Università degli Studi di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica SEDE di PORTOGRUARO

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1 Università degli Studi di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica SEDE di PORTOGRUARO Assistenza infermieristica al paziente portatore di STOMIE INTESTINALI

2 GESTIONE DELLE STOMIE STOMIE TEMPORANEE e STOMIE DEFINITIVE Quando si parla di Stomie temporanee si tende a pensare che il compito dell Enterostomista, per la loro gestione, sia più semplice rispetto alle Stomie definitive. In realtà le Stomie temporanee necessitano di una gestione e di una cura piuttosto impegnativa e per di più concentrata in un periodo di tempo piuttosto breve, da due a quattro mesi, prima cioè che venga effettuata la ricanalizzazione. Realizzate dopo una resezione anteriore del retto (foto 1) a protezione di una anastomosi (foto 2,3) o comunque di un tratto intestinale messo a riposo, vengono eseguite nella maggior parte dei casi con la tecnica della cosiddetta Stomia su bacchetta (foto 4). Tale tecnica permette al chirurgo di realizzare una Stomia perfettamente escludente, infatti lo sperone che si viene a creare consente la fuoriuscita delle feci dall ansa afferente della Stomia, interrompendo il transito delle feci nell ansa efferente.

3 FOTO 1

4 FOTO 2 e 3

5 FOTO 4 COLOSTOMIA

6 Resezione anteriore del retto in laparoscopia con ileostomia su bacchetta

7 La prima gestione della Stomia praticata dall Enterostomista verrà eseguita in sala operatoria subito dopo l intervento chirurgico, utilizzando dei presidi che impediscono qualsiasi trazione sulla bacchetta per evitare decubiti sul viscere. In questa fase è consigliabile utilizzare presidi a due pezzi, di diametro sufficiente ad inserire la bacchetta all interno della placca

8 In questa fase si istruisce il paziente in modo che sia in grado di gestire la stomia il più autonomamente possibile. Generalmente per i punti di sutura tra viscere e cute vengono impiegati materiali riassorbibili ma, trattandosi di solito di materiali a lento riassorbimento, per di più inquinati dalla presenza di feci l Enterostomista dovrà valutare la necessità di rimuovere tali punti di sutura, qualora la permanenza prolungata provochi la formazione di granulomi peri-stomali.

9 21 giornata asportazione della bacchetta

10 Subito dopo l asportazione della bacchetta si dovrà prendere la misura della stomia. Questa operazione è molto importante in quanto se si utilizza un sistema a due pezzi, oltre ad indicarci come ritagliare la placca, si potrà stabilire anche la misura della flangia,che dovrà essere proporzionata alla stomia.

11 L apparecchiatura della stomia deve essere resa il più semplice possibile quindi vari presidi, utili per migliorare la gestione della stomia, dovranno essere prescritti soltanto in caso di reale necessità.

12 A questo punto l Enterostomista prescriverà un presidio a due pezzi o mono pezzo, di diametro adeguato alle dimensioni della Stomia. Si potranno utilizzare presidi a fondo chiuso o aperto in base al tipo di deiezioni oppure in base alla scelta dello stesso paziente che in questo lasso di tempo è stato informato ed istruito sui vari tipi di presidi a disposizione e molto spesso ha sperimentato varie possibili soluzioni.

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14 Dopo un mese dall intervento inizio dei lavaggi trascorrenti (1-2 lavaggi alla settimana) 1. Mantenere pulito il tratto del viscere escluso (eliminare lo stimolo) 2. Eseguire un bio-feedback funzionale dello sfintere anale. (mantenere il tono sfinterico) 3. Supportare l aspetto psicologico. L atto della defecazione viene avvertito dal paziente con particolare soddisfazione e senso di benessere dopo il lavaggio trascorrente, in quanto vissuto come ripristino della funzione fisiologica. Tali lavaggi vengono eseguiti con l irrigatore posizionando il paziente sul water. Se ci troviamo a gestire una Colostomia non vi sono problemi particolari da affrontare, in genere l introduzione del liquido di lavaggio viene praticata con il cono nel tratto efferente e facendo defluire i due litri di liquido senza che questi creino nessun particolare problema. Se ci troviamo a gestire una Ileostomia, l introduzione del liquido deve essere fatta più lentamente per evitare reazioni dolorose. Se il cono dell irrigatore non è adeguato, si può utilizzare un catetere morbido, tipo foley ch 24/26 onde evitare lesioni traumatiche.

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16 Prima della chiusura della stomia il paziente dovrà essere preparato per eseguire un controllo endoscopico per valutare la pervietà dell anastomosi.

17 CHIUSURA STOMIA: Il giorno dell intervento, verrà eseguito il lavaggio del tratto efferente. In caso di colostomia verrà eseguita anche l irrigazione del tratto afferente. L impegno dell Enterostomista non termina con la chiusura della Stomia. Infatti quando ci si trova di fronte ad una resezione del retto bassa la perdita del serbatoio rettale può provocare nel paziente disturbi quali: defecazioni frequenti, tenesmo, falsa incontinenza, irritazioni peri-anali. Dopo un mese circa dalla ricanalizzazione, previa adeguata valutazione da parte del chirurgo, il paziente con anastomosi colo-anale può essere gestito come se fosse portatore di una Stomia perineale, si eseguono irrigazioni trans-anali che favoriscono uno svuotamento del viscere, tale da evitare evacuazioni in un periodo che varia da 24 a 48 ore come nell irrigazione di una Stomia addominale.tale tecnica viene insegnata al paziente posizionandolo sul water e utilizzando il cono dell irrigatore per eseguire un lavaggio trans-anale con 1 4 o 1 2 litro di liquido, in genere sufficiente ad ottenere un risultato adeguato. In alcuni casi il cono dell irrigatore da solo non consente il deflusso dell acqua e quindi si può modificare inserendo un foley attraverso il cono evitando l introduzione di sonde che potrebbero provocare traumi a livello dell anastomosi.

18 COMPLICANZE PRINCIPALI IMMEDIATE Irritazione della cute peristomale. Dolore TARDIVE Ostruzione della stomia. Difficoltà meccaniche di svuotamento. Ricorrenza della malattia infiammatoria intestinale a livello stomale o a monte. Stenosi. Prolasso. Ernia. Retrazione. Emorragia.

19 CURA DELLA STOMIA Interventi infermieristici La gestione dello stoma comprende gli interventi infermieristici che possono essere necessari dopo la derivazioni fecale per chirurgia. Applicare una sacca da stomia fecale: Rimuovere delicatamente la vecchia applicazione (dopo aver indossato i guanti monouso). Lavare la pelle attorno alla stomia con fisiologica (in caso di colostomia) o acqua e bicarbonato (in caso di ileostomia). Le feci sono irritanti per la pelle, in questo modo si eviteranno arrossamenti ed irritazioni. Risciacquare la pelle ed asciugare con un pannocarta senza strofinare (E importante che la pelle sia ben asciutta per far aderire perfettamente la placca). Osservare la cute peristomale, le stomie e le suture.

20 Preparare la sacca pulita: misurare lo stoma e tracciare una circonferenza di 3 mm più larga della stomia sulla carta adesiva. Tagliare il modello di stomia.

21 Preparare la barriera cutanea: misurare la stomia e tagliare un foro nella barriera delle stesse dimensioni della stomia.

22 Rimuovere la placca protettiva (figura 4) Applicare la barriera protettiva (figura 5)

23 Attaccare la sacca di drenaggio alla barriera cutanea (figura 7a) Fissare il bordo della barriera cutanea con cerotto ipoallergenico Applicare la sacca con un movimento rotatorio (fig.8)

24 Far aderire completamente l anello adesivo della sacca sulla base trasparente della placca (fig. 9) Ripiegare la parete finale della sacca e clampare (questo punto viene effettuato nel caso in cui si tratta di una ileostomia)

25 Nel caso in cui la superficie che circonda lo stoma è irregolare, con pieghe o cicatrici che impediscono la perfetta adesione del sistema di raccolta, è possibile applicare una pasta in strisce modellabile.

26 Nel caso in cui, invece, la cute peristomale è già irritata o si è in presenza di secrezioni molto aggressive, si può utilizzare una piastra protettiva che assorbe gli umori della pelle, permettendole di respirare.

27 SACCHE PER COLOSTOMIA Sistema ad un pezzo Dispositivo di carbone attivo elimina gli odori evitando il rigonfiamento della sacca. Di forma anatomica in tessuto non tessuto su entrambi i lati per il massimo comfort La colostomia è una diversione fecale in cui le feci sono emesse con minore frequenza e mantengono l aspetto molto simile a quello precedente all intervento. Possono essere caratterizzate dalla presenza di gas (come le feci normali)

28 SACCHE PER COLOSTOMIA Sistema a due pezzi Dispositivo di carbone attivo elimina gli odori evitando il rigonfiamento della sacca. Aggancio di sicurezza Clipper per fissare la sacca con due dita adesivo a spirale

29 SACCHE PER ILEOSTOMIA Sistema ad un pezzo Dispositivo di carbone attivo elimina gli odori evitando il rigonfiamento della sacca. Sistema di chiusura a tripla sicurezza aperto chiuso ripiegato La ILEOstomia è una diversione fecale in cui le deiezioni sono frequenti e possono essere liquide o semiliquide e contengono grandi quantità di elettroliti (questo perché l intestino crasso non è più disponibile per riassorbire l acqua.)

30 SACCHE PER ILEOSTOMIA Sistema a due pezzi Aggancio di sicurezza Clipper per fissare la sacca con due dita Placca con adesivo a spirale

31 Lavoro preso da :