La Tutela della salute e l Organizzazione sanitaria in provincia di Pavia

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1 La Tutela della salute e l Organizzazione sanitaria in provincia di Pavia Capitolo 1 Le regole generali dell assistenza sanitaria in Italia La Costituzione italiana tutela la salute di tutti gli individui; l art. 32, infatti, così stabilisce: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. La tutela della salute dei singoli e della comunità è stata affidata dal 1978 al Servizio Sanitario Nazionale (SSN); in seguito, è stata affidata alle singole Regioni come Sistema Sanitario Regionale (SSR). Il SSR funziona attraverso le Aziende Sanitarie Locali (ASL), che controllano e pagano i servizi sanitari erogati ai cittadini e alla comunità, garantendo che tutte le persone possano godere di Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), cioè, di tutte le prestazioni sanitarie che sono di provata efficacia e per cui vi è un rapporto costi-benefici vantaggioso. Le prestazioni sanitarie non sono svolte direttamente dalle ASL ma, da ospedali e ambulatori pubblici e privati, che vengono pagati dalle ASL per le prestazioni che offrono alla popolazione. Tutti i cittadini sono iscritti al SSR. Alcune persone, anche se non sono cittadini italiani, possono essere iscritti al SSR, purché lavorino e risiedano regolarmente in Italia. L iscrizione al SSR è documentata dalla Tessera Sanitaria (TS), chiamata in Lombardia anche Carta Regionale dei Servizi (CRS), che attesta il diritto della persona ad ottenere i servizi sanitari. Le ASL hanno uffici distribuiti nei principali centri del territorio, presso i quali è possibile richiedere la Tessera Sanitaria. La TS è una scheda in plastica con incorporato un microchip, che contiene tutti i dati identificativi della persona, incluso il codice fiscale (Fig. 1). L iscrizione al SSR dà diritto a scegliere un Medico di Medicina Generale (MMG) cui rivolgersi gratuitamente per le cure generali e che, inoltre, può prescrivere visite, esami e farmaci quando necessario. Normalmente il MMG viene scelto dal cittadino in base alla vicinanza dello studio medico alla propria abitazione ma, la scelta è libera, specialmente nelle città dove vi sono molti MMG, che sono convenzionati con il SSR e tra i quali è possibile sceglierne uno di propria fiducia. Per i bambini vi è un organizzazione simile attraverso i Pediatri di Libera Scelta (PLS), che svolgono un ruolo analogo a quello del MMG per la cura dei bambini. La scelta del MMG e del PLS viene fatta negli uffici dell ASL e può essere scelto solo un medico. Se per lavoro o per altri motivi si deve abitare a lungo (mesi o anni) in un luogo lontano dal comune di residenza, ci si può rivolgere alla ASL locale per

2 avere un MMG nei pressi del proprio nuovo domicilio, rinunciando, allo stesso tempo, al MMG del luogo di residenza. Quando si torna a vivere nella sede di residenza è sufficiente andare all ASL e modificare nuovamente la scelta del MMG. I MMG per legge possono assistere al massimo adulti (individui con un età dai 13 anni in su) per cui, se hanno già raggiunto questo numero massimo, non è possibile chiedere di essere assistiti da loro (per lo meno fino a che non si libererà un posto). Il MMG prescrive esami (per esempio, esami del sangue, radiografie, gastroscopie, ecc.), visite specialistiche (ad esempio, visite cardiologiche) utilizzando una speciale Ricetta Regionale (detta anche impegnativa ), che è stampata in colore rosso (Fig. 2). Oltre al MMG anche i medici degli ospedali pubblici possono prescrivere esami o farmaci con il Ricettario Regionale in modo che il paziente non debba tornare dal proprio medico (MMG) per farseli prescrivere, velocizzando, così, la diagnosi e la cura. Quando un esame diagnostico è prescritto sul Ricettario Regionale, il paziente può prenotarlo presso qualunque ospedale pubblico o anche negli ospedali e ambulatori privati convenzionati con il SSR (la maggior parte degli ospedali privati sono convenzionati con il SSR). Per alcuni tipi di esami (per esempio, le analisi del sangue ma, talora, anche alcuni esami semplici come la radiografia del torace) non è necessaria la prenotazione e basta presentarsi con la ricetta del medico negli orari previsti; nella maggior parte dei casi, però, è necessaria una prenotazione. I tempi di attesa delle prenotazioni sono sottoposti a regole da parte del SSR, che stabilisce dei tempi massimi per ogni prestazione. Quando un farmaco è prescritto sul Ricettario Regionale, può essere ritirato presso tutte le farmacie consegnando la ricetta stessa al farmacista. L erogazione di tutti gli esami e di tutti i farmaci è sottoposta al pagamento di una quota di partecipazione alla spesa, detta ticket. Il ticket in Lombardia è di 2 euro per ogni confezione di farmaci, mentre, per gli esami specialistici è costituito da una quota variabile che è, in generale, inferiore al costo della prestazione ma, che, in alcuni casi, può essere anche elevata (in Lombardia fino a un massimo di 66,15 euro). Particolari condizioni personali (esempio: invalidità, disoccupazione) o particolari malattie (esempio: ipertensione, diabete) possono dare diritto all esenzione dal ticket in determinati casi. Per avere l esenzione dal pagamento del ticket ci si deve rivolgere all ASL, che rilascia un tesserino o un certificato di esenzione. Alcuni tipi di esenzioni, come quelle per la disoccupazione e/o per il basso reddito, possono essere estese a tutto il nucleo familiare (figli, coniuge o partner convivente, altri familiari a carico) se il guadagno della famiglia è basso (esempio: esenzioni E02, E12, E13). Tali esenzioni possono essere ottenute anche consegnando agli uffici dell ASL una semplice autocertificazione. Altri tipi di esenzioni, come quelle per invalidità (esempio: invalidità civile IC13, IC14, IC21 e altri codici differenti secondo il grado di invalidità) o per alcune malattie (esempio: esenzioni 013 per diabete mellito, 031 per ipertensione arteriosa e molte altre secondo un lungo elenco di malattie croniche), sono ottenute dopo visite o certificazioni mediche specifiche.

3 Il fatto di essere iscritti al Sistema Sanitario di una Regione non impedisce di farsi assistere anche in altre Regioni italiane con la stessa Tessera Sanitaria. L assistenza sanitaria europea I Sistemi Sanitari degli Stati dell Unione Europea sono parzialmente integrati per permettere la libera mobilità per turismo e per lavoro dei cittadini europei, superando i vecchi modelli E110, E111, E119, E128, che erano utilizzati da camionisti, turisti, persone in cerca di lavoro e studenti fino al Infatti, oggi, chi ha una Tessera Sanitaria ha diritto ad avere anche una Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM), che gli permette di ricevere cure in tutti i 27 paesi della UE oltre che in Svizzera, Liechtenstein, Norvegia e Islanda. In Lombardia la TEAM è incorporata nella Tessera Sanitaria, essendo stampata sul retro della stessa (Fig. 3). Esibendo la TEAM e un documento d identità valido, si ha diritto a ottenere non solo le cure urgenti ma, anche tutte quelle medicalmente necessarie, sia presso gli studi medici che le strutture pubbliche o private convenzionate dello Stato in cui ci si trova, a parità di condizioni con i cittadini di quello Stato: ad esempio, se vi è una qualche forma di compartecipazione alla spesa (equivalenti del ticket) questa va pagata. In alcuni Stati (esempio: Francia, Svizzera) in cui l assistenza sanitaria è indiretta, è necessario pagare le prestazioni e poi, successivamente, chiederne il rimborso all ASL al ritorno in Patria (in quei paesi, infatti, i cittadini prima pagano e, poi, vengono rimborsati). La TEAM non può essere utilizzata per ottenere all estero cure di alta specializzazione per le quali è necessaria la preventiva autorizzazione da parte della propria ASL. Sono invece garantite tutte le cure inerenti la gravidanza e le malattie croniche. I cittadini italiani possono quindi usare la TEAM per le proprie cure all estero, così come gli stranieri europei possono usare la TEAM per le loro cure in Italia. Un cittadino europeo può ottenere le cure in Italia con la TEAM, richiedendo la stessa Ricetta Regionale utilizzata per i pazienti in possesso di Tessera Sanitaria. Il medico deve, però, compilare anche il retro della ricetta, riportandovi i dati della Tessera TEAM, mentre sul fronte della ricetta deve apporre la sigla UE nello spazio indicato: tipo di ricetta. La TEAM non ha però sostituito tutti i formulari comunitari, che riguardano la salute. Esistono ancora diversi formulari europei, che coprono le cure di familiari residenti all estero (E109/S1 o SED S072), le cure programmate all estero (E112/S2 o SED S010), i titolari di pensione o rendita residenti all estero (E121/S1 o SED S072). In generale, con tali formulari viene rilasciata una Tessera Sanitaria particolare, che non è unita ad una tessera TEAM. La TEAM non potrebbe essere utilizzata per soggiorni all estero superiori ai tre mesi: in questo caso la permanenza in Italia del cittadino comunitario dovrebbe essere legata a motivi di lavoro o altri motivi, che conferiscono il diritto all iscrizione obbligatoria al SSR. Il cittadino comunitario, infatti, è iscritto gratuitamente al SSR se è: 1) lavoratore autonomo o dipendente in Italia (e ciò vale, pure, per un suo familiare anche non comunitario);

4 2) familiare a carico di cittadino italiano (coniuge, figli, familiari conviventi); 3) disoccupato (ritenuto tale dopo aver lavorato almeno per oltre un anno) e/o iscritto alle liste di mobilità; 4) iscritto a corsi di formazione professionale; 5) in cessazione temporanea dal lavoro per malattia o infortunio; 6) genitore proveniente dall UE, di minore italiano; 7) minore affidato a istituti o famiglie; 8) detenuto; 9) vittima della tratta o di riduzione in schiavitù. In altri casi il cittadino comunitario può iscriversi volontariamente al SSN se dispone di risorse sufficienti per sé e per i propri familiari: per esempio, se iscritto a corsi di studi o di formazione. In alternativa, questi cittadini possono sottoscrivere una assicurazione privata, che copra tutti i rischi. In mancanza delle condizioni suddette e in mancanza di TEAM, i cittadini comunitari sono tenuti a pagare per intero tutte le prestazioni sanitarie, che vengono loro erogate. Tuttavia, chi non ha la TEAM né le condizioni sopra elencate e non è in grado di pagare può autodichiarare la propria condizione di indigenza all ASL e ricevere, così, le cure urgenti ed essenziali. In alcune Regioni ciò avviene tramite il rilascio di un tesserino (detto codice ENI, Europeo Non Iscritto) e, in Lombardia, attraverso il codice CSCS (Comunitario Senza Copertura Sanitaria). Va precisato che la normativa in Lombardia non è ancora bene definita su questo argomento, motivo per cui l erogazione delle prestazioni può essere difficoltosa. Di fatto, però, il codice CSCS permette alle strutture sanitarie di richiedere il rimborso delle prestazioni sanitarie. Le prestazioni in regime CSCS (o ENI), in analogia a quanto previsto per gli stranieri extracomunitari con codice STP (vedi oltre), possono essere erogate per: tutela della gravidanza e della maternità; tutela della salute del minore; vaccinazioni; interventi di profilassi internazionale; profilassi diagnosi e cura delle malattie infettive; cura, prevenzione e riabilitazione da tossicodipendenza; cure urgenti o comunque essenziali ancorchè continuative. Le prestazioni erogate in regime CSCS sono soggette a pagamento del ticket (a parità di condizioni con i cittadini italiani). I diritti degli immigrati extracomunitari riguardo alla salute Il Testo Unico delle leggi sull immigrazione, ovvero il Decreto Legislativo n. 286 del 25 luglio 1998, ha dato forza di legge al diritto alla salute dell individuo sancito dalla Costituzione, estendendolo a tutti gli immigrati, anche se irregolarmente soggiornanti sul territorio, stabilendo come tale diritto dovesse essere garantito e chi avrebbe pagato per le prestazioni sanitarie necessarie.

5 Queste regole non sono mai state modificate in modo sostanziale dalla legislazione successiva, se non per precisarne meglio i termini di attuazione, accogliendo direttive della Unione Europea (UE) e di altri enti. a) Iscrizione obbligatoria al SSR I cittadini di Stati non appartenenti all UE (cosiddetti extracomunitari) hanno diritto all iscrizione al Servizio Sanitario Regionale (SSR) se in possesso di un regolare permesso di soggiorno per: lavoro (autonomo o subordinato), anche stagionale; asilo politico/umanitario; richiesta di asilo; attesa di occupazione; motivi di giustizia. Anche chi è in attesa del primo rilascio di uno dei permessi di soggiorno suddetti ha diritto all iscrizione al SSR. La durata dell iscrizione al SSR è fino alla scadenza del permesso di soggiorno ma, coloro che sono in attesa di rinnovo mantengono il diritto all iscrizione al SSR. Hanno diritto all iscrizione obbligatoria al SSR anche i possessori di una Carta di Soggiorno (o di un permesso CE di soggiornante di lungo periodo ) e coloro che sono in attesa di regolarizzazione, dopo aver fatto una pratica di emersione dal lavoro nero. Hanno diritto all iscrizione al SSR anche tutti i minori, pure se non in possesso di permesso di soggiorno, e i familiari non comunitari di un cittadino comunitario iscritto al SSR. Anche gli studenti-lavoratori devono essere iscritti al SSR. In tutti i casi sopradescritti è necessario rivolgersi agli uffici dell Azienda Sanitaria Locale (ASL) per ottenere gratuitamente la Tessera Sanitaria, che comprova l iscrizione al SSR. Gli uffici dell ASL di Pavia sono distribuiti nei maggiori centri abitati: le sedi e gli orari di apertura sono consultabili sul sito: L iscrizione al SSR dura fino alla scadenza del permesso di soggiorno. b) Iscrizione volontaria al SSR È possibile iscriversi al SSR volontariamente, pagando una quota annuale, per coloro che sono: soggiornanti per motivi di studio; collocati alla pari; personale religioso; familiari ultrasessantacinquenni con ingresso in Italia per ricongiungimento familiare dopo il 5 novembre 2008; titolari di permesso di soggiorno per residenza elettiva (coloro che hanno una pensione di anzianità o di vecchiaia maturata in Italia o pensione da superstite o che dimostrano di avere altre fonti di reddito sufficienti). Tale iscrizione viene effettuata previo pagamento all ASL di un importo variabile, dipendente dal numero di familiari a carico e dal reddito. Per gli studenti senza familiari a carico il pagamento annuale è di 149,77 euro; per coloro che sono collocati alla pari è di 219,49 euro; per tutte le altre categorie il contributo è almeno di 387,34

6 euro ma, può essere superiore in base al reddito. L iscrizione volontaria al SSR fa riferimento all anno solare (cioè, termina al 31 dicembre di ogni anno) a prescindere dalla data di scadenza del permesso di soggiorno e dalla data di pagamento del contributo. c) Ingresso per cure mediche Lo straniero extracomunitario, che voglia effettuare cure in Italia, può richiedere un visto per cure mediche presentando, alla competente rappresentanza diplomatica, una domanda corredata dalla seguente documentazione: dichiarazione della struttura sanitaria prescelta, che indichi il tipo di cura, la data e la durata presumibile della stessa e il costo complessivo presumibile della cura; attestazione del preventivo versamento alla struttura sanitaria prescelta di una cauzione, pari al 30% del costo complessivo della cura; documentazione comprovante la disponibilità di risorse economiche sufficienti per il soggiorno dell assistito e dell eventuale accompagnatore (spesso viene fatto tramite una fideiussione bancaria); certificazione sanitaria della patologia in atto (tradotta in italiano se effettuata all estero). Ai pazienti e loro accompagnatori con visto per cure mediche è rilasciato un permesso di soggiorno per cure mediche. Le cure erogate a pazienti entrati in Italia con visto per cure mediche sono a loro totale carico. È vietata l iscrizione al SSR o l emissione di codice STP (vedi oltre). d) Non iscrivibili al SSR Agli stranieri non appartenenti all UE e regolarmente soggiornanti sul territorio nazionale per periodi inferiori ai tre mesi (visto per turismo, affari, visita), non tenuti all iscrizione obbligatoria al SSR, vengono garantite le prestazioni sanitarie urgenti e di elezione ma, dietro pagamento delle tariffe determinate dai SSR. Il pagamento delle prestazioni in elezione viene richiesto in anticipo, mentre, per le prestazioni urgenti, viene richiesto al momento delle dimissioni del paziente. Nel caso in cui il paziente non paghi delle cure urgenti, l ospedale può richiedere al Ministero dell Interno, tramite le Prefetture, il rimborso delle prestazioni rimaste insolute. Non possono essere iscritti al SSR i pazienti in possesso di un visto in corso di validità per cure mediche o per turismo o per affari o per visita a familiari. e) Codice STP Lo straniero extracomunitario non in regola con le norme per il soggiorno e che ha bisogno di cure, se non è in grado di pagare, ha diritto ad essere curato attraverso il rilascio del codice STP (Straniero Temporaneamente Presente). Questo codice (un tesserino o un foglio di carta) può essere rilasciato dalle ASL e dagli ospedali per identificare l assistito ai fini della prescrizione e rendicontazione delle cure. Di solito il codice STP viene rilasciato al primo accesso in ospedale per le cure. Vale 6 mesi ed è utilizzabile su tutto il territorio nazionale; dopo i 6 mesi, se sono ancora necessarie delle cure, può essere rinnovato. Per ottenerlo, lo straniero (o il genitore

7 in caso di minori) deve firmare una dichiarazione d indigenza, cioè, un documento in cui attesta di non essere in grado di pagare l intero importo delle cure. In questo modo è possibile, per lo straniero, ottenere le cure a parità di condizioni con il cittadino italiano. Questa parità di condizioni comporta che vi sia l obbligo del pagamento del ticket in alcuni casi ma, comporta anche il diritto a esenzioni dal ticket per età, per patologie croniche, per maternità e per le urgenze. Per avere il codice STP non è indispensabile avere un documento d identità ma, può essere sufficiente fornire le proprie generalità all ufficio dell ospedale o dell ASL, che lo rilascia. Certamente, la disponibilità di un documento diminuisce la possibilità di errori nella scrittura dei dati anagrafici, riducendo possibili complicazioni burocratiche successive (ad esempio, basti pensare alla recente sanatoria, che richiedeva la dimostrazione della presenza in Italia antecedentemente ad una certa data: errori di trascrizione dei dati anagrafici sui documenti sanitari possono invalidare la loro efficacia nel documentare la presenza). I dati forniti all ospedale per l emissione del codice STP sono riservati e non sono mai comunicati all Autorità di Polizia, salvo nei casi di richiesta scritta da parte dell Autorità Giudiziaria. In particolare, un articolo di legge (art. 43 comma 5 del D.L. 286/1998) prevede che l accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero, non in regola con le norme del soggiorno, non deve comportare alcun tipo di segnalazione alle Autorità di Pubblica Sicurezza. In questo modo uno straniero non deve mai temere di rivolgersi ad un ospedale per qualsiasi cura, preso dalla paura che la condizione di irregolarità del soggiorno sia portata alla conoscenza dell Autorità di Pubblica Sicurezza. Le cure garantite ai pazienti con codice STP sono: tutela della gravidanza e della maternità; tutela della salute del minore; vaccinazioni; interventi di profilassi internazionale; profilassi diagnosi e cura delle malattie infettive; cura, prevenzione e riabilitazione da tossicodipendenza; cure urgenti o comunque essenziali ancorchè continuative. Per cure urgenti si intendono quelle che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona. Per cure essenziali si intendono quelle prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, per patologie non pericolose nell immediato ma, che nel tempo potrebbero portare a maggior danno per la salute o rischi per la vita come complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti. La rete di aiuto per la salute degli immigrati a Pavia A Pavia l assistenza sanitaria agli immigrati senza permesso di soggiorno, o, comunque, senza copertura sanitaria istituzionale, è garantita da numerosi ospedali e strutture sanitarie, che possono offrire loro i servizi. Spesso, però, è difficile per l immigrato orientarsi e riuscire ad ottenere rapidamente le cure. Le sedi principali ove l immigrato può rivolgersi, site in Pavia e provincia, sono: 1) L Ambulatorio Caritas in Via Alboino 17 - Pavia 2) L Ambulatorio Stranieri della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo - Pavia 3) L Ambulatorio Caritas in Via Cagnoni 3 - Voghera.

8 L Ambulatorio Caritas a Pavia è aperto tutti i martedì e i giovedì dalle ore 18,30 alle ore 20,30. Vi si può accedere senza prenotazione. L Ambulatorio è dotato di una piccola farmacia per poter fornire alcuni farmaci, gratuitamente, ai pazienti che ne hanno bisogno. Quando il medico dell Ambulatorio Caritas ritiene che siano necessari ulteriori accertamenti, può prenotare direttamente una visita presso l Ambulatorio Stranieri del Policlinico. L Ambulatorio Stranieri del Policlinico San Matteo di Pavia è aperto tutti i mercoledì dalle ore 16 alle ore 19 e riceve per appuntamento. Si deve prenotare di persona al CUP (Centro Unico di Prenotazione), situato in Piazzale Golgi 3 di fronte al Policlinico, o telefonando allo 0382/ Presso l Ambulatorio Stranieri viene assegnato il codice STP e vengono compilate le ricette regionali per gli accertamenti e le terapie necessarie. L Ambulatorio Caritas a Voghera (PV) è aperto alle persone, che non hanno assistenza sanitaria, tutti i giovedì dalle ore 15 alle ore 18 con accesso diretto, senza bisogno di prenotazione. Fig. 1 - Esempio di Tessera Sanitaria (Lombardia). Fig. 2 - La Ricetta Regionale (fronte). Fig. 3 - La Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM).

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