Le malattie della tiroide, dalla diagnosi alla terapia. Casale Monferrato 02 aprile 2011 Ospedale Santo Spirito Casale Monferrato TERAPIA MEDICA

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1 Le malattie della tiroide, dalla diagnosi alla terapia Casale Monferrato 02 aprile 2011 Ospedale Santo Spirito Casale Monferrato TERAPIA MEDICA Anna Caramellino S.C. Malattie Metaboliche e Diabetologia A.S.L. AL

2 Terapia medica dei noduli benigni - 1 Noduli tiroidei con citologia negativa alla FNA La terapia soppressiva con levotiroxina è un trattamento controverso, finalizzato a ridurre dei noduli palpabili e a prevenire la comparsa di nuovi noduli o la crescita di lesioni consistenti di piccole dimensioni. La riduzione volumetrica sembra efficace nei noduli di piccole dimensioni, di recente diagnosi, con quadro colloide alla FNA e nelle regioni border line per deficit iodico.

3 Terapia medica dei noduli benigni - 2 Allo stato attuale delle conoscenze un tentativo limitato nel tempo t (12 mesi) di terapia semi-soppressiva soppressiva (TSH tra 0,1 0,4) 0,4) può essere proposta in casi selezionati: Pazienti con noduli ecograficamente benigni, nell ambito di un gozzo che determina sintomi compressivi e problemi estetici, che abbiano dimostrato d un incremento nel tempo; Pazienti con rischio cardiovascolare basso o nullo, di età <60 anni o in epoca premenopausale se donna. Il trattamento dovrebbe essere proseguito nei pazienti con dimostrazione ecografica di riduzione del nodulo e nei pazienti con mancato incremento volumetrico del nodulo se trattasi di pazienti in cui in un periodo di osservazione pre-l-t 4 era stato documentato un incremento dello stesso.

4 Terapia medica dei noduli benigni - 3 Dose L-T 4 1,8 µg/kg pro die in un unica somministrazione al mattino a digiuno minuti prima della colazione. Obiettivo TSH <0,1-0,4 Iniziare a dosaggio pieno e dopo 4-6 settimane ripetere dosaggio TSH

5 Terapia dell ipotiroidismo primario - 1 La dose iniziale di L-T 4 deve essere individualizzata e dipende dall entità dell ipotiroidismo, dal peso e dall età del paziente, dalla presenza di eventuali complicanze (come la malattia coronarica) L-T 4 1,6-2,1 µg/kg/ g/kg/die adulto 4 µg/kg/ g/kg/die età pediatrica 2,3 µg/kg/ g/kg/die gravidanza 1 µg/kg/ g/kg/die anziano Pazienti giovani: dosaggio pieno dal 1 1 giorno Pazienti >65 anni: iniziare con 25 µg die Pazienti molto anziani e cardiopatici: 12,5 µg die,, poi incremento di 12,5 µg die ogni 2 settimane sino al raggiungimento della dose In pazienti cardiopatici può essere utile associare nitroderivati per il periodo iniziale

6 Terapia dell ipotiroidismo primario - 2 DOSE UNICA AL MATTINO minuti prima di colazione, per evitare interferenze nell assorbimento Il giorno del prelievo per la determinazione di TSH e FT 4 assumere tiroxina dopo l esame Il controllo del TSH deve essere ripetuto non prima di 6 settimane dalla modifica del dosaggio Distanziare l assunzione di lecitina di soia, resine, ferro, calcio carbonato, e inibitori di pompa protonica; variazioni di peso possono comportare variazioni di posologia Sospettare celiachia se necessarie dosi alte

7 Terapia dell ipotiroidismo subclinico Non esiste un concorde consenso nel trattare sempre l ipotiroidismo subclinico. Generalmente consenso al trattamento per sottogruppi: TSH > 10 Dislipidemia resistente Associazione di gozzo diffuso o nodulare Associazione con anticorpi anti tiroide Terapia con L-T 4 dosi sostitutive

8 Terapia dell ipotiroidismo centrale (secondario e terziario) Terapia medica con L-TL 4 con le stesse modalità dell ipotiroidismo primario Prima di iniziare la terapia con L-TL 4 deve essere valutata la funzione dell asse ipofisi-surrene, surrene, perché,, in caso di carenza di ACTH va iniziata la terapia sostitutiva con cortisone prima della terapia tiroidea per evitare un iposurrenalismo acuto. Il controllo dell efficacia efficacia terapeutica si effettua con la determinazione di FT 4 e FT 3 ma non del TSH

9 Terapia dell ipotiroidismo congenito Il trattamento deve essere iniziato quanto più precocemente possibile Dose iniziale di tiroxina tra 10 e 12 µg/kg/ /Kg/die E consigliabile somministrare la terapia al mattino almeno un ora e mezza prima della poppata La compressa va sciolta nel cucchiaino, ma non nel biberon

10 Terapia della tiroidite di Hashimoto Non è mai previsto l uso di cortisonici Terapia con L-tiroxina Non va eseguita in soggetti con funzione tiroidea normale pur in presenza di anticorpi anti tiroide Va eseguita a dosi sostitutive in caso di ipotiroidismo subclinico o conclamato In caso di presenza di gozzo si può tentare una terapia a breve termine con dosi soppressive per 6 mesi, ma in caso di mancata riduzione del volume del gozzo continuare con dosi sostitutive

11 Terapia della tiroidite acuta suppurativa La terapia è eziologica e consiste nella somministrazione di antibiotici a largo spettro In caso di ascesso è necessario drenaggio esterno E necessario un controllo della funzione tiroidea dopo 1 e 3 mesi con la determinazione anche della VES e dell esame emocromocitometrico Il controllo del TSH va inoltre eseguito dopo 6 12 mesi

12 Terapia della tiroidite subacuta o di De Quervain Fortemente responsiva ai cortisonici (tempi variabili da alcune settimane ad alcuni mesi) Prednisone dose iniziali di 75 mg/die in 2 somministrazioni per 2-3 settimane, quindi graduale riduzione β-bloccanti (propanololo) mg per os. 3 volte al giorno In caso di evoluzione verso l ipotiroidismo si somministra terapia sostitutiva con L-T 4 con le stesse modalità seguite per l ipotiroidismo primario Controllo TSH ed FT 4 a 6 e 12 mesi

13 Terapia della tiroidite silente e post-partum partum La tireotossicosi che di solito è lieve ed autolimitata si tratta con propanololo alla dose di 10 mg 3 volte al giorno Quando si sviluppa ipotiroidismo somministrare L-T4 che deve essere sospesa dopo 3-6 mesi per stabilire la transitorietà o meno dell ipotiroidismo Poiché entrambe le forme possono evolvere nell ipotiroidismo permanente è necessario il controllo del FT 4 e del TSH dopo 6 mesi e quindi 1 volta all anno

14 Terapia altre tiroiditi ATTINICA -risoluzione spontanea -utile steroide DI RIEDEL -chirurgica

15 Terapia degli ipertiroidismi Diversa a seconda della patogenesi e della condizione clinica del paziente MORBO DI BASEDOW La terapia medica è di prima scelta 50% di remissioni dopo 18 mesi di terapia Si avvale di antitiroidei di sintesi

16 Terapia medica dell ipertiroidismo - 1 Farmaci antitiroidei di sintesi:tionamidi Metimazolo dose di attacco: mg/die dose di mantenimento: 2,5-15 mg/die Propiltiouracile dose di attacco: mg/die dose di mantenimento: mg/die Effetti collaterali più importanti: Granulocitopenia Epatite citotossica o colestatica

17 Terapia medica dell ipertiroidismo - 2 β BLOCCANTI Propranololo: 40 mg. 2 3 volte al giorno Bisoprololo: 2,5 mg/die

18 Terapia degli ipertiroidismi effetti collaterali degli antitiroidei Maggiori ( < 1%) Agranulocitosi Ittero colestatico Epatite tossica Trombocitopenia Minori (1-5%) Manifestazioni cutanee Rush, prurito, orticaria Disturbi gastrointestinali

19 Terapia degli ipertiroidismi Terapia radiometabolica con 131 I Utilizzabile con successo nello struma di moderate dimensioni Viene utilizzata prevalentemente in caso di insuccesso della terapia farmacologica e nei pazienti con rischio operatorio elevato Adenoma autonomo di Plummer

20 Monitoraggio della terapia medica dell ipertiroidismo Obiettivo Riportare FT 3 FT 4 nei valori normali il TSH non deve essere richiesto nelle prime fasi (primi mesi) della terapia poiché,, di norma, rimane soppresso Il dosaggio dei TRAb deve essere richiesto alla diagnosi e per verificare la remissione

21 Monitoraggio della terapia medica dell ipertiroidismo Dopo i primi 3 mesi controllo TSH e FT 4 aumento TSH = sovradosaggio terapia antitiroidea Emocromo con formula leucocitaria solo se compare iperpiressia, stomatite e sintomi di reazione allergica

22 Terapia degli ipertiroidismi situazioni particolari Secrezione di sostanze TSH simili da parte di tumori trofoblastici chirurgia

23 Hashitossicosi βbloccanti: propanololo mg. 3 volte al giorno per poche settimane o mesi Raramente è necessaria la terapia con antitiroidei

24 Tireotossicosi senza ipertiroidismo tireotossicosi iatrogena tireotossicosi factitia Terapia: si basa sulla riduzione di L-T4 L nella forma iatrogena e nella sospensione o eliminazione della causa nella forma factitia.. Nei casi più gravi lavanda gastrica e trattamento con βbloccanti e desametazone

25 Ipertiroidismo subclinico FT 3 e FT 4 normale con TSH soppresso Terapia rimozione della causa βbloccanti Nei pazienti anziani con rischio di fibrillazione atriale e in donne in post-menopausa e in gravidanza è indicata la terapia con antitiroidei

26 Terapia degli ipertiroidismi situazioni particolari Metastasi funzionanti di K tiroideo differenziato I 131

27 Patologie Tiroidee Amiodarone Indotte - 1 Controllare FT 4, TSH, Ab ANTI TPO pre-terapia quando possibile Controllare FT 4 e TSH periodicamente (4-6 6 mesi) nei pazienti in terapia cronica con amiodarone: : l amiodaronel ha emivita molto lunga, quindi l eccesso l di iodio viene eliminato lentamente nel corso di mesi In assenza di sintomi controllare FT 4 e TSH non prima di 3 mesi dall inizio della terapia; entro 3 mesi, per effetto dei meccanismi omeostatici, le alterazioni dei test di funzione tiroidea rientrano e permane l eutiroidismol nella maggior parte dei casi

28 Patologie Tiroidee Amiodarone Indotte - 2 Se TSH +/- inibito con FT 4 aumentato (ipertiroidismo) Sospendere amiodarone Richiedere valutazione cardiologica per la sospensione/sostituzione one Richiedere consulenza endocrinologica

29 Patologie Tiroidee Amiodarone Indotte - 3 L ipertiroidismo amiodarone-indotto indotto si divide in due forme: Tipo 1: 1 in pazienti con patologia preesistente latente (gozzi nodulari pretossici,, morbo di Basedow) Terapia: tionamidi in associazione a perclorato di potassio Tipo 2: tiroidite cito-tossica tossica farmaco indotta, in tiroidi normali, seguita a volte da una fase di ipotiroidismo transitoria che migliora col cortisone Terapia: prednisone ad alte dosi associato a βbloccante

30 Patologie Tiroidee Amiodarone Indotte - 4 Se il TSH è elevato (ipotiroidismo) Sospendere amiodarone se possibile Controllare anticorpi anti tiroide Iniziare L-T 4

31 Patologia in gravidanza In caso di ipotiroidismo preesistente incrementare il dosaggio della L-tiroxina di circa il 30% al momento del riscontro di gravidanza e controllare FT 4 e TSH ogni 4-6 settimane. In caso di ipotiroidismo subclinico: avviare terapia sostitutiva con L-T4 (goal TSH < 2,0 mui/l), integrazione iodica ( µg/die) Evitare l assunzione di L-T 4 insieme a ferro, calcio, soia e PPI. Ricontrollare TSH inibito del primo trimestre di gravidanza se FT 4 normale Dosaggio TRAb Trattare ipertiroidismo in gravidanza basandosi su FT 4 e non su TSH Ricontrollare funzionalità tiroidea dopo 6 settimane dal parto

32 GRAZIE PER L ATTENZIONE