Neoplasie renali dell adulto

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1 TUMORI DEL RENE Neoplasie renali dell adulto Parenchimali Via Escretrice Carcinoma (T. di Grawitz Ipernefroma) Tumori Uroteliali Sarcomi 1

2 Il carcinoma renale RCC 90% dei tumori primitivi del rene 13 posto per frequenza tra tutte le neoplasie 3% di tutti i tumori maligini 5000 casi/anno in Italia 5 a 7 a decade di vita 2:1 rapporto M/F Fattori di Rischio Genetici Delezioni e traslocazioni variabili nei diversi istotipi Ambientali Fumo di sigaretta Esposizione a Piombo, Tricloroetilene, Asbesto, Radiazioni ionizzanti, Fenacetina Patologie predisponenti Obesità (sesso femminile) Malattia policistica Ipertensione IRC in trattamento dialitico Inducibile sperimentalmente con nitrosamine, fenacetina, estrogeni 2

3 Adenocarcinoma renale Forma Sporadica Forme Familiari Familiare semplice (rara): insorgenza in età giovanile, incidenza ca renale 30% Associata a Sindrome di Von Hippel Lindau Giovane età di insorgenza Trasmissione autosomica dominante Incidenza neoplasie renali >70% dopo 60 anni Tumori multipli, bilaterali, recidivi Associazione con feocromocitoma, emangiomi cerebellari, angiomi retinici, cistoadenomi dell epididimo, cisti pancreatiche RCC e fattori genetici Gene VHL: gene oncosoppressore localizzato sul braccio corto del cromosoma 3, regione 3p (25 26) Associato anche alla forma sporadica Forme sporadiche: presenza di due coppie funzionanti del gene. Necessità di doppia mutazione per lo sviluppo del carcinoma Malattia di VHL: trasmissione di un gene già mutato. Sufficiente la mutazione di un solo gene perché la malattia si manifesti Riflessi terapeutici: la trasfezione del gene VHL in pazienti affetti da ca renale, azigotici per il gene, determinerebbe la regressione della malattia 3

4 Anatomia patologica Macroscopica Formazione tondeggiante solitamente a partenza dalla corticale non capsulata (pseudocapsula) Anatomia patologica Macroscopica Massa di colore giallo ocra che tende a infiltrare la via escretrice e la capsula renale 4

5 Anatomia patologica Macroscopica Presenza di zone emorragiche e necrotiche Anatomia patologica Classificazione WHO 2004 ISTOTIPO % ORIGINE ANOMALIE GENETICHE Cellule chiare (variante multiloculare) Tubulo contorto pros. Delezione 3p, mutazione VHL Papillare 7-14 Tubulo contorto distale Trisome 7 e 17, delezione Y Cromofobo 6-11 Cellule intercalate Ipodiploidia Dotti collettori >1 Dotti collettori Delezioni 1,6,14,15,22,8p C. midollare Dotti collettori midollare Associato a traslocazione Xp11.2/TF3 Mucinoso tubulare e a cellule fusate t. inclassificabili 6-7% 5

6 Anatomia patologica Classificazione WHO 2004 Ogni istotipo può presentare aspetto granuloso, eosinofilo o sarcomatoide. Tumore a cellule chiare Istotipo più frequente Prognosi peggiore rispetto a papillare e cromofobo Associato a Sindrome VHL Varietà Cistica Multiloculare associata a migliore prognosi Anatomia patologica Carcinoma Papillare Prognosi migliore del t. a cellule chiare Due sottotipi (1 prognosi migliore di 2) Possibile multifocalità DD con adenoma tubulare (dimensioni <0,5 cm) Carcinoma Cromofobo Prognosi migliore rispetto agli altri istotipi a parità di stadio e grado 6

7 Oncocitoma Tumore renale che origina dalle cellule intercalate Stessa sede di origine del c. cromofobo Comportamento clinico benigno Espressione del proto oncogene Ron Difficile diagnosi preoperatoria Stadiazione (Robson) I II IIIa Limitato al parenchima renale Interessamento capsula e grasso perirenale, surrene, confinato alla capsula di Gerota Interessamento grosse vene IIIb Interessamento linfonodi loco regionali IIIc IVa IVb Interessamento grosse vene e linfonodi loco regionali Interessamento organi circostanti Metastasi a distanza 7

8 Stadiazione TNM 2002 T1 < 7cm / limitato al rene a < 4 cm b > 4 cm T2 > 7cm / limitato al rene a < 10 cm b > 10 cm T3 invasione grasso perirenale, surrene, grosse vene a infiltrazione surrene o grasso perirenale b estensione a vena renale o v.cava sottodiaframmatica c estensione a v. cava sopradiaframmatica T4 invasione oltre la fascia di Gerota N1 metastasi in 1 linfonodo regionale 8

9 Grading sec Fuhrman grado di anaplasia nucleare G1: nuclei piccoli, tondeggianti, nucleoli poco evidenti G2: nuclei ingrossati, irregolari, nucleoli piccoli G3: nuclei ingrossati, molto irregolari, nucleoli evidenti G4: nuclei ingrossati, molto irregolari, nucleoli evidenti, aggregati di cromatina G1 ben differenziato G2 moderatamente differenziato G3-4 scarsamente differenziato Storia naturale Crescita espansiva Infiltrazione della via escretrice Infiltrazione e superamento della capsula renale con infiltrazione grasso perirenale Venotropismo: estensione alla vena renale (20 40%) e successivamente alla cava inferiore fino all atrio Metastasi linfatiche (linfonodi ilari, paraortici e paracavali) 20 25% Metastasi a distanza Polmoni 55% Fegato 33% Ossa 32% Rene controlaterale 11% SNC 6% 9

10 Sintomatologia IN FASE PRECOCE: ASINTOMATICO LA DIAGNOSI DELLE FORME IN STADIO PRECOCE E SOLITAMENTE INCIDENTALE (50% DELLE DIAGNOSI) DIAGNOSI INCIDENTALE Carcinoma renale: dimensioni medie alla diagnosi McKiernan, Contemporary Urol

11 SINTOMATOLOGIA Ematuria 60% Triade sintomatologica 7 10% Ematuria, Dolore, Massa palpabile Astenia e perdita di peso 30% Anemia 20% Febbre 15% VES 50% Sindromi paraneoplastiche Ipertensione arteriosa 10% Poliglobulia 6% Ipercalcemia 15% S.di Cushing S. di Stauffer: alterazione degli indici di funzionalità epatica, febbre, leucopenia 11

12 Diagnosi Anamnesi Esame Clinico Esami di laboratorio DIAGNOSTICA STRUMENTALE Diagnostica strumentale La diffusione delle tecniche di diagnostica per immagini non invasive ha determinato un incremento della diagnosi incidentale dei tumori del rene Neoplasie diagnosticate in fase precoce ed in pazienti asintomatici 12

13 Diagnostica per immagini Ecografia Tomografia Computerizzata (TC) Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) Scintigrafia Urografia Arteriografia Flebografia Ecografia Identificazione di neformazioni anche di piccole dimensioni Discrimanzione fra formazioni solide e liquide 13

14 Lesione solida Lesione liquida Tomografia computerizzata Accuratezza diagnostica 95% Stadiazione: metastasi a distanza, linfonodi, interessamento venoso 14

15 Fase angiografica Trombosi cavale 15

16 Risonanza Magnetica Nucleare Urografia Alterazione profilo renale Infiltrazione della via escretrice Valutazione funzionale rene adelfo 16

17 Arteriografia e Flebografia Desuete Arteriografia indicazioni residue: embolizzazione palliativa Scintigrafia Scintigrafia renale : valutazione funzionale del rene controlaterale Scintigrafia ossea: stadiazione 17

18 Opzioni terapeutiche Chirurgia Radicale Conservativa Inibitori della neoangiogenesi Immunoterapia: Interferone, Interleuchina Embolizzazione: palliativa Radioterapia: insensibile Chemioterapia: risultati insoddisfacenti Ormonoterapia: desueta Chirugia Nefrectomia radicale Criteri di Robson: Rimozione in blocco del rene, all interno della Fascia di Gerota, surrenctomia, linfadenectomia ed eventuale asportazione del trombo venoso. Evoluzione delle tecniche di imaging (diagnosi precoce, miglioramento stadiazione), risultati studi clinici multicentrici Risparmio del surrene eliminazione linfadenectomia (nessuna differenza nella sopravvivenza) 18

19 RCC metastatico terapia adiuvante Nefrectomia Citoriduttiva raccomandata pre TT Kutikov A ASCO 2009 Terapia conservativa Nefrectomia parziale, enucleoresezione, tumorectomia Indicazioni Assolute Monorene anatomico o funzionale Neoplasia bilaterale Relative Pazienti con ridotta funzionalità rene adelfo (calcolosi, glomerulopatie, pielonefriti croniche..) Forme ereditarie di neoplasia renale Elettive Neoplasie renali uniche T1a 19