp: 4330 pg/ml PEC: lievemente alterate, APTT 61 sec

8 Dopo 72 ore Miglioramento delle condizioni generali FR 50 atti/min; Silverman 1; SpO 2 92% con FiO 2 0,21 Rx torace di controllo EGA: ph 7,42; po 2 42 mmhg; pco 2 32 mmhg; BE -1,4 mmol/l; Lat 0,9 mmol/l PCR : negativa Esami colturali: negativi PEC: nella norma Inizia alimentazione con latte formulato Passa nel letto Sospensione della terapia antibiotica

9 Quali ipotesi diagnostiche?? Distress respiratorio a 6 ore di vita Cuore a scarpa, sollevamento del diaframma Ipotonia Tachipnea transitoria del neonato Sepsi o polmonite connatale Sindrome postasfittica Tetralogia di Fallot

10 6ª giornata di vita Scadimento delle condizioni generali, vivacità mediocre, estremità fredde polipnea (FR 80 atti/min); dispnea (Silverman 2); SpO 2 94 % con FiO 2 0,30 EGA: ph 7,30; po 2 36 mmhg; pco 2 57 mmhg; BE 0,6 mmol/l; Lat 2,2 mmol/l PCR : 15 mg/l Emocromo: GB /mmc; N /mmc; L 4.470/mmc; E 480/mmc (2,6%) Sospetto di sepsi e polmonite Esegue esami colturali Inizia duplice terapia antibiotica (Teicoplanina e Gentamicina) Ossigenoterapia (FiO 2 0,30) Riduce transitoriamente l alimentazione

11 Rx torace Impegno interstizio-alveolare, maggiore a destra, con ipoespansione parenchimale

12 Nonostante 7 giorni di terapia antibiotica Vivacità e reattività discrete, all auscultazione rantoli a piccole bolle bilaterali in sede medio basale, maggiormente a destra FR 60 atti/min; Silverman 2; SpO 2 92 % con FiO 2 0,30 EGA: ph 7,39; po 2 63 mmhg; pco 2 35 mmhg; BE -3,4 mmol/l; Lat 1,4 mmol/l PCR : 4,8 mg/l Troponina T: 0,20 ng/ml Emocromo: GB /mmc; N 7.620/mmc; L 7.750/mmc; E 1.460/mmc (8%) Ecocardiogramma: normale Si programmano indagini radiologiche di secondo livello

13 Cosa fare? Quali ipotesi diagnostiche?? Distress respiratorio persistente Quadro radiologico invariato Inefficacia della terapia antibiotica Terapia antibiotica inadeguata Polmonite da Chlamydia o Mycoplasma Malformazione Adenomatoide Cistica Fibrosi cistica Malattia metabolica Immunodeficienza (Ipogammaglobulinemia, CVID, agammaglobulinemia X-linked)

14 TAC TORACICA Aree di consolidamento del parenchima polmonare bilateralmente, in sede peribroncovascolare nel LSD, nel LM,LSS, LIS

15 Nel sospetto di polmonite interstiziale (Clamydia o Mycoplasmi) Aspirato bronchiale: ricerca di g.comuni, Clamydia, Mycoplasmi, miceti Tampone nasale e faringeo per Mycoplasmi e virus respiratori Emocoltura Inizia Claritromicina Persistenza di fini rantoli diffusi, polipnea e dispnea FR 80 atti/min; Silverman 2; SpO 2 92 % con FiO 2 0,35 Dopo 3 gg di terapia EGA: ph 7,44; po 2 42 mmhg; pco 2 45 mmhg; BE 6,7 mmol/l; Lat 1 mmol/l Aspirato bronchiale: 200 UFC di Klebsiella Oxitoca e Staphylococcus Epidermidis Si aggiungono Vancomicina e Amikacina

16 In 19ª giornata di vita PEGGIORAMENTO DELL IPEREOSINOFILIA Emocromo: GB /mmc; N 9.450/mmc; L 7.170/mmc; E 4.750/mmc (20,8%) Emocromo: GB /mmc; N 6.910/mmc; L 9.620/mmc; E 6.860/mmc ( 26,6%) Stiscio di sangue periferico: 25% di eosinofili; assenza di blasti e/o cellule atipiche LDH e Acido Urico: normali L obiettività respiratoria rimane invariata

17 Ipereosinofilia e patologia polmonare Forme idiopatiche Solitarie Polmonite eosinofila acuta idiopatica Polmonite eosinofila cronica Sindrome di Löffler (benigna a risoluzione spontanea) Associate a malattia sistemica Sindome da ipereosinofilia idiopatica Sindrome di Churg-Strauss Forme indotte da agenti causali Di origine parassitaria Infezioni parassitarie (Ascaris, Strongylodes stercoralis, altri) Su base allergica Aspergillosi broncopolmonare allergica Reazioni a farmaci o tossici Altre Asma e bronchite eosinofila Granulomatosi a cellule di Langerhans Sarcoidosi

18 POLMONITE EOSINOFILA ACUTA IDIOPATICA Polmonite acuta interstiziale L insorgenza dei sintomi respiratori è preceduta da febbre Distress respiratorio grave (ARDS) Ipereosinofilia polmonare (>25% eosinofili su BAL) Assenza di ipereosinofilia nel sangue periferico nella prima fase della malattia Risponde alla terapia con corticosteroidi Un solo caso segnalato in età neonatale Cottin V, Cordier JF. Allergy 2005;60:

19 Le indagini diagnostiche Ammoniemia: normale Tripsina ai test di screening metabolici: normale Dosaggio Immunoglobuline sieriche: normali panca, canca, Ab anti DNA: negativi C3c, C4: nella norma Sottopopolazioni linfocitarie: nella norma per l età Citologico su Lavaggio Bronchiale: assenza di eosinofili, presenza di cellule infiammatorie

20 Approfondendo l anamnesi. Madre affetta da diatesi allergica Fratello alimentato con latte di soia per riferita allergia alle proteine del latte Milk-induced pulmonary disease in infant (Heiner syndrome)??????

21 Sindrome di Heiner Rara forma di ipersensibilità alle proteine del latte vaccino che si manifesta con un quadro di malattia polmonare atipica Epidemiologia - Incidenza: molto rara, non dati quantitativi. Spesso non diagnosticata - Tutti i casi segnalati sono in età pediatrica (4 mesi 3 anni) Clinica: -Sintomi cronici e ricorrenti da interessamento delle basse vie respiratorie talora interessamento delle alte vie respiratorie - Possibili sintomi gastrointestinali e ritardo di crescita - In alcuni casi emosiderosi polmonare Il laboratorio - Eosinofilia e possibile anemia microcitica - Presenza di anticorpi sierici verso le proteine del latte Moissidis I et al. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:

22 Heiner DC. Am J Disc Child 1962;103: Moissidis I et all. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: Sindrome di Heiner Il quadro radiologico: infiltrati parenchimali irregolari, aree di atelectasia e consolidamento, infiltrato peribronchiale, adenopatia peri ilare, interessamento pleurico, densità reticolari. Risoluzione rapida del quadro clinico con l eliminazione delle proteine del latte vaccino dalla dieta (5-21 giorni) Descritta la prima volta da Heiner DC Multiple precipitins to cow s milk in chronic respiratory disease. A syndrome including poor growth, gastrointestinal symptoms, evidence of allergy

23 Sindrome di Heiner Dati clinici Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Età/sesso 27 mesi/f 19mesi/M 14 mesi/f 12 mesi/m 4 mesi/m 18 mesi/m 15 mesi/m 29 mesi/f Insorgenza sintomi Basse vie respiratorie 4 mesi 4 mesi 2 mesi 1 mese 1 mese 9 mesi Infanzia 5 mesi tosse tosse wheezing wheezing tosse tosse tosse, emottisi tosse, emottisi Alte vie respiratorie rinorrea congestione nasale congestione nasale NS rinorrea NS NS NS Effetti eliminazione latte Anticorpi vs proteine latte miglioramento miglioramento miglioramento miglioramento miglioramento miglioramento miglioramento miglioramento presenti presenti NS NS presenti presenti presenti presenti Eosinofilia presente presente presente presente NS NS assente presente Patogenesi: non completamente chiara, probabile danno da immunocomplessi o da reazione cellulo mediata Test di provocazione orale: i sintomi possono manifestarsi anche dopo alcuni giorni o settimane dalla riesposizione e possono durare a lungo Tabella modificata da Moissidis I et al. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:

24 23 giorno di ricovero Latte formulato standard Latte idrolisato proteico Rapido miglioramento clinico La neonata appare più vivace e reattiva Migliorano la dispnea e polipnea In 4 giorni da FiO 2 0,35 0,21 IgE sieriche per le proteine del latte: Caseina e Latte POSITIVE Immunocomplessi circolanti: 47,6 μg/ml (v.r. <16)

25 Start Alimentazione NUTRAMIGEN FiO 2 0, ,34 FiO2 0,32 0, N = n assolto EOSINOFILI/mm 3 0,28 0,26 0,24 0, ,

26 31 giorno di ricovero Dimessa in buone condizioni generali SpO 2 96% in aria ambiente Emocromo: GB /mmc N 3.660/mmc, E 3.430/mmc Indicazione: dieta con latte idrolisato di sieroproteine

27 Considerazioni finali La Sindrome di Heiner è una condizione clinica molto rara Per l atipicità dei sintomi spesso rimane non diagnosticata I casi descritti finora in letteratura, tutti nella prima infanzia, hanno un età minima di insorgenza dei sintomi a 1 mese di vita Nel nostro caso i sintomi sono comparsi in epoca neonatale precoce suggerendo che può essere utile considerare la Sindrome di Heiner nella diagnosi differenziale in quei casi di polmoniti interstiziali refrattarie alla terapia antibiotica

28 Al prossimo caso!