Un approccio pragmatico al dolore degli arti inferiori nell'infanzia

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1 Un approccio pragmatico al dolore degli arti inferiori nell'infanzia dott. E. Pelilli TORINO

2 Cause infiammatorie Competenza medica Cause meccaniche Competenza ortopedica Anamnesi Le modalità di insorgenza, la localizzazione, il tipo, la sensibilità allo stimolo meccanico, pregresse patologie infettive, ecc. Esame obiettivo L osservare la marcia: se zoppia, da che lato di che tipo. Individuare la localizzazione del dolore: spesso la patologia dell anca si manifesta con dolore riferito alla coscia o al ginocchio. Cercare: tumefazione, dolorabilità palpatoria e limitazioni articolari Verificare: le condizioni generali

3 LA COXALGIA La localizzazione più comune nell infanzia. Eziologia e problematiche diverse a secondo dell età Sotto i 10 anni di età Oltre i 10 anni di età

4 Coxalgia prima dei 10 anni L insorgenza e l intensità del dolore non sono rilevanti ai fini della diagnosi, così forme acutissime potranno avere evoluzione benigna in pochi giorni, mentre altre, con sintomatologia sfumata, esitare in patologie invalidanti. All atto pratico, tranne i casi in cui sospetteremo una osteoartrite in corso di setticemia, per cui si provvederà al ricovero urgente, consiglieremo riposo a letto e antinfiammatori per una settimana.

5 Coxalgia prima dei 10 anni Durante questa settimana si provvederà ad affrontare anche le eventuali patologie infettive concomitanti. Al termine di questo periodo, la maggior parte dei bimbi avrà riacquistato la completa funzionalità articolare. Per gli altri si richiederanno, nell ordine, i seguenti accertamenti: ematochimici (i comuni test reumatici) ecografia dell anca radiografia del bacino con assiale dell anca scintigrafia ossea

6 Coxalgia prima dei 10 anni Forme infiammatorie test reumatici + versamento articolare all ecografia Rx -- ipercaptazione localizzata della scintigrafia Trattamento: medico Consulenze eventuali: Reumatologica o Infettivologica

7 Coxalgia prima dei 10 anni Morbo di Legg-Calvè-Perthes all esordio test reumatici -- versamento articolare + eventuale irregolarità della superficie epifisaria all ecografia Rx -- ipocaptazione localizzata, alla scintigrafia Trattamento: ricovero Consulenze eventuali : Ortopedica

8 Coxalgia prima dei 10 anni Morbo di Legg-Calvè-Perthes conclamato Zoppia e/o dolore insorto da tempo test reumatici -- versamento articolare + irregolarità della superficie epifisaria all ecografia sofferenza dell epifisi femorale alla Rx ipocaptazione (necrosi) o ipercaptazione (inizio riparazione) alla scintigrafia Trattamento: ricovero Consulenze eventuali : Ortopedica

9 Coxalgia prima dei 10 anni Lesione evolutiva, primaria o secondaria test reumatici ± rara versamento articolare ± importante sull ecografia Rx: lesione ossea del 3 P. del femore o del bacino ipercaptazione alla scintigrafia Trattamento: ricovero Consulenze eventuali: Ortopedica, Oncologica

10 Coxalgia dopo i 10 anni L attività sportiva è praticata più intensamente e quindi le cause traumatiche più frequenti. Compaiono le tendiniti. La patologia da temere è l epifisiolisi. Gli episodi infettivi generali in corso o trascorsi non influenzano la sintomatologia. Quadri clinici ad esordio: Acuto Subacuto Cronico

11 Coxalgia dopo i 10 anni a esordio acuto Fratture e distacchi Trauma, più spesso di tipo distorsivo Rx: evidenza lesione traumatica Impotenza funzionale più o meno importante Trattamento: urgente (anche ricovero) Consulenza: Ortopedica

12 Fratture e distacchi

13 Coxalgia dopo i 10 anni a esordio subacuto Tendiniti ed entesiti dell anca Trauma non violento o microtraumatismi (sport) Sintomatologia insorta a ore dal trauma Radiografia -- Ecografia: fenomeni infiammatori peritendinei Impotenza funzionale modesta Trattamento: riposo per 2 settimane e antinfiammatori Consulenza: Ortopedica

14 Coxalgia dopo i 10 anni a esordio cronico Epifisiolisi Trauma incerto o assente Rx: scivolamento ± importante dell epifisi Test reumatici -- Impotenza funzionale spesso modesta Trattamento: chirurgico urgente Consulenza: Ortopedica

15 LA GONALGIA La maggioranza riconosce eziologia traumatica Nell infanzia: Assenti le lesioni legamentose complesse Rarissime le lesioni meniscali Possibile l associazione di una lesione scheletrica

16 LA GONALGIA I traumi distorsivi sono sempre in grado di. sollecitare le cartilagini di crescita. Tale danno andrà sempre ricercato con l esame. clinico, in assenza di segni Radiografici. Il trattamento dovrà tenerne conto. Radiografia e consulenza Ortopedica sono una. costante.

17 LA GONALGIA Nelle forme non chiaramente traumatiche, di più facile osservazione del Pediatra, si dovrà valutare: L assenza di patologia all anca Modalità di insorgenza della sintomatologia Presenza di tumefazione (intra o extra articolare) Localizzazione del dolore Limitazione funzionale Postura degli arti inferiori

18 LA GONALGIA Gonartrite Dolore insorto recentemente e ingravescente, diffuso Associazione di sintomi generali Tumefazione con ballottamento rotuleo, termotatto ++ Limitazione funzionale importante (ginocchio flesso) Possibile reperto di ferita Rx -- Test infiammatori ++ Trattamento: ricovero urgente Consulenza: Ortopedica e Infettivologica

19 LA GONALGIA Ascesso pararotuleo Dolore insorto recentemente e ingravescente, localizzato Tumefazione, non ballottamento rotuleo, termotatto ++ Possibile reperto di ferita Limitazione funzionale modesta Rx -- Test infiammatori ++ Trattamento: antibiotico Consulenza: eventuale Infettivologica

20 LA GONALGIA Reumatica (artrite reattiva o cronica) Dolore modesto, diffuso, insorto da diversi giorni e. ingravescente Tumefazione con ballottamento rotuleo e termotatto ± Limitazione funzionale modesta Attitudine indifferente o lieve flessione del ginocchio Rx -- Test infiammatori + Trattamento: antinfiammatori Consulenza: Reumatologica

21 LA GONALGIA Apofisite tibiale anteriore Dolore insorto progressivamente e risvegliato dallo sforzo,. alla palpazione della T.T.A. Tumefazione lieve della T.T.A., termotatto - Limitazione funzionale assente o lieve Rx: frantumazione dell apofisi tibiale anteriore Test infiammatori -- Trattamento: vita di riposo Consulenza: non necessaria

22 LA GONALGIA Osteocondrosi polo inferiore rotula Dolore insorto progressivamente e risvegliato dallo sforzo,. alla palpazione del polo inferiore della rotula Non tumefazione Termotatto -- Limitazione funzionale assente o lieve Rx: frammentazione del polo inf. della rotula Test infiammatori negativi Trattamento: vita di riposo Consulenza: non necessaria

23 Osteocondrosi polo inferiore rotula Apofisite tibiale anteriore

24 LA GONALGIA Condromalacia femoro-rotulea Dolore insorto progressivamente, come un peso e, alla palpazione, sulla superficie articolare rotulea Non tumefazione Termotatto -- Limitazione funzionale assente Possibile associazione di strabismo rotuleo e piede pronato Rx -- (nella maggior parte dei casi) Test infiammatori -- Trattamento: F.K.T. Consulenza: Ortopedica

25 LA GONALGIA Lussazione di rotula Dolore acuto, con cedimento. Tumefazione e ballottamento ++ Termotatto -- Limitazione funzionale di tipo antalgico Possibile associazione di strabismo rotuleo, Rx:-- le standard Test infiammatori -- Trattamento: F.K.T., tutore, intervento Consulenza: Ortopedica

26 LA GONALGIA Osteocondrite dissecante del condilo femore Dolore incostante, sollecitato dallo sforzo, sede non tipica Talvolta tumefazione lieve, termotatto -- Ballottamento + / -- Limitazione funzionale assente o lieve Rx: evidenzia di sequestro osseo Test infiammatori -- Trattamento: vita di riposo, talvolta chirurgico Consulenza: Ortopedica

27 Osteocondrite dissecante del condilo femore

28 ARTRALGIA DELLA T.T. E DEL PIEDE La maggioranza riconosce eziologia traumatica (trauma distorsivo) Nell infanzia: Assenti le lesioni legamentose complesse Possibile l associazione di una lesione scheletrica

29 ARTRALGIA DELLA T.T. E DEL PIEDE I traumi distorsivi sono sempre in grado di. sollecitare le cartilagini di crescita. Tale danno andrà sempre ricercato con l esame. clinico, in assenza di segni Radiografici. Il trattamento dovrà tenerne conto. Radiografia e consulenza Ortopedica sono una. costante.

30 ARTRALGIA DELLA T.T. E DEL PIEDE Nelle forme non chiaramente traumatiche, di più facile osservazione del Pediatra, si dovrà valutare: Modalità di insorgenza della sintomatologia Presenza di tumefazione Localizzazione del dolore Limitazione funzionale Postura degli arti inferiori

31 ARTRALGIA DELLA T.T. E DEL PIEDE Osteoartrite Dolore insorto recentemente e ingravescente, diffuso Associazione di sintomi generali Tumefazione della caviglia e/o del piede, termotatto ++ Possibile reperto di ferita Limitazione funzionale importante (rifiuto dell appoggio) Test infiammatori positivi Rx negative Trattamento: ricovero urgente Consulenza: Ortopedica e Infettivologica

32 ARTRALGIA DELLA T.T. E DEL PIEDE Reumatica (artrite reattiva o cronica) Dolore modesto, diffuso, insorto progressivamente Tumefazione con termotatto ± Limitazione funzionale modesta (lieve zoppia) Rx -- Test infiammatori + Trattamento: antinfiammatori Consulenza: Reumatologica

33 ARTRALGIA DELLA T.T. E DEL PIEDE Sindrome del seno del tarso Dolore insorto dopo distorsione trattata incongruamente e. diffuso al piede e alla gamba, elettivo alla palpazione del seno. del tarso Edema del piede e del collo piede Limitazione funzionale ± importante (lieve zoppia) Test infiammatori -- Rx -- Trattamento: antinfiammatori, gesso, F.K.T. Consulenza: Ortopedica

34 ARTRALGIA DELLA T.T. E DEL PIEDE Piede piatto contratturato Bambino con piede piatto; dopo i 10 anni, il dolore insorge con lo sforzo Non tumefazione Dolore diffuso, alla palpazione del seno del tarso Il piede è contratturato in pronazione (zoppia da fuga) Test infiammatori -- Rx: spesso evidenza di sinostosi Trattamento: antinfiammatori, gesso, intervento Consulenza: Ortopedica

35 ARTRALGIA DELLA T.T. E DEL PIEDE Osteocondrosi Possibile trauma pregresso o microtraumatismi Tumefazione abitualmente assente Dolore in genere ben localizzato Limitazione funzionale assente o lieve (zoppia) Rx: evidenza di sofferenza di nuclei di accrescimento Test infiammatori -- Trattamento: riposo, gesso Consulenza: Ortopedica

36 ARTRALGIA DELLA T.T. E DEL PIEDE

37 ARTRALGIA DELLA T.T. E DEL PIEDE

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