La fibrinolisi nello stroke: indicazioni e risultati. Dr.ssa Francesca Roman Pezzella A.O. San Camillo Forlanini Roma

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "La fibrinolisi nello stroke: indicazioni e risultati. Dr.ssa Francesca Roman Pezzella A.O. San Camillo Forlanini Roma"

Valentino Venturini
7 anni fa
Visualizzazioni

1 La fibrinolisi nello stroke: indicazioni e risultati Dr.ssa Francesca Roman Pezzella A.O. San Camillo Forlanini Roma

2 FARMACI TROMBOLITICI NELL ICTUS ISCHEMICO ACUTO STREPTOKINASI UROKINASI PROUROKINASI rt-pa RETEPLASE TENECTEPLASE DESMOTEPLASE HU-tPA

3 TROMBOLISI NELL ICTUS ISCHEMICO ACUTO: IL RAZIONALE La somministrazione dei farmaci ad azione fibrinolitica attiva la trasformazione del plasminogeno a plasmina, portando alla dissoluzione del trombo, dunque alla ricanalizzazione ed alla riperfusione del tessuto ischemico in penombra.

4 TROMBOLISI SISTEMICA CON r-tpa: STUDI MULTICENTRICI NINDS ( 95) ECASS I ( 95) ECASS II ( 98) ATLANTIS ( 99) STARS ( 00) CASES ( 02) SITS-MOST ( 06) IST 3 (*) DEFUSE ( 07 ) ECASS III ( 08 ) TESPI (*) DIAS III (*) ( * ) TRIAL IN CORSO

5 Conclusions. Despite an increased incidence of symptomatic intracerebral hemorrhage, treatment with intravenous t-pa within three hours of the onset of ischemic stroke improved clinical outcome at three months.

Metanalisi Cochrane 2000 OR (95% CI) Symptomatic intracranial hemorrhage Deaths during follow up Deaths during follow-up ( 3 3 hrs) 3.22 (2.40,4.31) 1.16 (0.94,1.44) 0.92 (0.65,1.

6 Metanalisi Cochrane 2000 OR (95% CI) Symptomatic intracranial hemorrhage Deaths during follow up Deaths during follow-up ( 3 3 hrs) 3.22 (2.40,4.31) 1.16 (0.94,1.44) 0.92 (0.65,1.30) Death/dependency at the end of follow-up Death/dependency at the end of follow-up ( 3 3 hrs) 0.79 (0.68,0.92) 0.55 (0.42,0.72) Da WardlawJM, Cochrane Database Syst. Rev (ad.) thrombolysis better thrombolysis worse

TROMBOLISI NELL ICTUS ISCHEMICO ACUTO analisi combinata dei dati di: 6 studi randomizzati - 2.

7 TROMBOLISI NELL ICTUS ISCHEMICO ACUTO analisi combinata dei dati di: 6 studi randomizzati pazienti; inizio trattamento con r-tpa entro 360 minuti; OR per esito favorevole a 3 mesi nei pazienti trattati con r-tpa rispetto ai controlli The ATLANTIS, ECASS, and NINDS r-tpa Study Group Investigators. Lancet 2004; 363:

8 TROMBOLISI NELL ICTUS ISCHEMICO tempo (min) OR per esito favorevole 2,8 1,6 1,4 1,2 IC 95% 1,8-4,5 1,1-2,2 1,1-1,9 0,9-1,5 The ATLANTIS, ECASS, and NINDS r-tpa Study Group Investigators. Lancet 2004; 363: ;

9 EFFICACIA DELLA TERAPIA TROMBOLITICA NELLO STROKE NNT: per 1000 casi trattati 140 (entro 3h) e 57 (tra 3 e 6h) evitano morte o dipendenza a 3 mesi NNH : per 1000 paz. trattati si osservano 77 SICH (48 non fatali, e 29 fatali) Cochrane Review; 2003

10 TROMBOLISI NELL ICTUS ISCHEMICO Raccom andazione 10.2 Grado A Il trattamento con r-tpa e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato i entro tre ore dall esordio di un ictus ischemi co.

11 MODALITA D USO DELL r-tpa NELL ICTUS ISCHEMICO ACUTO DOSE: 0,9 MG / KG (DOSE MAX: 90 MG) 10 % IN BOLO EV IN UN MINUTO 90 % IN INFUSIONE EV NEI 60 SUCCESSIVI MONITORARE PA E NIHSS : OGNI 15 PER LE PRIME 2 H OGNI 30 PER LE SUCCESSIVE 4 H OGNI 60 PER LE SUCCESSIVE 12 H

12 CRITERI DI INCLUSIONE PER LA TROMBOLISI SISTEMICA CON r-tpa Diagnosi di deficit neurologico acuto focale (NIHSS > 5 < 25) senza evidenza di miglioramento Timing entro 3 h Tc negativa od ipodensità meno 1/3 territorio ACM

13 CRITERI DI ESCLUSIONE - 1 Controindicazioni generali diatesi emorragica nota pz. in TAO, es. warfarin sodico sanguinamento in atto o recente grave storia o sospetto di emorragia intracranica in atto ESA sospetta storia di patologie del SNC (neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o midollare) retinopatia emorragica recenti (< 10 giorni) massaggio cardiaco esterno traumatico, parto, puntura di vaso sanguigno non comprimibile (es. vena succlavia o giugulare) ipertensione arteriosa grave non controllata

14 CRITERI DI ESCLUSIONE 2 Controindicazioni generali endocardite batterica, pericardite pancreatite acuta malattia ulcerosa del tratto gastroenterico (< 3 mesi) aneurisma arterioso, malformazione artero-venosa neoplasia con aumentato rischio emorragico grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici esofagee), epatite attiva intervento chirurgico maggiore o grave trauma (< 3 mesi)

15 CRITERI DI ESCLUSIONE- 3 Controindicazioni specifiche ora di insorgenza sconosciuta o poco chiara deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi ictus grave clinicamente (es. NIHSS >25) e/o sulla base di adeguate tecniche di neuroimmagini crisi convulsiva all esordio dell ictus emorragia intracranica alla TAC cerebrale sospetto clinico di ESA, anche se TAC normale somministrazione di eparina e.v. nelle precedenti 48 ore ma con aptt eccedente il limite normale superiore

16 CRITERI DI ESCLUSIONE - 4 Ulteriori controindicazioni nell ictus ischemico acuto paziente con pregresso ictus e diabete ictus negli ultimi 3 mesi conta piastrinica < /mm 3 ipertensione arteriosa grave non controllata: PAS > 185 mmhg, o PAD > 110 mmhg, o terapia aggressiva necessaria per riportare la PA entro questi limiti glicemia < 50 o > 400 mg/dl

17 SITS-MOST N participant Countries 14 N active centres 287 N treated patients 6483 Start: Europe: Jan 2003 Italy: Mar 2004 End:

18 Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the safe implementation of thrombolysis in strokemonitoring study (sits-most): an observational study The Lancet, Vol.369 issue 9558, Pages , 27 January 2007 Conclusions These data confirm that intravenous alteplase is safe and effective in routine clinical use when used within 3 h of stroke onset, even by centres with little previous experience of thrombolytic therapy for acute stroke. The findings should encourage wider use of thrombolytic therapy for suitable patients treated in stroke centres.

19 RT-PA: mrs a 3 mesi: SITS-MOST, RCTs vs placebo Lancet 2007; 369: mrs PLACEBO RCTs SITS-MOST S. U.* % + 4,8% + 1,8% Red colours: ADL*-independent Blue colours: ADL*-dependent Black colour: Dead *Activities of daily living * STROKE U. SAN CAMILLO: 104 PAZ DI CUI 90 CON FOLLOW UP DI TRE MESI (AGG. 09/11/09)

20 STROKE UNIT SAN CAMILLO : FOLLOW UP A 3 MESI 90/104 TROMBOLISATI (DA APRILE 05) ( AGGIORNAMENTO AL. 09/11/2009) mrs 0-2 mrs >2 SICH* EXITUS SITS-MOST: 54, SITS-ISTR: , (51) 43.4 (39) 8,7 (8) 16,6 (15)** ( ) 5 PZ. DROP-OUT NEL FOLLOW-UP (*) SEC. DEFINIZIONE RCTs: TC/RMN 7 GG E OGNI NIHSS (**) 6 DECESSI ENTRO I 90 GG, PER COMPLICANZE CV E BPN, NON CORRELATI A ICH O rt-pa

21 Thrombolysis in acute stroke: main outcomes SITS-MOST 6483 pts SU 90 pts ( al 08/11/2009) RCT 2464 pts Clinical Outcome, 95% CI 0% 2% 4% 6% 8% 10% 15% 20% 25% 40% 45% 50% 55% Mortality 699/6119 Independence 3 months (mrs 0-2) 3325/6063 SICH (any worsening + any bleeding) 459/6470 8, , Per cortese concessione del prof. D. Toni

22 Volume 359: September 25, 2008 Number 13 Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke Werner Hacke, M.D., Markku Kaste, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Miroslav Brozman, M.D., Antoni Dávalos, M.D., Donata Guidetti, M.D., Vincent Larrue, M.D., Kennedy R. Lees, M.D., Zakaria Medeghri, M.D., Thomas Machnig, M.D., Dietmar Schneider, M.D., Rüdiger von Kummer, M.D., Nils Wahlgren, M.D., Danilo Toni, M.D., for the ECASS Investigators ABSTRACT Background: Intravenous thrombolysis with alteplase is the only approved treatment for acute ischemic stroke, but its efficacy and safety when administered more than 3 hours after the onset of symptoms have not been established. We tested the efficacy and safety of alteplase administered between 3 and 4.5 hours after the onset of a stroke. Conclusions: As compared with placebo, intravenous alteplase administered between 3 and 4.5 hours after the onset of symptoms significantly improved clinical outcomes in patients with acute ischemic stroke; alteplase was more frequently associated with symptomatic intracranial hemorrhage. (ClinicalTrials.gov number, NCT [ClinicalTrials.gov].)

23 Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. The ECASS III Trial Results

24 Zzzzzzzzzzzzìììììììììììììììììì ìììììììììììììììììììììììììììììììììììììììì CONCLUSION: Despite an increased frequency of early symptomatic intracranial hemorrhage, treatment with IA pro-uk within 6 hours of the onset of acute ischemic stroke caused by MCA occlusion significantly improved clinical outcome at 90 days.

25 LA TROMBOLISI MECCANICA Vantaggi Svantaggi È veloce Riduce la dose impiegata di farmaci fibrinolitici Riduce il rischio emorragico (riperfusion) Team interventistici neurovascolari esperti Possibile frammentazione e migrazione distale Lesioni iatrogeniche

26 Intra-arterial or intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke? The SYNTHESIS pilot trial A.Ciccone, L Valvassori et al. the SYNTHESIS Investigators J NeuroInterv Surg doi: /jnis

27 Il tessuto in penombra ha una sopravvivenza di poche ore... Time is brain

Documenti analoghi

Cosa dicono le Linee Guida? Dr Vincenzo Lucivero Stroke Unit UOC Neurologia Ospedale Mons. Dimiccoli Barletta

Cosa dicono le Linee Guida? Dr Vincenzo Lucivero Stroke Unit UOC Neurologia Ospedale Mons. Dimiccoli Barletta Trombolisi endovenosa con rt-pa OR per esito favorevole a 3 mesi nei pazienti trattati con