Le infezioni in onco-ematologia. Dott.ssa Mariella Grasso S.C. Ematologia Cuneo

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1 Le infezioni in onco-ematologia Dott.ssa Mariella Grasso S.C. Ematologia Cuneo

2 Fattori di rischio infettivo Patologia di base Chemioterapia Immunoterapia Auto e allo trapianto CVC Mucosite Neutropenia Deficit sistema immunitario (LA/allo > LLC/MM)

3 NEUTROPENIA GN < 1500/ml Severa < 500/ml Profonda < 100/ml Rischio infettivo correla con la gravità della neutropenia e ancor più con la sua durata Paziente con GN < 100/ml per più di tre settimane infezione nel 100% dei casi

4 Rischio infettivo basato sulla neutropenia Due gruppi di rischio Basso GN < 500/ml < 7 giorni Alto GN < 500/ml < 7 giorni Considerare a rischio paziente che ha sviluppato infezione dopo il primo ciclo chemioterapico

5 Profilassi antibiotica nel pz neutropenico CONSENSUS IDSA (Infectious Diseases Society of America) ESMO (European Status of Medical Oncology) ASCO (American Society of Clinical Oncology) NCCN (National Comprehensive Cancer Network) DUBBIO Australian Consensus Guidelines

6 Dati letteratura per profilassi antibatterica Metanalisi indicano che la profilassi con chinolonici nel paziente neutropenico riduce mortalità incidenza di febbre batteriemie Emergenza di resistenza ai chinolonici Emergenza di infezioni da St. Aureo met res Incremento colonizzazione da Clost. Diff. ed Enterococchi vancocino resistenti Attento monitoraggio realtà infettivologica locale per una scelta corretta della terapia antibiotica Profilassare con chinolonici chi ne ha stretta indicazione

7 Profilassi anti infettiva presso S.C. Ematologia Cuneo Antibatterica Come Ciprofloxacina 500 mg x 2 durante chemioterapia e/o aplasia Chi Autotrapianto Allotrapianto LAM LAL Terapia con analoghi purinici Neutropenia severa > 7 giorni Precedente neutropenia febbrile GVHD in terapia steroidea

8 Dati letteratura per profilassi antifungina Ancora oggi la principale causa di morte infettiva nel paziente ematologico è determinata da infezioni fungine invasive causate da aspergillo. La candidemia è in netta riduzione dopo l utilizzo in profilassi di fluconazolo.

9 Dati letteratura per profilassi antifungina Australian consensus guidelines suddivide i pazienti ematologici (escludendo quelli sottoposti a trapianto di cellule staminali autologhe o allogeniche) in: Alto rischio di sviluppo IFI (>10% di incidenza IFI) Neutrofili 3 settimane o 5 settimane Corticosteroidi >1 mg/kg prednisolone equivalente e neutrofili di una settimana Corticosteroidi > 2 mg/kg di prednisolone equivalente per > di 2 settimane Alte dosi di citarabina Fludarabina in pazienti pesantemente pretrattati per CLL o linfoma a basso grado refrattari Alentuzumab, specie in pazienti pesantemente pretrattati per CLL o linfoma a basso grado refrattari ALL AML

10 Dati letteratura per profilassi antifungina Rischio intermedio per sviluppo di IFI (Incidenza IFI compresa 2-10% Neutropenia compresa tra 100 e 500 /µl per 3-5 settimane Neutropenia compresa tra 100 e 500 /µl per > 3 settimane con linfopenia < 500 /µl Basso rischio di sviluppo di IFI (Incidenza IFI < 2%) Linfoma

11 Profilassi anti infettiva presso S.C. Ematologia Cuneo Antifungini Come Fluconazolo 400 mg/die Chi - Alte dosi di citarabina - Fludarabina - Alentuzumab - Autotrapianto (fino a 3 mesi) - Allotrapianto (fino a 80 giorni)

12 Profilassi anti infettiva presso S.C. Ematologia Cuneo Antifungini Come Posaconazolo 200 mg x 3 Chi - LAM - LAL (off label) - GVHD Profilassi secondaria Come Voriconazolo 400 mg x 2 Chi Paziente con pregressa IFI

13 Profilassi anti infettiva presso S.C. Ematologia Cuneo Anti Pneumocistis Jirovecii Mancano dati su molte patologie ematolgiche incluse le LAM. Si desume rischio elevato per chemioterapie intensive e farmaci che deprimono linfociti T. Dati più recenti da ECIL-5 Come TMP/SMX 160/800 1 compressa 3 volte alla settimana Chi livello di evidenza alto: LAL allotrapianto FRC prolungato uso steroidi livello di evidenza basso: LAM RCHOP alte dosi citarabina neutropenia prolungata

14 Profilassi anti infettiva presso S.C. Ematologia Cuneo Antivirale Come Aciclovir 400 mg x 2 Chi - LAM - LAL - MM in terapia con inibitore proteosoma - Rituximab / Alentuzumab - LLC in terapia con analoghi purinici - Autotrapianto fino a 3 mesi Come Valaciclovir 1000 mg x 2 fino a normalizzazione CD 4 Chi Allotrapianto

15 Neutropenia febbrile Neutrofili < 500 μl Febbre > 38,3 oppure >38 per > 1 h Terapia empirica: con cosa iniziare?

16 Valutazione di rischio in FN

17 Valutazione di rischio in FN

18 Terapia empirica della neutropenia febbrile

19 Terapia empirica endovenosa Non superiorità di terapia di combinazione vs monoterapia (carbapenemico, tazobactampiperacillina o cefalosporina antipseudomonas) Utilizzare con giudizio carbapenemico Inserire vancomicina (o glicopeptide) solo se presenti fattori di rischio per gram +

20 Paziente ematologico non neutropenico Pazienti inizialmente non critici CHT con analoghi nucleosidici (fludarabina) o con Ab monoclonali (alemtuzumab) alterazione risposta T- cellulare Listeria monocytogenes, Pneumocystis jirovecii, CMV Riattivazione di infezioni latenti (TBC, HBV)

21 Cenni epidemiologici Dopo il 2000 nuovo incremento dei gram negativi Dopo il 2010 comparsa di enterobatteriacee ESBL e KPC

22 Mortalità Batteriemie da gram - 10 % Batteriemie da gram + 6 % IFI 30 %

23 ASO report CIO 2015

24 ASO report CIO 2015

25 ASO report CIO 2015

26 ASO report CIO 2015

27 GERMI MULTIRESISTENTI ceppi isolati dai materiali biologici non di sorveglianza ASO (report 2014) Klebsiella pneumoniae: isolati 41 ceppi, con percentuali di resistenza agli antibiotici in linea con il resto d Italia Resistenti ai chinoloni : l 63.4%, ESBL: 63.4%, aminoglicosidi: 61% Resistenza ai carbapenemi: costante e drammatica ascesa negli ultimi 4 anni: 2011: 15.6%, 2012: 48.9%, 2013: 60.8%, 2014: 58.5%. (stabile?) Acinetobacter baumannii: diminuzione del numero dei ceppi isolati dai materiali biologici non di sorveglianza e nessun ceppo invasivo resistente ai carbapenemi. - Urine: Colistina (S= 99%); Tigeciclina: molti I alcuni R ; S: vicini al break point! - Meropenem: puntuale sempre >32 - E-test differenziati

28 Italia e Europa (EARSS 2013) K.pneumoniae: percentuale di ceppi invasivi resistenti ai carbapenemici nel A.baumannii: percentuale di ceppi invasivi resistenti ai carbapenemici nel 2013.

29 Policy per KPC Tampone rettale di sorveglianza Isolamento in camera singola o a coorte per pazienti positivi Se febbre in neutropenico con tampone positivo Meropenem alte dosi infusione di tre ore Colistina Tigeciclina o gentamicina De-scalation sulla base dell esito di emoculture

30 CONCLUSIONI Trattamento della neutropenia febbrile abbastanza consolidato Profilassi sì,ma Considerare patologie emergenti o riemergenti Paziente fragili a rischio Collaborazione ed integrazione fra medici

31 Grazie per l attenzione