STIAMO IN GAMMA. SA Di Maggio, C Gurrieri

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1 STIAMO IN GAMMA SA Di Maggio, C Gurrieri

2 LE IMMUNOGLOBULINE Glicoproteine prodotte dalle plasmacellule in risposta ad agenti immunogeni con la funzione di anticorpi. Nome legato alla migrazione con le proteine globulari al profilo elettroforetico La frazione elettroforetica gamma è costituita da immunoglobuline eterogenee per classe e tipo (immunoglobuline policlonali)

3 LE IMMUNOGLOBULINE Catene pesanti Catene leggere La digestione con papaina permette la separazione di due frammenti in grado di legare l antigene (frammenti Fab) dalla porzione dell anticorpo IgG che attiva il complemento e che si lega ai recettori Fc (frammento Fc).

4 LE IMMUNOGLOBULINE B Lymphocytes CD20 CD19 CD38 CD 138 Plasma cell Ogni plasmacellula produce una sola classe di immunoglobulina (G, A, M) con un solo tipo di catena leggera (k o λ)

5 LE IMMUNOGLOBULINE 5 diverse classi immunoglobuliniche (affinità di sequenza aa della regione costante) IgG mg/dl IgM mg/dl IgA mg/dl IgD IgE Sottoclassi immunoglobuliniche (limitate differenze di sequenza aa della regione costante) Sottoclassi IgG Sottoclassi IgA IgG1 IgA1 IgG2 IgA2 IgG3 IgG4 2 tipi di catene leggere (differenze di sequenza aa della regione costante) Kappa light chains Lambda light chains

6 LE IMMUNOGLOBULINE 3 funzioni effettrici principali: Opsonizzazione (fagocitosi dell Ag da parte dei macrofagi e neutrofili) Attivazione del complemento (IgM e sottoclassi di IgG) Interazione con i recettori Fc delle cellule effettrici del sistema immunitario

7 LE IMMUNOGLOBULINE Deficit ü primitivo Immunodeficienze umorali Aumento ü secondario senescenza, malnutrizione neoplasie linfoidi HIV farmaci immunosoppressivi sindrome nefrosica ü policlonale risposta infezioni acute e croniche malattie autoimmuni ü monoclonale macroglobulinemia di Waldenstrom mieloma multiplo MGUS

8 CASO CLINICO 1 T.M. Maschio, caucasico, 51 aa Lavoro: impiegato APR: muta Terapia domiciliare: nessuna Esami bioumorali di routine Emocromo con formula Glicemia a digiuno Funzionalità renale Funzionalità epatica Ac urico Profilo proteico Profilo lipidico Es urine Vitamina D Medico di Medicina Generale

9 CASO CLINICO 1 T.M. Es. Bioumorali: GB 5,13 x 10 9 /L N 2,68 x 10 9 /L Ly 1,97 x 10 9 /L Mo 0,4 x 10 9 /L Eo 0,06 x 10 9 /L Ba 0,02 x 10 9 /L Hb MCV MCHC 147 g/l 92 fl 343 g/l RDW 12,8 Plts 159 x 10 9 /L Creat Urea Ac. Urico AST ALT ggt Glucosio Col tot HDL Col TG ViT D E. Urine ndp 69 umol/l *8,5 mmol/l 0,3 mmol/l 32 U/L *53 U/L 30 U/L 4,9 mmol/l 228 mg/dl 71 mg/dl 127 mg/dl 83 nmol/l Prot tot 68,5 g/l Albumina *68,8 % alfa1 3,1 % alfa2 8,6 % beta1 5,1 % beta2 4 % gamma *10,4 % Cosa fareste?

10 CASO CLINICO 1 T.M. Approfondimento anamnestico Sintomi: d organo, infettivi, reumatici, sintomi da iperviscosità, sintomi B APR: altri riscontri? Familiare: malattie ematologiche, reumatologiche,?autoimmuni Visita medica torace, cuore, addome, organi ipocondriaci, stazione linfonodali superficiali ma anche:?cute, mucose, articolazioni. Altri esami bioumorali/esami strumentali/visite specialistiche PT/PTT Na, K, Ca Bil tot e fraz ALP, PSA IgG, IgA, IgM Anti HBC, Anti HCV Ecografia addome completo

11 CASO CLINICO 1 T.M. Es. Bioumorali - 2: INR 1,06 Bil indir 11,2 umol/l IgG 8,36 g/l Na 142 mmol/l Bil tot 15,8 umol/l IgA 1,51 g/l K + 3,8 mmol/l Bil dir *4,6 umol/l IgM *0,32 g/l Calcio 2,45 mmol/l Anti HBV neg PSA 0,21 ug/l Anti HCV neg Ecografia Addome completo: ndp Fegato di dimensioni, morfologia ed ecostruttura nei limiti. Vena porta di calibro regolare all ilo. Colecisti normodistesa, alitiasica. Non dilatazione delle vie biliari. Milza e pancreas regolari. Reni di dimensioni, morfologia ed ecostruttura nei limiti. Non dilatazione delle cavità calico-pieliche. Nei limiti il calibro dell aorta addominale. Vescica ben espansa, a pareti regolari. La prostata, analizzata per via sovrapubica, appare di dimensioni e morfologia nei limiti e presenta ecostruttura finemente disomogenea. Cosa fareste?

12 CASO CLINICO 1 T.M. Visita ematologica Paziente con ipogammaglobulinemia Amb divisionale Ematologia ed Immunologia Clinica Padova

13 CASO CLINICO 1 T.M. Approfondimento anamnestico Sintomi: d organo, infettivi, reumatici, sintomi da iperviscosità sintomi B à NO APR: altri riscontri? à Ipogamma presente dal 2008 Familiare: malattie ematologiche, reumatologiche, autoimmuni à NO Visita medica torace, cuore, addome, organi ipocondriaci, stazione linfonodali superficiali ma anche: cute, mucose, articolazioni. à sostanzialmente negativo Conclusioni: Il dato non è correlato ad una clinica sostanziale. Per ora va solo monitorato nel tempo. Proponiamo comunque di approfondire il quadro con ulteriori indagini, utili per meglio caratterizzarne l entità Visita ematologica di controllo tra 6 mesi Emocromo con formula LDH, VES, Profilo proteico, IgG, IgA, IgM, Sottoclassi IgG Immunofenotipo linfocitario

14 CASO CLINICO 1 T.M. Alla visita di controllo dopo 6 mesi il paziente persiste asintomatico; esame obiettivo negativo Es. Bioumorali di controllo: GB *4,15 x 10 9 /L Prot tot 68,8 g/l IgG 8,6 g/l formula ndp Albumina *68,7 % IgA 1,42 g/l Hb 154 g/l alfa1 2,9 % IgM *0,36 g/l Plts *148 x 10 9 /L VES LAD 2 mm/h 142 U/L alfa2 8,3 % beta1 5 % beta2 3,9 % gamma 11,1 % IgG1 *35,8 % *3,08 g/l IgG2 *49,7 % 4,26 g/l IgG3 *3,49 % 0,3 g/l IgG4 *11,1 % 0,95 g/l Immunofenotipo linfocitario su SP: CD19+ =17 % dei linfociti totali; il 30% di questi presenta fenotipo: CD20+ (a bassa intensità di espressione) CD5+ CD23+, CD10- FMC7- CD11c+, CD38- Sig non espresse. Compatibile con patologia linfoproliferatica B CD5+ (B-CLL like)

15 CASO CLINICO 1 T.M. DIAGNOSI Quadro suggestivo di MBL (Monoclonal B-Cells Lymphocytosis) Criteri diagnostici Rilievo di una popolazione monoclonale di cellule B nel sangue periferico con le seguenti caratteristiche (confermata a distanza di tre mesi): - Ratio κ/λ >3:1 or <0,3:1 - più del 25% di cellule B che mancano o hanno livelli bassi di espressione di Ig di superficie - Immunofenotipo malattia-specifico Criteri di esclusione - Linfoadenomegalia o organomegalia - Malattia autoimmune o infettiva associata - Conta dei linfociti B > 5 x10 9 /L - Caratteristiche diagnostiche suggestive di altra patologia linfoproliferativa B British Journal of Haematology, Marti et al, Diagnostic criteria for monoclonal B-cell lymphocytosis

16 CASO CLINICO 1 T.M. DIAGNOSI L IF su SP di controllo ha confermato la presenza di una popolazione monoclonale B CLL-like con restrizione per catene κ. Una TC t.b. con mdc è risultata negativa per linfoadenomegalie, organomegalie ed altre alterazioni significative. Diagnosi confermata di MBL Il paziente attualmente non necessita di trattamento. Si stima che circa l 1% annuo di queste forme proceda verso una CLL sintomatica (*). Il paziente verrà quindi avviato ad un follow up clinico-bioumorale annuale (*) Curr Hematol Malig Rep, Rawstron, Monoclonal B Cell Lymphocytosis What Does It Really Mean?

17 CASO CLINICO 1 T.M. TAKE HOME MESSAGES La persistenza dell ipogammaglobulinea da ben 5 anni in assenza di una spiegazione convincente ha determinato la scelta di approfondire le indagini diagnostiche portando alla diagnosi di malattia linfoproliferativa L ipogammaglobulinea isolata può precedere anche di diversi anni la diagnosi di MBL o di CLL (*) (*) Blood 2009, Tsai HT, Caporaso NE, Kyle RA, et al. Evidence of serum immunoglobulin abnormalities up to 9.8 years before diagnosis of chronic lymphocytic leukemia: a prospective study

18 CASO CLINICO 2 M.M. Maschio, caucasico, 23 aa Lavoro: studente APR: 2 episodi di ascessi perianali (2010 e 2011), obesità Terapia domiciliare: nessuna Quadro di verosimile cellulite orbitale sinistra Cosa fareste? ORL Ospedale di Treviso

19 CASO CLINICO 2 M.M. Approfondimento anamnestico Visita Medica Esami bioumorali Esami strumentali Terapia? Gli esami bioumorali hanno confermato lo stato di flogosi. La TC dei seni paranasali con mdc ha confermato il sospetto diagnostico di sinusite complicata da cellulite orbitaria sinistra. TERAPIA: antibiotica + cortisonici Altre visite specialistiche C. ematologica Prot tot 73 g/l MA Albumina *71 % alfa1 *5 % alfa2 11 % beta1 6 % beta2 5 % gamma *2 % Cosa fareste?

20 CASO CLINICO 2 M.M. Esami bioumorali: Ematologo Ospedale di Treviso IgG IgA IgM *0,86 g/l *<0,05 g/l *<0,04 g/l Pannello reumatologico neg Esami strumentali: - Tac torace con e senza mdc: non lesioni parenchimali polmonari, nella norma l albero bronchiale, non versamento pleurico né pericardico. Non linfoadenomegalie ilo-mediastiniche. - Tac addome completo con mdc: epatomegalia steatosica. Non altre alterazioni a carico della colecisti, vie biliari, pancreas, milza, reni, vie urinarie, vescica e prostata. Terapia: Ig vena 45g + 40 g Sospetto clinico? Immunodeficienza Comune Variabile (IDCV)

21 CASO CLINICO 2 M.M. Visita immunologica Paziente con ipogammaglobulinemia sospetta IDCV Amb Immunodeficienze Ematologia ed Immunologia Clinica Padova

22 CASO CLINICO 2 M.M. Approfondimento anamnestico Sintomi: d organo, infettivi, reumatici, sintomi da iperviscosità sintomi B à frequenti episodi infettivi simil influenzali sin dalla prima infanzia, broncopolmoniti recidivanti, almeno due episodi di ascessi perianali che hanno necessitato di drenaggio chirurgico. Bassa qualità di vita con alta frequenza di assenze scolastiche e impossibilità a frequentare luoghi affollati (palestre, posti di ritrovo come bar, discoteche, etc) APR: altri riscontri? à NO Familiare: malattie ematologiche, reumatologiche, autoimmuni à NO Visita medica torace, cuore, addome, organi ipocondriaci, stazione linfonodali superficiali ma anche: cute, mucose, articolazioni. à obesità, per il resto sostanzialmente negativo Conclusioni: Ipogammaglobulinemia grave, verosimilmente primitiva. Il quadro va approfondito con esclusione di deficit specifico tipo Bruton e con studio delle popolazioni linfocitarie e dei linfociti B secondo classificazione EUROCLASS. In caso di conferma della diagnosi il paziente verrà avviato a terapia sostitutiva endovenosa o sottocutanea. Si raccomanda terapia antibiotica precoce in caso di eventi infettivi Emocromo con formula VES, PCR, Profilo proteico, IgG, IgA, IgM, Ac anti-tetanico, HBV, HCV, HIV, Immunofenotipo linfocitario + Euroclass

23 CASO CLINICO 2 M.M. Alla visita di controllo dopo circa 3 settimane il paziente riferisce buone condizioni generali. Non si sono verificati eventi infettivi; esame obiettivo negativo Es. Bioumorali di controllo: GB 9,57x 10 9 /L Prot tot 73 g/l IgG 8,16 g/l formula ndp Albumina 61 % IgA *< 0,05 g/l Hb 158 g/l alfa1 *5 % IgM *< 0,08 g/l Plts 295 x 10 9 /L VES PCR 8 mm/h 0,59 mg/dl alfa2 *12 % beta1 6 % beta2 6 % HIV HCV HBV neg neg HBs e HBc pos gamma 11 % Ac anti tossoide protettivi Immunofenotipo linfocitario su SP: CD19+ =5 % dei linfociti totali (ridotti); lo studio EUROCLASS mostra una riduzione percentuale dei linfociti B switched memory, nella norma la percentuale dei linfociti B transitional e dei linfociti B attivati, sono virtualmente assente i plasmoblasti.

24 CASO CLINICO 2 M.M. DIAGNOSI IMMUNODEFICIENZA COMUNE VARIABILE (IDCV) Criteri diagnostici: Pazienti maschi o femmine con marcata riduzione (al di sotto di 2 SD dei valori normali per l età) di due classi di immunoglobuline (IgG, IgA e/o IgM) con tutte le seguenti caratteristiche: ü ü ü ü esordio dei sintomi oltre i quattro anni di età scarsa risposta vaccinale assenza di malattia linfomatosa esclusione di altre cause di ipogammaglobulinemia Clinica: estremamente eterogenea ü ü ü ü ü ü Infezioni, prevalentemente respiratorie Malattie croniche respiratorie Granulomatosi o malattie infiltrative da linfociti policlonali Manifestazioni autoimmuni Malattie gastrointestinali (IBD-like) Neoplasie (linfomatose, e GI) Expert Rev. Clin. Immunol. - Abolhassani et al, A review on guidelines for management and treatment of common variable immunodeficiency

25 CASO CLINICO 2 M.M. DIAGNOSI La storia clinica, il quadro bioumorale riconfermato, nonché l esclusione clinica e bioumorale di altre cause di ipoγglobulinemia hanno permesso di porre diagnosi di IMMUNODEFICIENZA COMUNE VARIABILE Il paziente è attualmente in trattamento sostitutivo con scig con ottima tolleranza. Ha avuto un solo episodio infettivo necessitante di terapia antibiotica in 12 mesi, nonostante abbia ripreso l università, sia andato in vacanza al mare con gli amici e abbia intrapreso una timida attività fisica che gli ha già permesso di perdere circa 8-9 kg in un anno. Il paziente è in follow up clinico strumentale per sviluppo di eventuali neoplasie (EGDS, Colonscopia, TC torace, Eco addome, es bioumorali).

26 CASO CLINICO 2 M.M. DIAGNOSI IMMUNODEFICIENZA COMUNE VARIABILE (IDCV) le dimensioni di un problema UK PAD AUDIT ü Ritardo diagnostico medio dell IDCV: l Diagnosi 6,3 anni l trattamento ulteriori 5,9 anni l Prima della diagnosi di immunodeficienza il 70% dei pazienti era stato già ospedalizzato senza che fosse stato posta la diagnosi corretta Pazienti che hanno ricevuto diagnosi in tempo utile Pazienti con complicanze croniche severe e disabilità che risultano da un immunodeficienza non trattata Pazienti non diagnosticati o diagnosticati in ritardo Un ritardo diagnostico > 2 anni: l rischio di BPCO, bronchiectasie e ILD l rischio di sinusite cronica l rischio di deficienza di ferro

27 CASI CLINICI 2 TAKE HOME MESSAGES L esecuzione del profilo proteico in pazienti con infezioni (soprattutto se recidivanti) può portare ad una diagnosi corretta di immunodeficienza in tempo utile ad intraprendere una terapia adeguata che limiti le complicanze croniche (soprattutto polmonari e gastrointestinali). Una corretta diagnosi, inoltre, permette di instaurare un corretto follow up per eteroplasie che porta a diagnosi precoci con ottime possibilità terapeutiche e quindi ad una spettanza di vita il più possibile vicina ad un soggetto immunocompetente. Una anamnesi attenta ed accurata può orientare il sospetto diagnostico in modo efficace e significativo Le malattie rare si riconoscono solo se si conoscono

28 CASO CLINICO 3 P.M. Maschio, caucasico, 65 aa Lavoro: assicuratore APR: IPA, AOAI, denervazione parziale di grado modesto al territorio radicolare di L5 sn, ernia inguinale dx Terapia domiciliare: lansoprazolo, cardioasa, lecarnidipina, atenololo, lostatina, micardis Tumefazione testicolo sinistro à diagnosi di idrocele sn Indicazione a correzione chirurgica Urologo ospedaliero Esami bioumorali preoperatori Emocromo con formula PT/PTT Funz renale e ionemia glicemia PCR Es urine

29 CASO CLINICO 3 P.M. Es. Bioumorali: GB *4,2 x 10 9 /L Creat *240 umol/l Es. urine N 2,15 x 10 9 /L Urea *12 mmol/l U-pH 5,5 Ly 1,41 x 10 9 /L Na *148 mmol/l U-glucosio 0 mmol/l Mo 0,53 x 10 9 /L K + 4,2 mmol/l U-proteine *0,3 g/l Eo 0,09 x 10 9 /L Calcio *3,2 mmol/l U- Hb 0,001 g/l Ba 0,02 x 10 9 /L Cloro 108 mmol/l U- chetoni 0 g/l Hb **83 g/l Glucosio *7,1 mmol/l U-bilirub 0 umol/l MCV *107 fl PCR 3,67 mg/l U-urobil 3,2 umol/l MCHC 322 g/l U-Peso sp *1009 RDW 14,9 Eritrociti 17 Plts 167 x 10 9 /L Cosa fareste? Leucociti 12 Batteri Alcuni

30 CASO CLINICO 3 P.M. Es. Bioumorali all ingresso: RICOVERO in CLINICA UROLOGICA per INTERVENTO CHIRURGICO GB 4,78 x 10 9 /L Creat *339 umol/l Hb **83 g/l Plts 163 x 10 9 /L Urea Na K + *18 mmol/l 143 mmol/l 4,1 mmol/l Cosa fareste? Cloro 110 mmol/l Approfondimento anamnestico Visita Medica Esami bioumorali Esami strumentali Altre visite specialistiche? addome trattabile NO C. nefrologica

31 CASO CLINICO 3 P.M. Riscontro di insufficienza renale xxxxx in soggetto anemizzato. Utile valutare: - ph venoso, PTH, Ca/P. Ca *3,3 mmol/l PTH *4 ng/l Fosforo *1,5 mmol/l ph venoso 7,38 - ecografia renale bil + prostatica + vescicale (vescica piena e vuota) Reni in sede, quello destro sembra di dimensioni un po aumentate (asse lomg 13 cm). Nei limiti il trofismo corticale. Non calicopielectasie. Vescica non molto espansa, per quanto valutabile sembra ndp avere pareti regolari e contenuto ecoprivo. Prostata di dimensioni nei limiti (21 cc) con ecostruttura un po disomogenea. Da rivalutare quindi il paziente con gli accertamenti richiesti Cosa fareste? Intanto al giorno +2 di degenza Hb = 72 g/l Prot tot 67,5 g/l Albumina 60 % alfa1 4,8 % C. nefrologica Trasfondere. Profilo proteico alfa2 *16,5 % beta1 5,7 % beta2 4,1 % gamma *8,4 %

32 CASO CLINICO 3 P.M. Consulenza ematologica Approfondimento anamnestico Sintomi: d organo, infettivi, reumatici, sintomi da iperviscosità sintomi B à il paziente riferisce algie costali e alla scapola sinistra da circa 2 mesi. Non diatesi infettiva APR: altri riscontri? à non disponibili esami ematochimici precedenti Familiare: malattie ematologiche, reumatologiche, autoimmuni à NO Visita medica torace, cuore, addome, organi ipocondriaci, stazione linfonodali superficiali ma anche: cute, mucose, articolazioni. à sostanzialmente negativo Conclusioni: Paziente ricoverato per idrocele sinistro. Riscontro di IRA, ipercalcemia e anemia macrocitica. Al profilo proteico presente ipogammaglobulinemia. Il paziente riferisce inoltre algie ossee. Il quadro deve essere ulteriormente approfondito, nel sospetto di MM micromolecolare con FLC, proteinuria delle 24h, ricerca di BJ. FLC κ mg/l 4,5 22,3 FLC λ 6,74 mg/l 4,8 21,8 ratio ,15 3,35 U-Prot 24 h 1,95 g Fino a 0,15 U-alb 0,083 (0,26 g/24h) Fino a 0,3 BJ Positiva per κ assente Quadro suggestivo di Mieloma Multiplo micromolecolare

33 CASO CLINICO 3 P.M. DIAGNOSI Si termina la stadiazione con valutazione midollare (94 % di PC), bioumorali ed RX scheletro in toto (diverse lesioni litiche e crollo vertebrale) MIELOMA MULTIPLO MICROMOLECOLARE sintomatico (DS = IIIB; ISS = III) Il paziente è stato trattato con terapia di debulking sec schema HD-Dex (desametasone 40 mg/die per 4 gg) con rientro dell ipercalcemia e netta diminuzione (>50%) della creatininemia. Il paziente è attualmente arruolato nel protocollo sperimentale EMN02 e sta procedendo a chemioterapia di induzione sec schema VCD (bortezomib, ciclofosfamide, desametasone).

34 catena pesante µ CASO CLINICO 3 P.M. DIAGNOSI MIELOMA MULTIPLO MICROMOLECOLARE Patologia neoplastica delle plasmacellule, in cui il clone patologico produce solo la catena leggera dell immunoglobulina catena pesante µ plasma soggetto sano Paziente con MM micromolecolare κ

35 CASO CLINICO 3 P.M. TAKE HOME MESSAGES MIELOMA MULTIPLO MICROMOLECOLARE Ø La clinica del MM micromolecolare è similare al MM a componente intera (eccetto per il MM micomolecolare λ, la cui clinica potrebbe essere quella dell amiloidosi). Il paziente potrebbe essere asintomatico oppure presentare i sintomi e le alterazioni del CRAB (ipercalcemia, insufficienza renale, anemia, lesioni litiche). Ø Nel mieloma multiplo micromolecolare l unica alterazione del profilo proteico potrebbe essere l ipoγglobulinemia a volte associata ad una CM intera di lieve entità

36 CASI CLINICI TAKE HOME MESSAGES Ø L ipoγglobulinemia può associarsi a molte condizioni morbose AGENTI IMMUNOSOPPRESSORI MALATTIE EMATOLOGICHE INFEZIONI CHIRURGIA E TRAUMI MALATTIE IMMUNOMEDIATE MALATTIE EREDITARIE E METABOLICHE MISCELLANEA Ø Il reperto di ipoγglobulinemia, anche asintomatica, può essere l unico segno di condizioni leucemiche e preleucemiche e a volte può precederne la diagnosi anche di anni Ø Un anamnesi attenta ed accurata può orientare correttamente il sospetto clinico ed evitare ritardi diagnostici con conseguenze gravi sulla salute del paziente IPOGAMMAGLOBULINEMIA UN PROBLEMA INTERNISTICO

37 IPOGAMMAGLOBULINEMIA L APPROCCIO AL PROBLEMA IN 3 PASSI 1 passo: Riconferma il dato! Ricorda: una crioglobulinemia può portare ad un falso dato di ipoγglobulinemia. In presenza di clinica suggestiva per crioglobulinemia (poliartrite, porpora vascolare, neuropatia) il riscontro di ipogammaglobulinemia può orientare la diagnosi (NB. L esecuzione del PP a 37 C permette il corretto dosaggio delle varie globuline) 2 passo: Indaga le cause di secondarietà! Causa iatrogena: FARMACI

38 IPOGAMMAGLOBULINEMIA L APPROCCIO AL PROBLEMA IN 3 PASSI Causa iatrogena: FARMACI

39 IPOGAMMAGLOBULINEMIA L APPROCCIO AL PROBLEMA IN 3 PASSI 1 passo: Riconferma il dato! Ricorda: una crioglobulinemia può portare ad un falso dato di ipoγglobulinemia. In presenza di clinica suggestiva per crioglobulinemia (poliartrite, porpora vascolare, neuropatia) il riscontro di ipogammaglobulinemia può orientare la diagnosi (NB. L esecuzione del PP a 37 C permette il corretto dosaggio delle varie globuline) 2 passo: Indaga le cause di secondarietà! Causa iatrogena: FARMACI Malattie Linfoematopoietiche: LLC, MM, Waldenstrom, NHL Aumentata perdita: renale (sdr nefrosica), intestinale (enteropatie protidodisperdenti), perdita capillare (sepsi, SCLS) Diminuita produzione non primitiva: infezioni acute, croniche, malnutrizione severa

40 IPOGAMMAGLOBULINEMIA L APPROCCIO AL PROBLEMA IN 3 PASSI 2 passo: Indaga le cause di secondarietà! Contesto clinico Problema attivo, anamnesi prossima, remota e familiare, visita medica, altri reperti laboratoristici e strumentali Ipoγglobulinema (riconfermata) Approfondimento anamnestico FARMACI? Interrompere il farmaco e ricontrollare il PP a distanza di 2-3 settimane visita medica dettagliata Altre indagini di 1 livello Diagnosi? (probabile o certa) Emocromo con formula, VES, PCR, dosaggio IgG, IgA, IgM albuminemia, proteinuria delle 24h, Immunofissazione sierica Crioglobuline (se clinica) IgG? Ipoγ iatrogena Invio allo specialista di competenza PASSO 3

41 IPOGAMMAGLOBULINEMIA L APPROCCIO AL PROBLEMA IN 3 PASSI 1 passo: Riconferma il dato! Ricorda: una crioglobulinemia può portare ad un falso dato di ipoγglobulinemia. In presenza di clinica suggestiva per crioglobulinemia (poliartrite, porpora vascolare, neuropatia) il riscontro di ipogammaglobulinemia può orientare la diagnosi (NB. L esecuzione del PP a 37 C permette il corretto dosaggio delle varie globuline) 2 passo: Indaga le cause di secondarietà! Causa iatrogena: FARMACI Malattie Linfoematopoietiche: LLC, MM, Waldenstrom, NHL Aumentata perdita: renale (sdr nefrosica), intestinale (enteropatie protidodisperdenti), perdita capillare (sepsi, SCLS) Diminuita produzione non primitiva: infezioni acute, croniche, malnutrizione severa 3 passo: Consulenza specialistica Per discutere del sospetto diagnostico motivato e nel caso avviare le indagini di secondo livello volte a confutare/confermare la diagnosi

42 OPEN QUESTION: QUANDO RICHIEDERE IL PROFILO PROTEICO? Anamnesi positiva per: infezioni ricorrenti, malattie ematologiche note, malattie autoimmuni, terapie immunosoppressive, BPCO Riscontri obiettivi: linfoadenomegalie, epato-splenomegalia, porpora, obiettività toracica suggestiva di enfisema e/o bronchite cronica, edema periferico e/o viscerale, alterazioni poliarticolari Riscontri bioumorali: alterazioni della crasi ematica e della conta leucocitaria, ipercreatininemia, ipercalcemia, alterazione degli indici di flogosi, ipoalbuminemia, proteinuria (sia BJ pos che neg) Riscontri strumentali: linfoadenopatie profonde, epatosplenomegalia, bronchiectasie, consolidamento polmonare di natura non infettiva, PFR positive per disturbi ostruttivi, cardiomegalia, lesioni litiche ossee Screening:? Non ci sono evidenze forti a sostegno dell utilità del profilo proteico nello screening del paziente asintomatico sul territorio ma nessuno le ha anche mai cercate

43 IPOGAMMAGLOBULINEMIA UN PROBLEMA INTERNISTICO - CONCLUSIONI Il reperto di ipoγglobulinemia nella pratica clinica, anche se accidentale, non deve mai essere trascurato e richiede un approccio diagnostico rigoroso Le cause di ipoγglobulinemia possono essere primitive o più frequentemente secondarie. L ipoγglobulinemia può essere un epifenomeno laboratoristico che si associa alla condizione morbosa primitiva oppure può contribuire alla clinica lamentata dal paziente. La distinzione tra queste due situazioni determina la necessità o meno al trattamento sostitutivo e tale distinzione è determinata su base clinico-anamnestica

44 STIAMO IN GAMMA ed IMMUNOCOMPETENZA A TUTTI!