Rivista dal cuore Mediterraneo

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3 Rivista dal cuore Mediterraneo Lo ricordo come fosse ora. L idea di creare una rivista di Era una bella giornata di divulgazione scientifica che si primavera di un paio di anni occupi di genetica della fa e con un gruppo di riproduzione è il frutto del colleghi-amici italiani e greci quotidiano scambio di si discuteva di nuovi approcci osservazioni e di riflessioni fatte terapeutici ai trattamenti della con i numerosi colleghi con i quali sterilità di coppia. Sulla scrivania, sotto i nostri ho l onore di condividere la stessa vita professionale. occhi, c erano solo riviste in lingua inglese con Ritengo, infatti, che procedure snelle di comunicazione all interno articoli organizzati, strutturati e pensati con siano adatte ai tempi della continua evoluzione scientifica. una mentalità nordica. Quella che io reputo fredda e, in La genetica, in generale e quella dedita alla riproduzione certi casi, povera di inventiva e sicuramente impreparata assistita, in particolare si pone come area di confronto di a gestire imprevisti. Insomma, ritengo che manchi loro numerose esperienze che coinvolgono diverse l ingegno di strada, tipico delle latitudini mediterranee. professionalità. Quel giorno di primavera, quasi per scherzo, nacque Ginecologi, embriologi, biologi e andrologi sono chiamati l idea di fondare la PAMEGEISS, la società scientifica a dare il proprio contributo affinché un osservazione di genetica e infertilità dei paesi del mediterraneo, con possa essere analizzata, interpretata e, infine, se idonea, lo scopo di far emergere una nuova mentalità e un nuovo resa fruibile sul campo. approccio scientifico, più vicino alle caratteristiche di noi La continua ricerca di novità scientifiche su pubblicazioni popoli del mediterraneo. Deve parlare e interagire con nazionali e internazionali è un esempio concreto di tale la cultura e la ricerca tipicamente anglosassone. ARES esperienza. non è solo il biglietto di visita ma il braccio armato della Il nostro progetto può apparire ambizioso ma, certamente, società PAMEGEISS. Considero questa una sfida. non impossibile. Infatti Ares riveste un doppio e Ares muoverà i suoi primi passi aiutata e sostenuta da fondamentale ruolo: è agorà scientifica per tutti gli Omnia Fertilitatis, un associazione di professionisti, tra associati e divulgazione scientifica per gli operatori cui ginecologi, embriologi, genetisti, psicologi, del settore. associazione che è allo stesso tempo, un programma Ares deve essere vista anche come nuova opportunità, all avanguardia nella prevenzione e nella risoluzione deve rappresentare la voce di tutti quei colleghi che delle problematiche femminili e nel percorso della quotidianamente vivono la propria vita professionale nei procreazione assistita. Tale organizzazione metterà a paesi del Mediterraneo: Italia, Grecia, Spagna, Tunisia, disposizione della rivista tutte le sue conoscenze tutte le Egitto, ecc. sue piccole conquiste e traguardi nel percorso del Colleghi accomunati dallo stesso modo di pensare e di trattamento della sterilità ovvero le conoscenze di agire, grazie alle comuni radici. farmacogenetica di nutrigenomica di studio Ares è anche area di confronto e di mediazione con i dell impianto embrionario. Il tutto per averla vinta punti di vista delle riviste di ispirazione anglosassone. contro una patologia che oggi giorno possiamo definire Noi, con il nostro punto di vista, siamo pronti ad sociale. Considero, come uno dei fondatori di Ares, che è arricchire il panorama dei pareri scientifici e, nata una nuova arma terapeutica e che si chiama all occorrenza, a completare l interpretazione delle ingegnosità mediterranea. nuove scoperte. Alfonso Maria Irollo Raffaele Aiello 6 7

4 Il saluto del direttore Benvenuta Ares A Chianciano Salute per far vincere la vita Benvenuta! Benvenuta Ares. Anzi, jambo Ares! In lingua Swahili, diffusa in gran parte dell Africa Orientale, è più di un saluto di accoglienza. Jambo è una promessa solenne: da questo momento, mi occuperò di te. E questo lo spirito che ha mosso Alfonso Irollo e Raffaele Aiello a inaugurare uno spazio tutto nostro, che è anche tutto vostro. Sì, perché il progetto Ares, collegato al programma di Omnia Fertilitatis, è un laboratorio di idee e di confronto. E il think tank che mancava a professionisti bravi e coraggiosi, abituati a misurarsi con le emergenze del Sud del mondo e, allo stesso tempo, poco rappresentati dalle realtà editoriali scientifiche che a volte dimenticano la parte più bella di questo mestiere: usare il cuore, per far sbocciare la vita. Di Alfonso e Raffaele sono amico. Con il secondo ho anche condiviso le fatiche appaganti di un libro dedicato alle incongruenze della legge 40 sulla fecondazione medicalmente assistita e sappiamo, mi si passi l immodestia, di avere ragione. Uno dei mie figli disse: Papà ha scritto un libro su come far nascere i bambini quando non vogliono nascere. Nessuna recensione (che per fortuna non sono mancate) è stata così semplice e così esplicita. Caduto anche il tabù dell eterologa, restano però in piedi altre parti molto contestate della Legge 40. Come il divieto di accesso alla fecondazione assistita per le coppie fertili portatrici di patologie genetiche. In Italia, vige questo paradosso: se sei portatore sano di una malattie, saprai se tuo figlio la erediterà solo se rientri nel programma delle coppie sterili. Altrimenti, devi ricorrere all interruzione volontaria della gravidanza. Non va bene. Noi siamo per la vita. La vita che, comunque, sbocci è un miracolo. Non c è niente di più bello che prendervi parte. Benarrivata Ares. Espedito Pistone, 50 anni, è nato e vive a Napoli. Sposato con Annamaria, è papà di Federico e Luca. Laureato in Scienze Politiche, è giornalista e viaggiatore fermo (la fantasia aiuta...). Costretto a dare una definizione di sé, dice: Sgobbo molto e credo sia giusto continuare nell esercizio. Sulla scrivania, invasa di libri e appunti, campeggia in bella vista una riflessione di Maria Montessori: Stabilire la relazione tra le cose significa portare la conoscenza. La sterilità di coppia è sempre più diffusa. Secondo l Istat in Italia circa il 33 % delle coppie è interessate da tale patologia, mentre il Servizio Sanitario Nazionale non sempre è in grado di sostenere le coppie che devono, talvolta, contare solo sulle proprie forze per accedere a procedure diagnostiche e terapeutiche complesse in ambito di fecondazione assistita. Per questo motivo, alla Clinica Chianciano Salute è nato il progetto PMA PRIVATO SOCIALE, un nuovo modello organizzativo per consentire a chi non ha un reddito elevato di accedere in tempi brevi e a costi notevolmente contenuti ai servizi sanitari disponibili in sede. Grazie al progetto un numero sempre maggiore di coppie accede ogni anno alle tecniche PMA e a metodiche diagnostiche complesse, come: lo studio diagnostico dell impianto; la personalizzazione terapeutica con la farmacogenetica; la nutrigenomica che offre un aumento delle percentuali di impianto; trattamenti immunosoppressivi propedeutici all impianto. Accoglienza, assistenza accurata e professionalità, unite alla certezza di evitare i disagi causati delle lunghe liste di attesa e gli alti costi in trasferimenti all estero, rientrano nel percorso offerto da Chianciano Salute attraverso il programma Omnia Fertilitatis, dedicato alla prevenzione e alla risoluzione delle problematiche femminili e allo studio e all applicazione delle più moderne tecniche di procreazione assistita. Presso di noi è possibile ricorrere anche alle tecniche cosiddette di Social freezing - spiega Alfonso Maria Irollo, responsabile del Centro di ginecologia e fecondazione assistita della Clinica Chianciano Salute -. Introdotto inizialmente per preservare la fertilità nelle donne che rischiavano di andare incontro ad un esaurimento ovarico precoce per ragioni cliniche, il Social freezing si è dimostrato un alternativa importante per quante non desiderano una gravidanza a breve e decidono di non correre i rischi dell invecchiamento ovarico. Il Social freezing consiste nella possibilità di crioconservare, di conservare cioè a temperature estremamente basse, gli ovociti in vista di una gravidanza futura. Se è, infatti, impossibile fermare l orologio biologico non necessariamente si deve rinunciare a un progetto di famiglia posticipato nel tempo. Ma le novità non si fermano qui. L Omnia Fertilitatis ha introdotto già da due anni l uso della farmacogenetica nella scelta dei protocolli terapeutici da adoperare per personalizzare i trattamenti di stimolazione ovarica propedeutici alle tecniche di procreazione medicalmente assistita spiega il genetista Raffaele Aiello, autore di un libro sulla Legge 40. Le nostre ricerche Espedito Pistone hanno evidenziato il ruolo di alcuni enzimi nei meccanismi complessi dell impianto. Si è giunti così ad un innovativo test enzimatico per l impianto, in grado di evidenziare la concentrazione ottimale di tali sostanze nell endometrio, La possibilità di poter eseguire la fecondazione eterologa anche in Italia non ha trovato impreparati gli specialisti di Chianciano Salute. Proprio con l intento di spiegare cosa è cambiato nella Legge 40, che regola la materia nel nostro Paese, organizziamo incontri settimanali con le coppie interessate presso il nostro centro della Toscana, dove siamo già partiti con la fecondazione eterologa. Basta mettersi in contatto con noi al numero verde , sottolinea la ginecologa Loredana Mei. Nulla è lasciato al caso, a Chianciano Salute. Buone notizie arrivano anche dalla dieta. L introduzione della nutrigenomica, ovvero dell impiego di alcuni alimenti in grado di influenzare l espressione di alcuni geni, ci permette oggi di creare le condizioni ideali nell utero della donna, per agevolare l impianto dell embrione, oltre a favorire con la riduzione dei livelli dell insulina e con la chetosi controllata la qualità degli ovociti - spiega il biologo Vincenzo Infante - sono, infatti, consigliati particolari programmi alimentari, di cui il Nutrifert è considerato il capostipite. 8 9

5 : 50% dei casi è l uomo ad 10 11

6 Gli Amici di Ares Manuela S. Dove altri hanno solo elencato problemi, da voi ho trovato soluzioni ed incoraggiamento... Grazie di tutto.. Manuela, Carlo e il piccolo Daniele. Micaela A. I figli sono un dono. Il Dono. Grazie a Voi EVOLUZIONE DELLA PGS/PGD Reanalysis method 7000 Nunzia M. Da voi ho trovato tanta professionalità ma anche tanto cuore. Insieme a mio marito non finiremo mai di ringraziarvi. Number of Cases acgh day acgh day CGH 2000 FISH 5-9 FISH Confirmed Confirmed Euploid abnormal TOTAL Fragouli et al 2011 FISH, acgh 23/25 27/27 50/52 Capalbo et al FISH 19/20 50/50 69/70 Colls et al FISH, acgh 7/7 39/40 46/47 Wells et al Next Gen. Sequencing 23/23 67/67 90/90 Total 96% 99.5% 1.6% Sensitivity Specificity 11% of embryos were mosaic, explaining the 2.4% error rate Error rate 2013 Fragouli et al. (2011) Hum. Reprod. 26: , Colls et al. (2013) ASRM P-168, Capalbo et al. (2013) Hum Reprod, in press, Wells et al. (2013) ASRM O-435 and unpublished data from Reprogenetics Year Reprogenetics Laboratories: 42,000 PGD procedures up to 3/2014 Rossella O. Grazie di vero cuore, per tutto quello che avete fatto per me, per mio marito e per il piccolo Andrea, che non sarebbe qui senza di voi. Francesca F. Sapevo che sarebbe stata dura, ma senza il vostro sostegno, non ce l avrei mai fatta. A voi tutta la mia stima e l incoraggiamento a continuare così. DIFFERENZE SIGNIFICATIVE per le METODICHE PGD PCR PCR+aCGH SNPArray* NGS Aneuploidie NO Difetti GENICI Errori MITOTICI NO NO PresenzaDNA probando affetto NO NO NO *Cariotipo utilizzando la metodica BLUEGNOME 1057 Roberta A. Questa mail è come se ve la stesse scrivendo il piccolo Carlo e mi fermo qui perchè piango di gioia. Second-generation NGS technologies flow chart including basic methods for the leading commercial 2G NGS platforms. Martín. Impact of NGS on PGD/PGS. Fertil Steril Tra i sorrisi il più bello è appena nato... Yearly evolution of the cost of DNA sequencing (per megabase). The data from 2001 through October 2007 represent the costs of generating DNA sequence with the use of Sanger-based chemistries and capillary-based instruments ( first-generation sequencing platforms). Beginning in January 2008, the data represent the costs of generating DNA sequence with the use of second-generation (or next-generation ) sequencing platforms. ( Martín. Impact of NGS on PGD/PGS. Fertil Steril Largely because of efforts required to complete the Human Genome Project, DNA sequencing has undergone a steady transformation with still-ongoing developments of high-throughput sequencing machines for which the cost per reaction is falling drastically. Similarly, the fast-changing landscape of reproductive technologies has been improved by genetic approaches. Preimplantation genetic diagnosis and screening were established more than two decades ago for selecting genetically normal embryos to avoid inherited diseases and to give the highest potential to achieve stable pregnancies. Most recent additions to the IVF practices (blastocyst/trophectoderm biopsy, embryo vitri cation) and adoption of new genetics tools such as array comparative genome hybridization have allowed setting up more precise and ef cient programs for clinical embryo diagnosis. Nevertheless, there is always room for improvements. Remarkably, a recent explosion in the release of advanced sequencing benchtop platforms, together with a certain maturity of bioinformatics tools, has set the target goal of sequencing individual cells for embryo diagnosis to be a realistically feasible scenario for the near future. Next-generation sequencing technology should provide the opportunity to simultaneously analyze single-gene disorders and perform an extensive comprehensive chromosome screening/diagnosis by concurrently sequencing, counting, and accurately assembling millions of DNA reads. (Fertil Use your smartphone Steril! 2013;99: by American Society for Reproductive Medicine.) to scan this QR code Key Words: Next-generation sequencing (NGS), array comparative genome hybridization and connect to the (CGH), embryo, PGD/PGS, trophectoderm biopsy, vitri cation Discuss: You can discuss this article with its authors and with other ASRM members at fertstertforum.com/martinj-next-generation-sequencing-pgd/ discussion forum for this article now.* * Download a free QR code scanner by searching for QR scanner in your smartphone s app store or app marketplace. 13

7 SCHEMA PROCEDURALE PGS 1. STIMOLAZIONE MSQ 5.3 / ANAMNESI PGS/PGD CROMOSOMICHE SCHEMA PROCEDURALE SET- UP CLINICA IVF 1. VERIFICA PRELIMINARE DEL LIVELLO DEL LABORATORIO IVF Contattare via me.poo@iviomics.com Richiesta kit per il tubing ~10gg Compilare il questionario preliminare di autovalutazione fornito da IVIOMICS Fotocopia ultima pagina consenso informato VERIFICA IN LOCO DEL LIVELLO DEL LABORATORIO IVF 2. INDUZIONE dell OVULAZIONE (triggering) di conferma (+ specificare data pick-up) (Notificare eventuali cambiamenti/cancellazioni) 3. PICK-UP + d0 embryo 1gg 5gg TRAINING del PERSONALE e SET-UP LABORATORIO IVF (dott.ssa M.E. Poo, IVIOMICS Valencia) 4. FERTILIZZAZIONE d1 embryo 7gg 5. BIOPSIA d3 embryo (blastomero) 2. SET-UP del laboratorio IVF con TOMA Campioni (+ controlli) MSQ 5.3 / INFORMATIVA E CONSENSO PGS/PGD CROMOSOMICHE MSQ 5.3 / ANAMNESI BLASTOMERO E TROFOECTODERMA d5 embryo (trofoectoderma) MSQ 5.3 / Foglio di lavoro tubing Blastomero e Trofoectoderma Analisi d4 Invio Vitrificazione Invio Contattare il laboratorio TOMA all indirizzo: cromosomiche@tomalab.com Invio di campioni di Blastomero e Trofoectoderma a TOMA, secondo le modalità descritte nel modulo Set Up del laboratorio IVF 6. ANALISI E REFERTAZIONE Referto online Fresh transfer Referto d5 Analisi SET-UP OK FALLIMENTO SET-UP SCHEMA PROCEDURALE PGD CROMOSOMICHE PRIMA DELLA STIMOLAZIONE Invio Referto Invio 3. INVIO CASI REALI La Sterilità di coppia, definizioni e diffusione, cause e prevenzione Referto del cariotipo della coppia + referto consulenza genetica Definizione: La Sterilità viene comunemente definita come l assenza del concepimento dopo 12 mesi di rapporti 1. STIMOLAZIONE sessuali non protetti. MSQ 5.3 / ANAMNESI PGS/PGD CROMOSOMICHE Con il termine Infertilità s intende tale assenza in coppie che hanno già procreato. Richiesta kit per il tubing La necessità di introdurre nella definizione un termine cronologico nasce dall esigenza clinica di selezionare le coppie ~10gg da sottoporre alle indagini diagnostiche ed all eventuale trattamento medico. Fotocopia ultima pagina consenso informato Questa definizione non deve essere, comunque, assunta in modo assoluto, infatti nella definizione di coppia sterile da iniziare all iter diagnostico terapeutico intervengono anche fattori importanti quali ad esempio: età, anomali stili di 2. INDUZIONE dell OVULAZIONE (triggering) + vita, storia anamnestica. di conferma (+ specificare data pick-up) L ETÀ: una drastica e crescente riduzione della fertilità è stata riscontrata dai 35 anni in su, ciò è principalmente (Notificare eventuali cambiamenti/cancellazioni) dovuto all invecchiamento dell ovovita che a sua volta si associa ad un aumento delle aneuplodie, a diminuzione 3. PICK-UP d0 embryo 5gg della fecondabilità ed ad un aumento degli aborti ovulari; 1gg Inoltre si è osservata una diminuzione della riposta al trattamento farmacologico con l aumentare dell età 4. FERTILIZZAZIONE d1 embryo 7gg ANOMALI STILI DI VITA: quali ad es. l abuso di tabacco in grado di alterare la motilità ciliare tubarica e la d3 embryo spermatogenesi e di indurre diploidia ovocitaria. L Obesità o ancora l abuso di alcool o droghe. 5. BIOPSIA (blastomero) STORIA ANAMNESTICA: positiva per particolari interventi chirurgici (revisioni cavitarie) patologie (endometriosi) o Campioni (+ controlli) malattie infettive (tbc). MSQ 5.3 / INFORMATIVA E CONSENSO PGS/PGD CROMOSOMICHE d5 embryo Il numero di coppie che per qualche motivo ha difficoltà ad avere un figlio è negli ultimi anni in netto aumento, in (trofoectoderma) MSQ 5.3 / ANAMNESI BLASTOMERO particolare nei paesi occidentali. E TROFOECTODERMA Vitrificazione Dati ISTAT indicano che circa il 30% delle coppie che ricercano un figlio ha difficoltà nel procreare. MSQ 5.3 / Foglio di lavoro tubing Blastomero e Trofoectoderma Probabilmente tale dato è sottostimato in quanto: Analisi d4 1) Non tiene conto di 3 tipologie di coppie: Coppie che non hanno preso coscienza del problema e che sono in attesa della gravidanza 6. ANALISI E REFERTAZIONE Referto d5 Coppie che non accettano il problema e che si vergognano di riconoscerne l esistenza Fresh transfer Analisi Referto online Coppie che, sfiduciate dal percorso da intraprendere rinunciano. 2) Con la possibilità di poter eseguire le tecniche eterologhe in Italia emergeranno e stanno emergendo Referto dall anonimato numerosissime coppie che prima non venivano censite e considerate

8 Cause Maschili Genetiche Impotenza Eundi Anomalie del liquido seminale Cause Maschili e Cause Femminili Peritoneali Prevenzione: Una corretta prevenzione presume una buona conoscenza dell apparato genitale da parte dell individuo e soprattutto da parte degli operatori sanitari Il medico di famiglia è colui che in genere ha maggiore conoscenza del paziente e più contatti nelle fasi della vita in cui un figlio è ancora una preoccupazione lontana Avere una giovane paziente obesa o ad es con acne deve far pensare ad un possibile ovaio micropolicistico e pertanto ad un aumentata possibilità di alterazioni dell ovulazione ancora sapere che un proprio paziente deve sottoporsi ad es.ad un intervento di varicocele o peggio ad una terapia chemioterapica deve spingere il collega a richiedere un controllo del liquido seminale o a consigliare una crioconservazione dei gameti maschili. Si possono suggerire 10 regole d oro per prevenire l infertilità nella donna: 1) Cura la tua igiene intima: alcune infezioni possono essere responsabili di processi flogistici che possono ridurre le capacità di procreare, pertanto ai primi segni usa terapia antibiotica e rivolgiti al tuo medico. 2) Cerca di avere un figlio prima di compiere 35 anni: si è constatato che dopo tale età si ha una riduzione della fertilità, inoltre numerosi studi hanno evidenziato oltre tale soglia di età una riduzione di efficacia dei trattamenti terapeutici. 3) Controlla i tuoi cicli mestruali facendo attenzione alle variazioni: un ciclo troppo corto o troppo lungo o quantitativamente scarso o abbondante può indicare un anomalia dell ovulazione. 4) Non adoperare come metodica anticoncezionale la spirale (iud): può provocare flogosi endometriali e quindi difficoltà nell annidamento dell embrione. 5) Mantieni un rapporto equilibrato con il cibo: i disordini del comportamento alimentare possono essere causa di alterazioni nell ovulazione. 6) Proteggiti e controlla frequentemente il tuo tasso di fertilita se il tuo lavoro ti porta frequentemente in contatto con pesticidi, diossine, metalli pesanti, tossine chimiche, radiazioni. 7) Evita l abuso di fumo, alcool, droghe: tali vizi possono compromettere la qualità degli ovociti, la motilità delle ciglia tubariche. 8) Evita i rapporti promiscui o almeno proteggiti con l uso del profilattico 9) Esegui almeno una volta all anno una visita specialistica per valutare lo stato del tuo apparato genitale. 10) Rivolgiti esclusivamente ad un centro autorizzato in caso di sterilità. Esistono naturalmente anche regole e consigli per la prevenzione della sterilità maschile Eseguire visite andrologiche con valutazioni del liquido seminale Evitare rapporti a rischio Corretto stile di vita: no alcool fumo o droga Corretta alimentazione Regolare attività fisica Evitare indumenti molto stretti Evitare assunzione di farmaci molto si può fare basta volerlo. Cause Femminili Genetiche Vaginismo Uterine Tubariche Ovariche La scelta delle tecniche più appropriate L aumento della sterilità di coppia e la presenza di coppie con donne di età sempre più avanzata ha spinto noi operatori a sviluppare sistemi di approccio alla coppia sterile sempre più rapidi ed efficaci. Presso la CHIANCIANO SALUTE adoperiamo, con il lavoro di equipe di ginecologi biologi psicologi genetisti e ostetriche un approccio che amo definire il percorso appropriato Tale approccio prevede tre momenti 3 step Primo Step : IL PRIMO COLLOQUIO Il primo colloquio con la coppia affetta da sterilità rappresenta il momento più importante e caratterizzante dell intero iter diagnostico e terapeutico della sterilità. E infatti durante tale colloquio che può nascere il sentimento di fiducia e di fidelizzazione verso il centro di PMA La coppia che per la prima volta si presenta presso una struttura di PMA non solo è alla ricerca della desiderata gravidanza ( che inconsapevolmente ritiene difficile) ma anche o meglio soprattutto è alla ricerca del medico della equipe che possa capirli,ascoltarli aiutarli e allo stesso tempo che possa fargli comprendere la loro problematica e le possibilità concrete di risoluzione della patologia Nell accogliere la prima volta la coppia il medico deve grazie ad un sapiente e delicato lavoro della segreteria che fissa l appuntamento conoscere a priori la tipologia della coppia che va ad approcciare. Coppie presunte sterili Coppie effettivamente sterili Coppie sterili già trattate presso altre strutture Coppie Presunte Sterili Trattasi di coppie giovani con anamnesi negativa per fattori di rischio, con breve periodo di rapporti sessuali non protetti o che non hanno ancora avuto rapporti liberi ma che, impauriti, in seguito al divulgarsi del problema sterilità si rivolgono prematuramente ad un centro di PMA Sono coppie che vanno rassicurate,edotte sulla definizione di sterilità di coppia sull identificazione del periodo fertile sulla frequenza dei rapporti liberi e invitate ad assumere uno stile di vita corretta. In tal modo si rasserena una coppia si evita di intasare le strutture di PMA inutilmente e si evita di provocare una sterilità iatrogena. Coppie Effettivamente Sterili Trattasi di coppie che rientrano appieno nella definizione di sterilità, il colloquio deve comprendere: accurata anamnesi Descrizione del funzionamento dell apparato riproduttivo in modo che la coppia possa comprender meglio ciò che si accinge a fare. Formulazione di un chiaro e preciso programma diagnostico terapeutico facendo partecipare la coppia e tendendo sempre in conto il principio della gradualità del trattamento che oltre a rispondere ad esigenze deontologiche e mediche è anche imposto dalla normativa vigente.un preciso programma permette alla coppia di darsi un certo percorso temporale in modo da non scoraggiarsi di fronte ai primi e probabili insuccessi. Coppie Sterili Già Trattate Presso Altre Strutture Trattasi di coppie che hanno all attivo un trascorso più o meno lungo di metodiche diagnostiche e terapeutiche In questi casi il primo colloquio e più delicato in quanto oltre ad affrontare le paure il disagio della coppia effettivamente sterile va affrontato molto spesso - lo stato di sfiducia e/o diffidenza verso la classe medica maturata durante il pregresso iter, - la presunzione di preparazione e conoscenza della materia sterilità con la propensione da parte della coppia a fare da sola diagnosi e a decidere la terapia, Pertanto in questi casi oltre alla raccolta anamnestica e alla più accurata spiegazione del meccanismo della fecondazione va accuratamente analizzato il pregresso percorso evidenziando e spiegando i perché degl insuccessi e proponendo un trattamento personalizzato cucito sulle loro caratteristiche Molto importante è l accoglienza, la presenza e la partecipazione dello psicologo durante questo primo momento

9 Secondo Step: IL MOMENTO DIAGNOSTICO Il secondo incontro è dedicato al momento diagnostico Durate tale incontro è necessario, da qui una perfetta organizzazione,eseguire il maggio numero di esami diagnostici al fine - di invadere il meno possibile il quotidiano delle persone ed evitare di condizionare la vita con continue visite spostamenti da strutture sanitarie ad altre - di raggiungere il più presto possibile la diagnosi infatti la sterilità è una malattia e come tale deve avere una causa senza la cui individuazione non è possibile raggiungere il risultato ovvero la gravidanza. Terzo Step: LA TERAPIA Durante tale incontro viene formulato il piano terapeutico. E importantissimo illustrare alla coppia tutte le fasi del trattamento quali possono essere i risultati quali i rischi e soprattutto prospettare quale potrebbe essere il dopo in caso di insuccesso. La tempistica ovvero la velocità nel inserire in un trattamento rende non solo più felici le coppie ma, consapevoli della possibilità di ripetizione del trattamento senza mortificanti e nocive liste di attesa, rende accettabile anche un possibile insuccesso. Un tal tipo di approccio comporta i seguenti vantaggi: Riduzione dei Tempi; Comprensione del percorso verso il concepimento con conseguente migliore accettabilità da parte della coppia; Sicurezza nell aver proposto un trattamento adeguato. Definito l approccio migliore valutiamo come eseguire la scelta terapeutica più appropriata Come più volte sottolineato la sterilità è una malattia pertanto il miglior modo di trattarla è quella di rimuovere la causa quando è possibile o se ciò non è possibile bypassarla. Nella scelta terapeutica si deve, comunque, sempre tenere conto del principio della gradualità del trattamento. RIMOZIONE DELLA CAUSA - Polipo o Fibroma endocavitario - Imene imperforato - Assenza dell ovulazione Tecniche di PMA in Vivo Inseminazione intracervicale Inseminazione intrauterina Inseminazione intratubarica S.R.I slow release insemination Tecniche di PMA in Vitro FIVET ICSI ICSI FISIOLOGICA 18 19

10 La Nutrigenomica La sterilità di coppia è una patologia in continuo aumento, oggi giorno sempre più coppie si rivolgono alle tecniche di PMA IN VITRO per poter risolvere il loro problema. Dal 25 luglio del 1978, data in cui nacque Louise Brown grazie alla prima FIVET eseguita da Robert Edwards, ad oggi tanti progressi sono stati fatti nell esecuzione di tali metodiche. I due punti cruciali di tale metodica in grado d influenzare positivamente l esito sono, come emerge dai più recenti congressi e dibattiti tra gli operatori, la qualità ovocitaria e la comprensione ed il miglioramento dell impianto embrionario. La FARMACOGENETICA, di cui senza dubbio in Italia siamo i pionieri, ha già dato molto in termini di aumento del numero e miglioramento della qualità degli ovociti permettendo la personalizzazione del trattamento farmacologico Lo scopo dei nostri studi è dimostravi come l impiego della NUTRIGENOMICA possa essere utile nel migliorare la qualità ovocitaria, dell embrione e dei tassi d impianto. Definizione della Nutrigenomica La NUTRIGENOMICA è quella scienza che studia come gli alimenti possono influenzare l espressione dei geni. Tabella gruppo A Concentrazione media testosterone libero Media insulinemia di base Dosaggio corpi chetogeni IGF BP-1 medio Tabella gruppo B Concentrazione media testosterone Media insulinemia di base Dosaggio corpi chetogeni IGFBP-1 medio 1ng/dl 7.8 microunità per millilitro Assenti nelle urine 13,7 ng/ml 1.3ng/dl 9,7 microunità per millilitro Assenti nelle urine 15,8 ng/ml Tre giorni prima della stimolazione ovarica tutte le donne sono state poste a dieta iperproteica utilizzando un particolare programma alimentare NUTRIFERT in modo da non avere differenze di regime iperproteico. Il protocollo farmacologico di stimolazione ovarica scelto è stato per ogni paziente lo stesso del ciclo precedente di riferimento per il nostro studio. Il giorno del pick up tutte le pazienti sono state sottoposte di nuovo a dosaggio ematico di: testosterone, insulina, del IGFBP-1 e corpi chetonici con i seguenti esiti Materiali e Metodi: Testosterone 0,6ng/dl Testosterone 0.7 ng/dl L applicazione sempre più diffusa della Nutrigenomica nella terapia medica ci ha indotto a provare se particolari programmi dietetici potessero influenzare positivamente i trattamenti di PMA in VITRO ed in tal caso con quali media media meccanismi. Il regime alimentare scelto, a cui abbiamo sottoposto le pazienti, è stato un regime alimentare di tipo Insulina media 4,3 microu/m Insulina media 5,2 microu/ml iperproteico in grado di indurre nel soggetto in esame una riduzione dei livelli di insulina e di far insorgere uno stato di chetosi. IGFBP-1 media 9.4 mg/ml IGFBP-1 media 8,3 ng/ml La motivazione di tale scelta di programma alimentare è stata dettata dalle seguenti motivazioni: Corpi chetonici Presenti 1. Numerosi studi scientifici hanno mostrato come la assunzione dell INOSITOLO favorendo una riduzione Corpi chetonici Presenti dell insulina sia in grado di indurre un aumento a livello epatico della sintesi della SHBG con conseguente riduzione in circolo del testosterone libero. La riduzione del testosterone libero circolante comporta un miglioramento del rapporto LH/FSH tale da favorire lo sviluppo follicolare con conseguente miglioramento della qualità ovocitaria effetto potenziato nel corso delle stimolazioni ovariche. Terminate le tecniche si sono paragonati gli esiti nelle pazienti quando esse erano in regime alimentare normale e 2. Uno studio condotto su topine femmine ha mostrato come sia possibile modificare il tasso di fertilità di tali dopo in regime alimentare iperproteico (Nutrifert). animali modificando il regime alimentare : la sottoposizione di tali topine ad un regime alimentare ipocalorico riduceva il tasso di fertilità, l aggiunta alla dieta, indipendentemente se ipo o normocalorica, di proteine, ripristinava il tasso di fertilità - obiettivo non raggiungibile sostituendo le proteine con i carboidrati. La riduzione dei tassi d insulina comporta un aumento della dismissione del GH che a sua volta induce un aumento della sintesi epatica dell IGF-1 e una conseguente riduzione IGFBP-1 circolante con un rapporto IGF-1/ IGFBP-1 a sfavore di quest ultimo. Tale tipo di rapporto è correlato al miglioramento dell impianto a seguito di modifiche della parete endometriale. A livello del glomerulo renale vi è una competizione tra il riassorbimento dei corpi chetonici e del testosterone, per cui in caso di aumento della concentrazione ematica dei corpi chetonici si ha una maggiore perdita urinaria di testosterone con i conseguenti effetti benefici sull ovaio della riduzione della concentrazione ematica del testosterone. Prima dell inizio dello studio tutte le donne sono state sottoposte dosaggio di testosterone, insulinemia di base dosaggio corpi chetogeni dosaggio ematico IGFBP-1 ( per avere informazioni indirette sui livelli di IGF-1) Gruppo A cura dell infertilità di coppia Gruppo B

11 GRUPPO A GRUPPO B PARAMETO VALUTATO No dieta Si dieta % PARAMETRO VALUTATO NO DIETA SI DIETA Testosterone Testosterone 1ng/dl 0,7ng/dl 1,3ng/ml O,6ng/l Insulinemia Insulinemia 7,8mu/ml 5,2mu/ml 9,7mu/dl 4,3mu/dl IGFBP-1 IGFBP-1 13,7 ng/ml 8,3ng/ml 15,8ng/ml 9,4ng/ml CorpiChetonici CorpiChetonici assenti Presenti Assenti Preenti Ovociti aspirati 148 Ovociti aspirati Ov M Ov M OV M1-GV OV M1-GV N..RO EMBRIONI N..RO EMBRIONI Embrioni I e II Embrioni I e II Embrioni III-IV Embrioni III-IV % La valutazione dei risultati in tabella mostra come nelle stesse pazienti nelle medesime condizioni di tecniche (stimolazione con gli stessi farmaci, identiche modalità di esecuzione della PMA IN VITRO) ci sia stato un miglioramento in termine di numero e qualità degli ovociti, in termini di percentuali di fertilizzazione e di qualità embrionaria, il tutto grazie all impiego di una dieta iperproteica chetogenica che agisce riducendo i tassi di insulina e quindi riducendo i livelli del testosterone anche grazie all influenza dei corpi chetonici. Tale stato ipoinsulinemico inoltre, migliorando il rapporto IGF-1/IGFBP-1 favorisce anche l impianto embrionario, ci è parso inutile riportare il paragone tra i tassi d impianto prima e dopo la dieta iperproteica in quanto trattandosi dello stesso gruppo di donne è ovvio che nel primo caso non vi sia stato l impianto. Tale miglioramento è risultato più evidente nel gruppo B ovvero nella fascia d età più alta che oggi giorno rappresenta quella che principalmente si rivolge ai trattamenti di PMA Invece paragonando ulteriori 40 pazienti con la medesima fascia di età e con le medesime cause di sterilità, individuate come gruppo C (pz con età compresa tra i 34 e 37 anni a regime alimentare libero) e gruppo D (pz con età compresa tra i 38 e 41 anni a regime alimentare libero) si è notato un aumento del tasso di impianto nel gruppo A rispetto al gruppo C del 5% e un aumento del tasso di impianto nel gruppo B rispetto al gruppo D del 10%. Gruppo Beta positive % d impianto Gruppo A Gruppo B Gruppo C Gruppo D < /> % d impianto rispetto al gruppo di riferimento 23

12 i dati sopraelencati mostrano come la nutrigenomica possa essere utile nei trattamenti di PMA in vitro in quanto un regime alimentare iperproteico migliora la stimolazione ovarica, la qualità degli ovociti ottenuti, il tasso di fertilizzazione e d impianto con pochi e sopportabili effetti collaterali quali:astenia, stipsi e alitosi; effetti che possono essere tenuti sotto controllo dall impiego di integratori a base di potassio, di Sali Minerali alcalinizzanti, Coenzima Q E ROSA CANINA e da un aumento dell apporto idropinico. Dagli atti del Convegno di Chianciano del 17/18 ottobre 2014 La tecnica del Social freezing a Chianciano Salute Introdotto inizialmente per preservare la fertilità nelle donne che rischiavano di andare incontro ad un esaurimento ovarico precoce per ragioni cliniche, il Social freezing si è dimostrato un alternativa importante per quante non desiderano una gravidanza a breve e decidono di non correre i rischi dell invecchiamento ovarico. Il Social freezing consiste nella possibilità di crioconservare, di conservare cioè a temperature estremamente basse, gli ovociti in vista di una gravidanza futura. Se è, infatti, impossibile fermare l orologio biologico non necessariamente si deve rinunciare a un progetto di famiglia posticipato nel tempo. Per vari motivi, oggi, si tende a ritardare l età del primo concepimento. Instabilità economica, proseguimento o ripresa degli studi, impegni di carriera professionale o, più semplicemente, perché l amore è arrivato più avanti negli anni inducono le donne a rimandare il progetto bebè. Presa la decisione di ricorrere al Social freezing, è necessario sottoporsi ad una stimolazione ovarica controllata e a monitoraggi dell ovulazione, sierici ed ecografici. Solo al termine dei quali può aver luogo il prelievo ovocitario (pick-up). Gli ovociti formatisi a seguito della stimolazione e quelli idonei in termini di maturità vengono congelati in azoto liquido a -196 gradi C. La conservazione, nella massima sicurezzaì, può durare fino a quando lo desidera la paziente. E possibile, su richiesta, anche programmare un trattamento di fecondazione assistita utilizzando gli ovociti congelati, la cui età è quella della donna al momento del concepimento, e il liquido seminale del partner. Dopo adeguata preparazione endometriale, ai fini dell induzione della gravidanza, gli ovociti scongelati sono posti a fertilizzare con il seme del partner mediante tecnica ICSI. Vale la pena ricordare che l Italia, dall entrata in vigore della legge 40 del 2004 che limita il congelamento embrionario, è all avanguardia nel congelamento ovocitario grazie al continuo e costante miglioramento dei risultati di questa tecnica. Tecnica che è possibile eseguire presso Chianciano Salute. Per informazioni: Chianciano Salute S.p.A. Via C.Marchesi, Chianciano Terme (SI) Tel Tel Fax

13 Riproduzione umana e selezione naturale delle anomalie cromosomiche Genetica Medica, Università di Milano Direttore Scientifico Laboratorio TOMA, Busto Arsizio, Varese rimaneggiamenti più o meno complessi del materiale cromosomico che possono verificarsi nei gameti, uno o più segmenti cromosomici possono risultare duplicati o mancanti. Queste anomalie parziali dei cromosomi sono spesso compatibili con lo sviluppo fetale fino al termine della gravidanza con la nascita di un prodotto che non è normale. Anche in questo caso la patologia sarà in funzione del contenuto genetico del segmento cromosomico in eccesso o in difetto. Si calcola che errori del patrimonio cromosomico nel prodotto del concepimento o nel feto, siano presenti nel 5-10% di tutte le gravidanze e costituiscono un problema nella storia riproduttiva degli esseri umani. Come abbiamo sottolineato, a contrastare la rilevante quantità di anomalie del patrimonio cromosomico nella riproduzione umana agisce la selezione che elimina, a diverse fasi del processo riproduttivo, la stragrande maggioranza di questi errori naturali. Pertanto, solamente lo 0,4% dei bambini nati risulta affetto da una anomalia del corredo cromosomico significativa sul piano clinico. Le anomalie cromosomiche alla nascita rappresentano quindi la punta di un iceberg rispetto a tutte quelle che il fenomeno riproduttivo comporta e che la selezione naturale elimina a vari livelli prima della nascita. Nel 2 circa della popolazione generale e in circa il 5% delle coppie con due o più aborti spontanei è presente nel corredo cromosomico di uno dei due partner un anomalia della struttura di uno o più cromosomi che non comporta acquisto o perdita di materiale genetico e pertanto il soggetto portatore non mostra sintomi patologici ed è normale. Le conseguenze di questi tipi di anomalie si verificano nella produzione dei gameti, per i quali vi è una maggiore probabilità di contenere un assetto cromoso mico non normale per la presenza di materiale cromosomico in eccesso o in difetto. Questi ultimi, se coinvolti nella fecondazione, potranno determinare aborti spontanei precoci o la nascita di figli non normali. Nel caso di coppie con aborti spontanei ripetuti senza evidente causa clinica, l analisi cromosomica su un semplice prelievo di sangue periferico è in grado di diagnosticare o di escludere la presenza di tali anomalie che, come detto, predispongono a fallimenti riproduttivi su base genetica. Il complesso meccanismo della riproduzione umana può essere interpretato attraverso due chiavi di lettura in contrapposizione tra loro. L elevato numero di insuccessi riproduttivi che si verificano naturalmente, ancor più evidenziato dagli insuccessi riscontrati nell esperienza medica di fertilizzazione assistita, porterebbe a considerare la riproduzione umana come un meccanismo biologico a bassa efficienza. Il realtà, da un punto di vista genetico, si tratta di un processo naturale che tende, con grande efficacia, ad ottimizzare il prodotto finale della gravidanza. Basta pensare infatti che attraverso la selezione prenatale soltanto lo 0,4% dei nati risulta affetto da un difetto congenito più o meno evidente (Semprini and Simoni, 2000) (Fig.3). Ciò che sfugge alla selezione è oggi possibile riconoscerlo attraverso la diagnosi prenatale del corredo cromosomico fetale mediante l analisi citogenetica convenzionale o con l applicazione di tecnologie più sensibili quali array-cgh. I metodi più sicuri ed affidabili rimangono ancora oggi l amniocentesi e la villocentesi, anche se le tecniche di analisi molecolare del DNA fetale presente nel circolo materno (diagnosi prenatale non invasiva) sono ormai di prossima applicazione. Quando si parla di selezione naturale generalmente ci si riferisce a tutto ciò che con cerne fattori legati all ambiente, alla nutrizione, allo stato di salute e alla resistenza alle malattie. Un aspetto della selezione naturale, spesso sottostimato, riguarda l effetto da essa esercitato nei vari stadi del processo riproduttivo. La riproduzione umana è infatti un fenomeno biologico molto complesso durante il quale la selezione naturale agisce profondamente e in maniera efficace prima e dopo il concepimento, in tutti i continenti e a tutte le latitudini. É proprio attraverso una forte pressione selettiva che l elevato numero di concepimenti con errori genetici grossolani viene eliminato prima della nascita, attraverso la selezione di gameti geneticamente anormali, i fallimenti dell impianto nella cavità uterina di concepimenti anomali, l aborto spontaneo durante le prime settimane di sviluppo della gravidanza. Questa forte selezione dei prodotti del concepimento anormali fa sì che la riproduzione umana sia di fatto un sistema molto efficiente teso ad ottimizzare l esito della gravidanza con la nascita di soggetti il più possibile sani (Fig 1) (Gardner RJ et al:, 2012). Tutti sappiamo che il processo riproduttivo avviene mediante i gameti, cellule altamente specializzate che, da un punto di vista genetico, differiscono in maniera sostanziale da tutte le altre cellule del corpo umano avendo un contenuto genetico aploide. Con la fecondazione si ricostituisce nello zigote un nuovo patrimonio di 46 cromosomi, 23 materni e 23 paterni generando così la prima cellula del nuovo individuo. Attraverso un elevatissimo numero di duplicazioni e complessi sviluppi differenziativi lo zigote darà origine prima all embrione, poi al feto e infine al neonato. Il delicato meccanismo della divisione delle cellule germinali e della riduzione del numero di cromosomi dai 46 iniziali ai 23 presenti nei gameti è soggetto a frequenti errori nella loro ripartizione, così che molti gameti conterranno un cromosoma in più o mancheranno di un cromosoma. Se tali gameti anomali, generalmente sfavoriti al momento della fecondazione, riusciranno comunque ad originare un concepimento, si avranno zigoti trisomici (nel caso vi sia presenza di un cromosoma soprannumerario) o monosomici (nel caso in cui un cromosoma sia mancante). Queste alterazioni del patrimonio genetico possono essere gravi a tal punto da non permettere il regolare sviluppo della gravidanza e del feto. Il prodotto del concepimento viene espulso in epoca molto precoce e la gestazione si può interrompere in una fase talmente iniziale da non essere riconosciuta dalla donna, la quale potrà notare soltanto un ritardo nel ciclo mestruale (Miller et al, 1980; Clouston et al, 2002; Rubio et al, 2003). In altri casi il prodotto del concepimento può raggiungere alcuni mesi di sviluppo (primo trimestre), quindi viene abortito spontaneamente (Guerneri S et al, 1987; Sánchez JM et al, 1999). Infine, alcuni gameti possono avere un contenuto cromosomico alterato ma tuttavia compatibile con uno sviluppo completo della gravidanza. In questi casi il bambino mostrerà difetti strutturali e funzionali variabili in relazione al tipo di anomalia cromosomica presente nel suo corredo genetico. Questo problema si verifica con frequenza crescente con l aumentare dell età materna sia per fenomeni di invecchiamento del gamete femminile, sia per un aumento della frequenza degli errori di numero dei cromosomi nella cellula uovo. (Battaglia et al, 1996). Per queste ragioni il rischio abortivo aumenta rapidamente con l età della gestante, soprattutto dopo i 35 anni. Anomalie cromosomiche possono risultare nel quadro clinico ed ecografico di uovo cieco o uovo chiaro (dall inglese blighted ovum) che consiste nel riscontro all ecografia di un sacco gestazionale vuoto, senza la presenza delle strutture embrionali organizzate; esso si manifesta in questo modo perché, appunto per errore cromosomico, l embrione non si è formato o si è formato e poi, non sviluppandosi, è regredito. Data la difficoltà di raccolta dei tessuti derivati dagli aborti spontanei i lavori scientifici riportano stime disomogenee circa la frequenza degli errori cromosomici nei prodotti abortivi del primo Anche alcune forme di infertilità (mi riferisco a quelle con base genetica) non sono altro che una diversa espressione trimestre. I valori oscillano tra il 50%, dei lavori più vecchi e circa il 75 % di quelli più recenti, confermando la della selezione naturale, che tenta di ostacolare la procreazione di soggetti con caratteristiche genetiche poco valide al rilevanza degli errori di numero nel patrimonio cromosomico fetale come causa abortiva nelle epoche più precoci fine riproduttivo. L infertilità rappresenta oggi un problema di salute sociale, dal momento che nei paesi occidentali della gestazione (Fig. 2) (Guerneri et al, 1987; Ohno et al, 1991; Fritz et al, 2001). circa il 15% delle coppie in età riproduttiva ne è affetta. In Italia si può stimare che ogni anno più di 50 mila nuove Le anomalie cromosomiche non riguardano però soltanto il loro numero, ma anche la loro struttura. A seguito di coppie siano affette da infertilità. Fattori maschili e femminili contribuiscono in percentuale analoga a determinare 26 27

14 l infertilità di una coppia. É ormai chiaro che alterazioni genetiche sono presenti in circa il 15% degli uomini e il 10% delle donne infertili ed includono non soltanto gli individui con anomalie dei cromosomi sessuali, ma anche i portatori sani di alterazioni cromosomiche strutturali, per i quali si configura un alto rischio riproduttivo. Le attuali tecniche di procreazione medicalmente assistita permettono in molti casi a soggetti infertili o sterili, con anomalie dei cromosomi sessuali, di poter avere figli superando l ostacolo naturale. Sotto questo aspetto le tecniche di fertilizzazione in vitro costituiscono un eccellente strumento attraverso il quale anche le coppie meno fortunate possono accedere alla gioia della maternità. Una particolare attenzione deve essere riservata a quelle coppie infertili in cui vi è presenza di un anomalia cromosomica strutturale come nei casi dei portatori di traslocazione (trasferimento di segmenti da un cromosoma ad un altro) o di inversione (alterato ordine dei geni contenuti in un cromosoma). In questi casi il rischio di trasferire al concepimento un patrimonio cromosomico anomalo è assai elevato, tuttavia le tecniche attualmente disponibili possono escludere con alta affidabilità che il prodotto del concepimento sia affetto da errori genetici. Alle coppie che ricadono in questa categoria deve essere offerta un accurata consulenza da parte del genetista medico prima di accedere alla fertilizzazione assistita e alla diagnosi cromosomica prenatale, mediante l amniocentesi o la v illocentesi, una volta che la gravidanza è iniziata. Ringraziamenti Si ringrazia la Dr.ssa Elena Simoni per l assistenza nella preparazione del manoscritto Giuseppe Simoni 28 29

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