AL COMUNE DI MONSANO Servizio Urbanistica Sportello Unico Edilizia

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1 Protocollo Pratica edilizia PERM.COST. n anno AL COMUNE DI MONSANO Servizio Urbanistica Sportello Unico Edilizia Oggetto: pratica edilizia. Richiesta PERMESSO DI COSTRUIRE ai sensi dell art. 10 del DPR 06/06/ 2001 n 380 (permesso ordinario) dell art. 22, c. 7, del DPR 06/06/2001 n 380 (permesso sostitutivo della D.I.A.) per il seguente intervento: nell immobile in via n con destinazione ((si ( consideri quella prevalente )) ) Residenziale Produttivo - Terziario Proprietà Il sottoscritto cod. fisc.:, residente in via n.. avente titolo, nella qualita' di.dell immobile sito in Monsano, Via. n, CHIEDE il rilascio del permesso di costruire ai sensi: dell art. 10 del DPR 6 giugno 2001 n 380 dell art. 22, c. 7, del DPR 6 giugno 2001 n 380 per la esecuzione dell intervento indicato in oggetto, dettagliatamente descritto negli allegati elaborati tecnici, a firma del progettista abilitato: cod. fisc.:, iscritto all Albo/Ordine Prov. al n. e con recapito in, via n.. Pagina 1 di 7

2 indirizzo DELEGA il progettista sopra indicato a ricevere tutte le comunicazioni relative alla presente pratica. DICHIARA: - che l immobile interessato dall intervento è distinto al: Catasto Terreni, foglio, mappali ; Catasto Fabbricati, foglio Mapp. Sub. - che la direzione lavori è affidata a: cod. fisc.:, iscritto all Albo/Ordine Prov. al n. e con recapito in, via n.. indirizzo - che i lavori verranno eseguiti dalla ditta: P.I.:, con sede in Via n. ALLEGA: ATTESTAZIONE CONCERNENTE IL TITOLO DI LEGITTIMAZIONE DELL'INTESTATARIO DELLA PRATICA (con allegata copia del documento di riconoscimento; Allegato A); DICHIARAZIONE ASSEVERATA DEL PROGETTISTA AI SENSI DELL'ART. 20 COMMA 1 DEL D.P.R. 380/2001; RICEVUTA DEL VERSAMENTO DEI DIRITTI DI SEGRETERIA; SCHEDA ANAGRAFICA AGGIUNTIVA DI ULTERIORI RICHIEDENTI (Allegato B1); SCHEDA ANAGRAFICA AGGIUNTIVA DI ULTERIORI TECNICI (Allegato B2); FASCICOLO PROGETTUALE, costituito da: 1) Relazione Tecnica; 2) Documentazione fotografica; 3) Planimetrie PRG e catastale; 4) elaborati grafici (numero complessivo tavole ); EVENTUALE ALTRA DOCUMENTAZIONE. Data Firma Pagina 2 di 7

3 Allegato A ATTESTAZIONE concernente il titolo di legittimazione Allegata alla richiesta di permesso di costruire per opere di: in Via n. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà Io sottoscritto nato a il residente in via n. valendomi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR n 445 e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità di avere titolo ad effettuare il seguente intervento edilizio: nell immobile in Monsano, Via n. identificato con i seguenti estremi catastali:. La presente dichiarazione viene allegata alla richiesta di permesso di costruire, da; presentare ai sensi dell'art. 10 del D.P.R. n 380/2001 al Comune di Monsano per effettuare il suddetto intervento. Monsano lì Firma Si allega fotocopia documento d identità valido.

4 (Allegato B1 alla richiesta di permesso di costruire/dia) SCHEDA ANAGRAFICA AGGIUNTIVA DEI RICHIEDENTI Relativa alla pratica per opere di ubicate in Via Negli spazi sottostanti debbono essere elencati tutti gli ulteriori richiedenti che non è stato possibile includere nella domanda di Permesso di Costruire/DIA Richiedente N. Cognome e Nome cod.fisc.:, residente in via n. avente titolo, nella qualità di dell immobile interessato dal suddetto intervento Tel. Fax Firma Richiedente N. Cognome e Nome cod.fisc.:, residente in via n. avente titolo, nella qualità di dell immobile interessato dal suddetto intervento Tel. Fax Firma Richiedente N. Cognome e Nome cod.fisc.:, residente in via n. avente titolo, nella qualità di dell immobile interessato dal suddetto intervento Tel. Fax Firma

5 (Allegato B2 alla richiesta di permesso di costruire/dia) SCHEDA ANAGRAFICA AGGIUNTIVA DEI TECNICI Relativa alla pratica per opere di ubicate in Via Negli spazi sottostanti debbono essere elencati tutti gli ulteriori tecnici che non è stato possibile includere nella domanda di Permesso di Costruire/DIA Tecnico n con funzioni di (**) Cognome e Nome cod.fisc.: con sede in via n Ordine Prof.le Prov. n Tel. Fax Timbro e Firma Tecnico n con funzioni di (**) Cognome e Nome cod.fisc.: con sede in via n Ordine Prof.le Prov. n Tel. Fax Timbro e Firma Tecnico n con funzioni di (**) Cognome e Nome cod.fisc.: con sede in via n Ordine Prof.le Prov. n Tel. Fax Timbro e Firma (**) indicare se: progettista architettonico/strutturale/impianti, Dir. Lavori ecc.

6 Dichiarazione asseverata per i modelli sperimentali di DIA e Permesso di costruire Ver. 1.0 ALLEGATO A1 AL COMUNE DI MONSANO Servizio Urbanistica Sportello Unico Edilizia DICHIARAZIONE ASSEVERATA (ai sensi dell art.20, comma 1, del D.P.R. 380/01) IL SOTTOSCRITTO Nome e cognome Codice fiscale/partita Iva Residente/con studio in Via Tel Fax E.mail c.a.p. In qualità di PROGETTISTA Iscritto all de_ Provincia di al N. In relazione al progetto trasmesso allo Sportello Unico per l Edilizia del Comune di Monsano per la realizzazione di interventi di da effettuare in località: Via n. Int. Identificata/o al N.C.T. Foglio Mappale N.C.E.U. Foglio Mappale Sub Consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, saranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, oltre che le possibili conseguenze amministrative e penali previste dal vigente ordinamento nazionale, regionale e comunale per la realizzazione degli interventi indicati in parola in contrasto con le vigenti norme igienico-sanitarie: ASSEVERA Ai sensi e per gli effetti dell art.20 comma 1 del D.P.R. 80/ che gli interventi da realizzare nell immobile indicato in premessa, per il quale è stata presentata allo Sportello Unico per l Edilizia del Comune di Monsano il progetto dal proprietario (o altro avente titolo): Nome e cognome Codice fiscale/partita Iva Residente/con studio in Via Tel Fax E.mail c.a.p.

7 Dichiarazione asseverata per i modelli sperimentali di DIA e Permesso di costruire Ver. 1.0 ALLEGATO A1 Sono conformi agli strumenti urbanistici approvati ed adottati, ai regolamenti edilizi vigenti, e alle altre normative di settore aventi incidenza sulla disciplina dell'attività edilizia e, in particolare, alle norme antisismiche, di sicurezza, antincendio, igienico-sanitarie nel caso in cui la verifica in ordine a tale conformità non comporti valutazioni tecnico-discrezionali, alle norme relative all'efficienza energetica. Letto, confermato e sottoscritto Data IL DICHIARANTE NOTE 1. per qualunque intervento in contrasto con il R.E.C. soggetto a deroga non è ammessa l autocertificazione. 2. alla presente va allegata fotocopia della carta di identità.