La nutrizione enterale del neonato pretermine prima e dopo la dimissione

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1 La nutrizione enterale del neonato pretermine prima e dopo la dimissione Valentina Bozzetti 18 gennaio 2014

2 Importanza della nutrizione

3 Qual è l obiettivo? CRESCITA IDEALE Secondo le raccomandazioni dell AAP tasso di crescita e rispetto della composizione corporea sovrapponibile a quella di un feto di pari età gestazionale while maintaining normal concentrations of blood and tissue nutrients Favorire lo sviluppo neurofunzionale Neonato 24 sg Neonato a termine

4 Velocità di crescita post-natale del neonato pretermine Popolazione: 1660 nati in USA di peso compreso tra 500 e 1500 gr DEFICIT PONDERALE vs FETO 50 P sett 850 g sett 780 g sett 715 g Neonati con morbilità maggiori curve ancora più a dx Ehrenkranz RA et all. Longitudinal growth in of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics. 1999; 104:280-9

5 Deficit calorico e proteico Feeding issues in preterm infants: Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000; R J COOKE, N D EMBLETON

6 Al momento della dimissione il 97% degli ELBW sono: - pretermine (34-36 settimane pc) - di basso peso (1.800 grammi) - spesso EUGR (<3-10 p.le) Alexander GR et al: United States national reference for fetal growth. Obst Gynecol 1996; 87:

7 FASE DI TRANSIZIONE FASE DI STABILIZZAZIONE FASE DI CRESCITA

8 Caso clinico, S.B. ANAMNESI Nasce a 24.5 EG; pprom; GBS+++ Peso 630 gr, Lunghezza 31 cm, CC 21 cm AGA DIAGNOSI DI DIMISSIONE Prematurita severa Insufficienza respiratoria PDA IVH II grado Sepsi Ipoglicemia ed iponatremia Anemia Ossigenodipendenza ROP

9

10 Insufficienza respiratoria SEPSI O2 DIPENDENZA IVH ANEMIA

11 ASPETTI FISIOLOGICI E METABOLICI CHE OSTACOLANO L ALIMENTAZIONE DI QUESTI NEONATI: Elevata attività metabolica Maggior turn-over proteico Maggior fabbisogno glucidico e lipidico Inadeguatezza dei riflessi di suzione e di deglutizione Ridotta capacità gastrica Limitata produzione di enzimi digestivi e di fattori di crescita Ridotta attività peristaltica intestinale Alta incidenza di condizioni stressanti ( ipossiemia,sepsi,ecc)

12 EFFETTI DELL ALIMENTAZIONE POSTNASCITA Crescita ed evoluzione delle varianti antropometriche Sviluppo psicointellettivo Patterns biochimici e/o metabolici Resistenza e/o maggiore suscettibilità insulinica

13 Fabbisogni FABBISOGNO KCAL A.A.P. ESPGHAN 120 kcal/kg/die kcal/kg/die 150 ml/kg/die ml/kg/die BPD e IUGR FABBISOGNO LIPIDICO A.A.P. ESPGHAN 50 % calorie totali 4,8 6,6 gr/kg/die FABBISOGNO PROTEICO A.A.P. ESPGHAN 2,5-4,0 gr/kg/die 3,5-4,5 gr/kg/die

14 Espghan 2010

15 Chi ha bisogno di proteine?

16 L utilizzo degli aa da parte degli enterociti puo diminuirne in maniera significativa la biodisponibilita sistemica Van Goudover EAPS 2010

17 Obiettivo: non solo aumento di peso

18 Il gruppo che assumeva elevati apporti proteici (> 3g/kg/die) mostrava un aumento significativo in massa magra rispetto al gruppo a scarso apporto proteico (< 3 g/kg/die)

19 Catch-Up Growth Dipende da: Peso alla nascita E.G. Target genetico Crescita in utero: rallentam acuto vs cronico; precoce vs tardivo Problematiche neurologiche Decorso clinico Nutrizione Dura fino al 2-3 anno di vita Deficit persiste in adolescenza Entità della crescita correla con lo sviluppo neuromotorio Crescita c.c. correla in maniera direttamente proporzionale con punteggio Bayley

20 e dopo? è sempre un bene questa crescita di recupero?

21 Programming Fase intrauterina La malnutrizione in utero causa adattamenti in grado di favorire un rischio di futuro sviluppo di obesità, diabete e malattia cardiovascolare ( Fetal Origin hypothesis) ovvero Ipotesi di Barker Fase extrauterina Il Tasso di Crescita dalle prime due settimane a tutto il primo anno di vita modulerebbe la predisposizione a sviluppare patologie nel corso delle successive epoche della vita Metabolic programming is the phenomenon whereby a nutritional stress/stimulus applied during critical periods of early development permanently alters an organism's physiology and metabolism, the consequences of which are often observed much later in life. (Dover, Trans Am Clin Climatol Assoc. 2009;120: ).

22 Complicanze metaboliche tardive del neonato pretermine Premature children with greater weight gain had lower insulin sensitivity Fiona M Regan et al. The impact of early nutrition in premature infants on later childhood insulin sensitivity and growth. Pediatrics. 2006; 118(5): Low birth weight was associated with an increased risk of adult hypertension and diabetes Curhan GC et al. Birth weight and adult hypertension, diabetes mellitus, and obesity in US men. Circulation. 1996;94(12) 118(5): high-fat feeding caused diet-induced obesity and insulin resistance [animals] Thompson NM et al. Prenatal and postnatal pathways to obesity: different underlying mechanisms, different metabolic outcomes. Endocrinology. 2007;1 the risk for HBP in adults born preterm could be already modulated in the neonatal nursery Johansson Stefan MD et al. Risk of High Blood Pressure Among Young Men Increases With the Degree of Immaturity at Birth. Circulation. 2005;112(22): nutrition in early life has a major impact on health into early adulthood, notably on cardiovascular disease risk Lucas A. Long-term programming effects of early nutrition -- implications for the preterm infant. J Perinatol. 2005;25 Suppl 2:S2-6

23 dal punto di vista pratico

24 MONITORARE LA CRESCITA COMPILAZIONE GROWTH CHARTS VALUTAZIONE GROWTH RATES: Peso (g/kg/die): CC (cm/sett): 0,8 Lunghezza (cm/sett): 0,9

25 MONITORARE I PARAMETRI BIOCHIMICI INDICI BIOCHIMICI VALORI INDICATIVI di DEFICIT SIGNIFICATO Urea < 1,8 mg% Intake proteico insufficiente ( urea=bun*2,14) Proteine tot < 44 g/l Intake proteico insufficiente Prealbumina < 10 mg% Intake proteico insufficiente RBP < 1,05 mg% Intake proteico insufficiente ALP > 450 IU/L Intake di Ca,P insufficiente Ridotta deposizione ossea Fosforo < 4,5 mg% Intake di P insufficiente

26 Quale alimentazione? LATTE MATERNO?? LATTE PER PREMATURI? LATTE MATERNO FORTIFICATO?

27 LATTE MATERNO VANTAGGI: protezione antiinfettiva > biodisponibilità nutrienti migliore tolleranza proprietà immunologiche/ormonali maturazione gastro-intestinale performances neuro-cognitive legame madre-bambino SVANTAGGI: crescita somatica inizio precoce del divezzamento

28 Cumulative rate of achieving full enteral feeding Sisk P M et al. Pediatrics 2008;121:e1528-e1533

29

30 NECESSARIA FORTIFICAZIONE ENERGIA Kcal/100mL PROTEINE gr/100ml CARBOIDRATI gr/100ml LIPIDI gr/100ml CA mg/100ml P mg/100ml R Prot/100 kcal HU 70 1, ,85 FM ,1 10, ,38 APTAMIL BMF 85 2,1 9, ,47 QUANDO INIZIARE? quando l apporto enterale supera i 100 ml/kg o quando l alimentazione è esclusivamente enterale

31 Multicomponent fortification of human milk is associated with short-term improvements in weight gain, linear and head growth.

32 LATTI PER PREMATURI Energy kcal/100ml Protein g/100ml Protein/Energy g/100kcal SIMILAC ,2 2,65 FORMULAT ,2 2,65 HUMANA-0B ,67 MELLIN ,67 PRE-HUMANA 80 2,2 2,75 PLASMON ,3 2,8 PRE-NIDINA 80 2,3 2,87 MILTINA LB 75 2,3 3 PRE-APTAMIL 80 2,4 3 HUMANA 0VLB 84 3,1 3,7 FORMULAT PRE ,76 3,3

33 Elevata densità calorica Elevato apporto proteico Miscela lipidica con MCT e Lc-PUFA omega 3 e 6 Miscela glucidica con lattosio e maltodestrine Elevato contenuto di minerali, oligoelementi e vitamine

34 Quali differenze? Fabbisogni Kg/24h Nutrienti per 100 ml HU Formule pretermine Formule termine PDF Energia (Kcal) Proteine (gr) CHO (gr) Lipidi (gr) Calcio (mg) P (mg) ,5-4 1,3 2,4-3,1 1,5 1,8-2,2 5,8-11,4 7 7,9 7,2 7,5 5,3-7, ,4 4,

35 In sintesi < 1500gr AGA e SGA HU fortificato Formula per prematuri gr AGA HU Formula PDF gr SGA HU fortificato Formula per prematuri

36 e dopo la dimissione?

37 Come alimentare il pretermine dopo la dimissione? American Academy of Pediatrics 1998: formule per pretermine post-discharge fino a 9 mesi dopo la dimissione. Cooke 2001, Semin Neonatol : formule per pretermine post-discharge fino a 3-6 mesi dopo la dimissione. (Se non LM) Carver 2001, Pediatrics, formule PDF fino ai 12 mesi di età Lucas 2001 Pediatric (Trial): formule per pretermine post-discharge fino a 9 mesi dopo la dimissione (miglior crescita peso e lunghezza già a 4 mesi età corretta, miglior lunghezza a 18 mesi). latte materno non fortificato o formule per pretermine post- Aggett 2002: Pediatr Gastroenterol Nutr discharge per periodo non precisato The American Society for Nutritional Sciences 2002: dimettere con formule per pretermine postdischarge.non ci sono evidenze basate sull evidenza per fornire specifiche raccomandazioni nutrizionali per il pretermine dopo la dimissione Picaud 2003: latte materno non fortificato o formule per pretermine post-discharge fino a 2 mesi postdimissione ovvero 1 mese circa di età corretta. Dati da confermare in ulteriori studi. Fewtrell 2003 Semin Neonatol: formule per pretermine post-discharge fino a 3 mesi di età corretta o fino al raggiungimento del 50 centile o fino all inizio dello svezzamento. Koo 2003: J Am Coll Nutr latte materno non fortificato o formule per pretermine post-discharge fino a 6 mesi dopo la dimissione o fino a quando le variabili antropometriche sono rientrate nei range di norma. The Academy of Breastfeeding Medicine 2004: latte materno non fortificato o formule per pretermine post-discharge fino a 6-9 mesi dopo la dimissione Koo 2006 Am J Clin Nutr : RCT: con formule a termine miglior crescita vs PDF

38 Alimentazione con formule PDF Energia Kcal/100ml Proteine g/100ml Ca mg/100ml P mg/100ml Popolazione (peso,eg) Periodo nutriz (mesi) Autori anni <1,850 9 Lucas, < 1,750 9 Lucas, <1,800; <37 12 Carver, <1,750; <35 6 Cooke, <1,750; <35 2 De Curtis, < 1,500 3 Agosti, 03

39 OPZIONI NUTRIZIONALI DOPO LA DIMISSIONE Latte materno (fortificato??) Formule di partenza standard Formule post-discharge (PDF) Formule per prematuri

40 REQUISITI Adeguato apporto proteico Adeguato R prot/calorie Adeguati apporti calcio-fosforo Presenza di MCT e LC-PUFA Accettabile osmolarità

41 LATTI PER LA DIMISSIONE Energia Kcal/100mL Proteine gr/100ml Proteine/energia gr/100kcal FORMULAT ,2 2,6 FORMULAT PRE ,8 2,4 SIMILAC SPECIAL NEO 74 1,9 2,57 APTAMIL PDF ,67 MILTINA ,67 HUMANA 0B ,67 HU + FM ,1 2,38 ridotto contenuto di lattosio per minimizzare intolleranza intestinale MCT per favorire assorbimento grassi maggiore apporto proteico (stimolaz. crescita catch-up) incrementato apporto di calcio e fosforo addizionato di LCPUFA > zinco e vitamine polimeri del glucosio

42 In sintesi, quale latte? < 1500 AGA alla dimissione HU fortificato Latte PDF < 1500 SGA alla dimissione HU fortificato Latte per prematuri AGA alla dimissione HU Latte pre1/ SGA alla dimissione HU fortificato Latte PDF

43 PUNTI CRITICI Non tutti i neonati VLBW sono a = rischio di alterazione di crescita; SGA e EUGR rischio maggiore Benefici PDF specialmente a breve termine (dimissione 40 SG); studi a lungo termine scarsi Sesso fattore che influenza manipolazione dietetica; maschi miglior outcome Formule PDF > predisposizione alla sindrome metabolica Importanza delle influenze ambientali (status socio-economico, famigliare )

44 SUPPLEMENTAZIONI FERRO P.N g : 2 mg/kg/die P.N g : 3 mg/kg/die P.N. < g : 4 mg/kg/die Nelle fromule per prematuri: 1,2 1,5 mg/100 ml. Supplementare gli ELBW, gli allattati al seno e i bambini con Hb in calo. AC.FOLICO Coenzima nella biosintesi di purine e pirimidine e nel metabolismo aminoacidico Fabbisogno:. NEONATO A TERMINE: mcg/die. NEONATO PRETERMINE: mcg/kg/die Apporti enterali nel pretermine raccomandati: mcg/100 Kcal (soddisfatti nelle formule per prematuri e PDF)

45 SUPPLEMENTAZIONE VITAMINICHE PROBLEMI NEL PRETERMINE: Ridotto passaggio della vitamina D (interruzione della gestazione) Ridotte riserve lipidiche Ospedalizzazione prolungata (no esposizione luce solare) Alcuni VLBW un ulteriore aumento del fabbisogno di nutrienti e vitamine: Ritardo di crescita extra-uterino Malassorbimenti, sd intestino corto Broncodisplasia Anemia Oltre che nei casi sopra elencati, i supplementi vitaminici sono indicati dopo la dimissione sempre in caso di alimentazione con latte materno non fortificato e in alcuni casi di alimentazione con latte standard tipo 1 In caso di alimentazione con latte PDF fino al 3 mese di età corretta non è necessaria l integrazione con vitamine, ad eccezione della vitamina A e D

46 Vitamine? Fabbisogni 24 h Nutrienti per 100 ml HU Formule pretermine Formule termine HU fortificato PDF Vitamina A* mcg Vitamina D U.I. Vitamina E mg Vitamina K mg Vitamina B1 mg Vitamina C mg (mcg/kg) (IU) 6-12 (mg/kg) 8 10 (mcg/kg) (mcg/kg) (mg/kg) ,4-3 3,2 1,4 5, ,2 11 7,6 6, *0,3 mcg retinolo = 1 U.I 1 mcg vit D = 40 U.I.

47 Fabbisogno vitamina D

48 400 UI/die LM pre : 8 UI/100 ml (12-16 UI/kg/d) 5 L LM fortificato: UI /100 ml ( UI/kg/d) 360 ml formule PRE-0: UI/100 ml ( UI/kg/d) ml formule PDF: 66 UI/100 ml (100 UI/kg/d) 600 ml formule 1: 40 UI/100 ml (60 UI/kg/d) 1 L LM maturo: 6 UI/100 ml (9 UI/kg/d) 6,6 L

49 Prevenzione rachitismo / osteomalacia Prevenzione di patologie immunitarie Miglior profilo glicemico in DM I, riduzione sintomi AR, SM (evidenza III) Lo status vitaminico materno in gravidanza e allattamento influenza: -Massa ossea a 9 anni di età (evidenza II-3) -Gravità dell asma a 3 anni di età (evidenza II-2) -Suscettibilità al diabete mellito tipo I (evidenza II-2) -Anomalie smalto denti decidui e permanenti (evidenza II-3) e carie

50 FOLLOW-UP NUTRIZIONALE (integrato) Valutazione accrescimento staturo-ponderale: Parametri auxologici (compilazione curve di crescita corrette per eta gestazionale) Indici nutrizionali biochimici Bilancio introiti (calorico-proteici) Strategie di aumento intake: Integratori glico-proteici Polimeri del glucosio Trigliceridi MC Valutazione capacita ad alimentarsi e strategie alternative ETA PESO (gr/die) LUNGHEZZA (cm/sett) CC (cm/mese(eta )) 0-3 ms ,7-1 1,6 2,5 (1 mese) 3 12 ms ,4 0,6 0,8 1,4 (4 mesi) 0,3 0,8 (8 mesi) 0,2 0,4 (12 mesi)

51 Take Home Messages I soggetti VLBW, e soprattutto gli ELBW, hanno fabbisogni nutrizionali peculiari, molto diversi dagli altri soggetti Prematuri: 4 g di proteine / kg / die con un rapporto Proteine / Energia non inferiore a 3g/100 Kcal costituiscono una nutrizione ADEGUATA, non aggressiva Quando vi è necessità di una crescita di recupero (catch-up growth) questi intake possono diventare insufficienti Vi puo essere l esigenza formule per prematuri, oltre che di idonei fortificatori del latte umano, anche oltre il temine A proposito del divezzamento,va chiaramente determinato un programma nutrizionale differenziato a seconda del tipo di latte assunto, della classe di rischio (AGA,SGA,IUGR) con o senza patologie correlate

52 ERITROPOIETINA: Neonati di E.G.=< 32 sett.e/o P.N.=<1.500 g INIZIO TRATTAMENTO Il più precocemente possibile dopo che siano soddisfatte le seguenti condizioni: Situazione respiratoria stabile PP > /mmc Il trattamento non deve essere iniziato o deve essere sospeso in presenza di: DIC, Sepsi o infezioni congenite PA diastolica > 60 mmhg, PA sistolica > 80 mmhg IVH 3 grado Piastrinosi > /mmc DURATA TRATTAMENTO: 6 sett. ( se il neonato non viene dimesso prima ) POSOLOGIA: 200 UI/Kg per 3 volte alla settimana e.v. o s.c. SUPPLEMENTAZIONI: Fe per os a partire dal 30 g di vita Vit.E. Ephinal 0,7 ml/kg ogni 15 gg i.m. o p.o. CONTROLLI: PA ( rischio ipertensivo ) : 1 misurazione/die per tutta la durata del trattamento Prima dell inizio della terapia: es.emocromocitometrico + reticolociti, sideremia e ogni 15 gg circa dall inizio fino al termine della terapia

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