Al SUAP del Comune di San Giovanni Valdarno

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1 Al SUAP del di San Giovanni Valdarno Il sottoscritto quale esercente attività comunica i seguenti dati PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI: italiana ovvero Residenza: di CAP (Prov. ) Tel. cell. Fax [ ] barrare se certificata Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel di (Prov. ) CAP Tel. Fax Altri comproprietari: Impianto sito in Via/P.za n. Descrizione per identificazione: [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa particella/e sub. l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti 1

2 SOGGETTO CHE ESERCITA ATTIVITA NEGLI IMMOBILI: italiana ovvero Residenza: di CAP (Prov. ) Tel. cell. Fax [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc P.IVA Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel di (Prov. ) CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di REFERENTI DELL INTERESSATO al n. (se previsto) Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da italiana ovvero Residenza: di CAP (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine Professionale degli della Provincia di ;eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax Cell. Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: o altro soggetto di riferimento: di CAP (Prov. ) Tel. Fax Cell. l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti 2

3 COMUNICA L attivazione di contenitori distributori mobili ad uso privato di capacità non superiore a 9000 lt da ubicarsi all interno di - che il contenitore distributore mobile non è superiore a 9000 lt - che il rifornimento è destinato alle macchine e agli automezzi di proprietà dell azienda presso la quale viene usato il contenitore mobile - che tutte le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi sono state rispettate - che la disponibilità dell area/locali è avvenuta per: (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] compravendita [ ] affitto [ ] conferimento d azienda [ ] scissione d azienda [ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione [ ] comodato [ ] - che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia; INOLTRE - di essere consapevole che, in caso di distributore ad uso privato, l erogazione di carburante avverrà esclusivamente nei confronti dei mezzi in propria disponibilità; - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività sopra descritta; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.L. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; - Il sottoscritto dichiara inoltre: [ ] di essere a conoscenza che i soggetti tenuti alla presentazione delle dichiarazioni di seguito indicati sono in possesso dei requisiti morali previsti dalla vigente normativa: ATTENZIONE: la dichiarazione deve essere presentata anche con riferimento agli ADDETTI [ ] in alternativa a tale dichiarazione ogni soggetto tenuto alla presentazione delle dichiarazioni ai sensi della vigente normativa, può autocertificare la propria situazione utilizzando l allegato AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI. (IN CASO DI CITTADINO STRANIERO) - di essere in possesso di permesso di soggiorno per 3

4 (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al - di essere in possesso di carta di soggiorno n per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al Il sottoscritto inoltre : - di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza e dei relativi endoprocedimenti; - di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello sia mediante trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, o altro sistema di comunicazione. ALLEGATI [ X ] Attestazione versamento dei diritti di istruttoria (ove previsti) [ X ] Copia del documento di identità del richiedente (se l interessato non firma in presenza del dipendente addetto) [ ] (luogo ) ( data) lì L'interessato 4

5 AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI (a firma del titolare e, in caso di Società, di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza) - D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3 / / Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Residenza: Provincia Via, piazza, ecc. N. CAP l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività di cui all art. 13 LR 28/2005; - che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D. Lgs , n. 159 e successive modificazioni, (Legge Antimafia); Data Firma / / Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Residenza: Provincia Via, piazza, ecc. N. CAP Data l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività di cui all art. 13 LR 28/2005; - che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D. Lgs , n. 159 e successive modificazioni, (Legge Antimafia). Firma 5

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