Autocertificazione FATCA per entità

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1 Autocertificazione FATCA per entità Nome dell entità N. di relazione Indirizzo della sede Paese di costituzione (in seguito denominata il cliente) In riferimento ai requisiti di cui alle disposizioni statunitensi che prevedono la trattenuta dell imposta alla fonte (QI/FATCA), e al fine di permettere la corretta determinazione dello status e della qualificazione del cliente ai fini della trattenuta dell imposta alla fonte statunitense, con la presente il cliente certifica alla Banca CIC (Svizzera) SA (in seguito denominata la banca) quanto segue: A. Classificazione FATCA 1. Il cliente è una entità residente o costituita negli Stati Uniti o è stata fondata secondo il diritto statunitense? Fine. Si prega di fornire un modulo W-9 e un autorizzazione a rivelare dati. 2. Il cliente ha un proprio GIIN? Si prega di selezionare la classificazione applicabile e dichiarare il GIIN. Proseguire con la parte B. Participating FFI Reporting Model 1 FFI Reporting Model 2 FFI Registered deemed-compliant FFI Direct Reporting NFFE GIIN: 3. Il cliente è un Nonreporting IGA FFI? Si prega di indicare il nome del paese membro dell'iga: e selezionare la classificazione applicabile. Proseguire con la parte B. Sponsored Investment Entity and Controlled Foreign Corporation Trustee documented Trust Collective Investment Vehicle Investment advisor and investment manager Altro: Sponsor s/trustee s GIIN:

2 Pagina 2 su 7 4. Il cliente è un Certified Deemed-Compliant FFI? Si prega di selezionare la classificazione applicabile. Proseguire con la parte B. Sponsored closely held investment vehicle (Sponsor s Name: ) Investment advisor and investment manager Local bank FFI with only low value accounts Limited life debt investment entity 5. Il cliente è uno dei beneficiari effettivi esonerati (Exempt Beneficial Owner, EBO) sotto elencati? Exempt retirement plans 1 Foreign Government Central Bank of Issue International Organization Section 501(c) tax-exempt organization 2 Entity wholly owned by exempt Beneficial Owners 3 Il cliente è un beneficiario effettivo esonerato. Proseguire con la parte B. 6. Il cliente rientra nella definizione di uno dei seguenti soggetti? Si prega di selezionare la classificazione applicabile. Proseguire con la parte B. Non-Profit organization (esonerata dalle imposte sul reddito) 4 NFFE that is publicly traded or affiliate of a publicly traded NFFE Nonfinancial start-up company 5 Nonfinancial entity in liquidation or bankruptcy 6 Nonfinancial group entity (holding, treasury center o società finanziaria captive non finanziari) Excepted Territory NFFE Excepted Inter-Affiliate FFI Territory Financial Institution Restricted Distributor Sponsored FFI that has not obtained a GIIN 7 (Sponsor s GIIN: ) Sponsored Direct Reporting NFFE (Sponsor s GIIN: ) 1 Si prega di fornire il modulo W-8BEN-E (con supplemento CDI per fondi pensione). 2 Si prega di fornire una conferma dell'esenzione da imposizione ai sensi della sezione 501(c) di un'autorità locale e dell'irs o di un legale statunitense. 3 Si prega di fornire il modulo «Dichiarazione di notifica del titolare per EBO». 4 Si prega di fornire conferma dell'esenzione da imposizione da parte dell'autorità locale. 5 Si prega di prendere atto che la banca chiederà una nuova classificazione entro 2 anni. 6 Si prega di prendere atto che la banca chiederà una nuova classificazione entro 3 anni. 7 Applicabile solo se fondato/costituito in un paese non membro di un IGA. Richiesto GIIN proprio per il

3 Pagina 3 su 7 7. Il cliente rientra in una delle seguenti ipotesi? Il cliente detiene qualsiasi bene a beneficio o per conto di un altra persona e il reddito lordo ricavato da tali attività supera il 20% nel corso degli ultimi tre anni Il cliente riceve depositi in modo simile a una banca Il cliente è una società di assicurazioni (o ne detiene una) che emette o effettua pagamenti con riguardo a contratti assicurativi con valore di riscatto o contratti assicurativi di rendita Il cliente è una società di holding o un treasury center facente parte 8 di un gruppo che comprende FFI, o è costituito in connessione con un veicolo o fondo d'investimento collettivo. Il cliente è un FFI. Si prega di fornire un GIIN, altrimenti il cliente può non essere in grado di aprire/mantenere un conto con la banca. Si prega di proseguire con la parte B. 8. Il cliente svolge una qualsiasi delle seguenti attività per o per conto di un cliente (terzo), e in caso affermativo, il reddito lordo ricavato da tali attività ha superato il 50% nel corso degli ultimi tre anni? Negoziazione 9 Gestione individuale o collettiva di portafogli Altra modalità d investimento, amministrazione o gestione di fondi, denaro o valori patrimoniali per conto di terzi Il cliente è un FFI. Si prega di proseguire con il quesito n Più del 50% del reddito lordo del cliente deriva da investimento, reinvestimento o negoziazione in valori patrimoniali («test sul reddito»)? Il cliente è una NFFE. Si prega di proseguire con il quesito n Un istituto finanziario svolge una qualsiasi delle seguenti attività per il cliente («test sulla gestione da parte di»)? Negoziazione Gestione individuale o collettiva di portafogli Altra modalità d investimento, amministrazione o gestione di fondi, denaro o valori patrimoniali per conto di terzi Il cliente è un FFI. Si prega di proseguire con il quesito n L'entità è detenuta da un'entità che possiede più del 50% delle azioni in base ai voti e al valore. 9 Specialmente negoziazione in investimenti nel mercato monetario (assegni, cambiali, certificati di deposito, derivati ecc.), valuta estera, contratti sui tassi di cambio, sui tassi d interesse e sugli indici, titoli trasferibili o future su materie prime.

4 Pagina 4 su Meno del 50% del reddito lordo del cliente per l'anno civile precedente è rappresentato da redditi passivi 10 ; e Meno del 50% dei beni detenuti dal cliente sono beni che producono o sono detenuti per la produzione di redditi passivi 11? Il cliente è una NFFE attiva. Proseguire con la parte B. Il cliente è una NFFE passiva. 12. Il cliente ha proprietari statunitensi controllanti? Il cliente è una NFFE passiva senza proprietari statunitensi. Si prega di fornire in aggiunta un modulo Dichiarazione di status di beneficiario effettivo in qualità Non-U.S. Person o di U.S. Person per ogni proprietario e proseguire con la parte B. Il cliente è una NFFE passiva con proprietari statunitensi. Si prega di elencare tutti i proprietari statunitensi e di fornire un modulo W-9 e un autorizzazione a rivelare dati per ogni proprietario statunitense e un modulo Dichiarazione di status di beneficiario effettivo in qualità Non-U.S. Person o di U.S.-Person per ogni proprietario non statunitense. Proseguire con la parte B Nome Indirizzo TIN 13. Il cliente soddisfa i seguenti requisiti per essere classificato come Owner Documented FFI? Il cliente non agisce come un intermediario; non riceve depositi nel corso ordinario di un attività bancaria o di un attività economica analoga; non detiene, quale parte sostanziale della sua attività, valori patrimoniali per conto di altri; non è una società di assicurazioni (o la società di holding di una società di assicurazioni) che emette o è tenuta a effettuare pagamenti in relazione a un conto finanziario; non è affiliata a un'entità che riceve depositi nel corso ordinario di un attività bancaria o di un attività economica analoga, detiene, quale parte sostanziale della sua attività, valori patrimoniali per conto terzi, o è una società di assicurazioni (o la società di holding di una società di assicurazioni) che emette o è tenuta ad effettuare pagamenti in relazione a un conto finanziario; e 10 Dividendi, interessi, canoni e royalties, rendite, ecc. 11 Media ponderata della percentuale dei beni passivi misurata trimestralmente.

5 Pagina 5 su 7 non mantiene un conto finanziario per qualsiasi nonparticipating FFI; ha fornito, o fornirà valida documentazione (incluse dichiarazioni di rinuncia), come richiesto, riguardo a riguardo a ciascuna persona fisica, speficied U.S. Person, Owner Documented FFI, proprietario esente, o NFFE che detiene, direttamente o indirettamente un interesse nel FFI. Il cliente è un Owner-Documented FFI. Si prega di proseguire con la parte B. Il cliente potrebbe essere un NPFFI e potrebbe non essere in grado di aprire/mantenere un conto con la banca. Si prega di proseguire con la parte B. B. QI parte I: Investimenti in titoli statunitensi 1. Il cliente vuole investire in titoli statunitensi? Il conto verrà bloccato per i titoli statunitensi. Si prega di proseguire con la parte D. 2. Il cliente è un intermediario 12 o una flow-through entity 13? Si prega di proseguire con la parte C. Banca CIC (Svizzera) SA non offre alcun investimento in titoli statunitensi per intermediari o flow through entities. Si prega di proseguire con la parte D. 12 Per intermediario si intende, con riferimento a un pagamento che essa riceve, una persona che, per quel pagamento, agisce come un custode, un broker, un delegato o altrimenti come un mandatario per un'altra persona, indipendentemente dal fatto che tale altra persona sia il beneficiario effettivo dell'importo pagato, una flow-through entity o un altro intermediario. 13 Il termine flow-through entity sta a indicare una società in accomandita semplice (limited partnership) o in nome collettivo (general partnership) (senza elezione «check-the-box») (ad es. società in accomandita semplice, società in nome collettivo, cooperative), trust semplice o grantor trust, come stabilito secondo i principi fiscali del diritto statunitense.

6 Pagina 6 su 7 C. QI Parte II: Attestazioni generali del cliente che investe in titoli statunitensi Il cliente conferma che il reddito dell'entità non è effettivamente connesso con lo svolgimento di una negoziazione o di una attività negli Stati Uniti. 14 Si prega di dichiarare se il cliente intende usufruire dei vantaggi ai sensi della convenzione fiscale applicabile (CDI): Si prega di proseguire con la parte D. Si prega di specificare sotto e di proseguire con la parte D. Il cliente dichiara che l'entità è residente in (si prega di specificare il paese) ai sensi del suo CDI con gli Stati Uniti d America; oppure che all'entità si applica in altro modo la convenzione; e, in entrambi i casi che l'entità soddisfa tutte le condizioni necessarie per invocare i vantaggi dalla convenzione, comprese tutte le condizioni relative a qualsiasi disposizione sulla «limitazione dei vantaggi» contenuta nella convenzione, e che ricava il reddito ai sensi della sezione 894 dell Internal Revenue Code statunitense, e delle disposizioni richiamate dalla suddetta sezione, in quanto proprietaria, e che il titolare del conto è quindi pienamente legittimato a richiedere l'applicazione dell'aliquota ridotta della trattenuta d'imposta alla fonte su tutti i beni e su tutti i redditi cui il presente modulo si riferisce. Inoltre il cliente conferma di aver preso atto del testo della convenzione riguardante la limitazione dei vantaggi secondo la convenzione tra gli Stati Uniti ed il paese elencato qui sopra sul sito web SwissBanking: D. Modifica delle circostanze Nel caso in cui si verifichi qualsiasi evento che possa cambiare le informazioni della presente dichiarazione (status o proprietà) il cliente concorda di fornire alla banca immediatamente e di propria iniziativa una dichiarazione aggiornata non oltre 30 giorni dall'evento. Il cliente è consapevole che la relazione con la banca sopra menzionata verrà trattata come un NPFFI o come relazione «senza dichiarazione di consenso» ai sensi dell'accordo tra gli Stati Uniti d'america e la Svizzera sulla Cooperazione per l applicazione agevolata della normativa FATCA (l'iga con la Svizzera), se il cliente non adempie la sua obbligazione di sottoporre la documentazione rilevante richiesta per determinare se il conto sia un conto statunitense o non statunitense. In tal caso il conto verrà notificato su base aggregata al U.S. Internal Revenue Service (IRS). La prestazione di tale informazione aggregata può dar luogo a una richiesta di gruppo da parte dell'irs riguardo a specifiche informazioni 14 In caso negativo, deve essere fornito un modulo W-8ECI laddove il cliente voglia investire in titoli statunitensi.

7 Pagina 7 su 7 sul cliente e sul conto. La banca si riserva il diritto di cessare la presente relazione qualora tali condizioni non siano rispettate. Inoltre il cliente dichiara di aver esaminato l'informativa sulla presente dichiarazione e che essa, secondo la sua migliore scienza e coscienza, è veritiera, corretta e completa. La presente dichiarazione viene fornita alla banca (contrassegnare il riquadro appropriato) per la prima volta (nuova) in occasione di revisione dovuta ad una modifica delle circostanze che influiscono sullo status FATCA del cliente Luogo, data Firma/e Né il presente modulo né qualsiasi spiegazione orale o scritta resa in relazione ad esso costituiscono consulenza fiscale. La banca raccomanda di contattare un consulente fiscale professionista in caso di qualsiasi necessità.