La glicemia postprandiale dopo la bufera dell ACCORD Study

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1 Convegno CSR Fondazione AMD cernobbio 9 ottobre 2008 La glicemia postprandiale dopo la bufera dell ACCORD Study Dott. Carlo B. Giorda M.Metaboliche e Diabetologia ASL TORINO 5 Centro Studi e Ricerche AMD

2 Estate 2008: Il crack mondiale della diabetologia

3 Effetto di una riduzione intensiva della glicemia nel diabete di tipo 2 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group N Engl J Med 358;24 june 12, 2008

4 Livelli mediani di emoglobina glicata Terapia standard Emoglobina glicata (%) N. a rischio Anni Terapia intensiva Terapia standard Terapia intensiva

5 Curve di Kaplan Meier per outcome primario e decesso per qualsiasi causa Outcome primario Decesso per qualsiasi causa Pazienti con eventi (%) Terapia standard Terapia intensiva Pazienti con eventi (%) Terapia intensiva Terapia standard N. a rischio Anni N. a rischio Anni Terapia intensiva Terapia standard Terapia intensiva Terapia standard

6 Hazard Ratio per outcome primario e decesso per qualsiasi causa in gruppi prespecificati Outcome primario Sottogruppo Totale Prec. ev,.cardiovasc. No Si Sesso Femmina Maschio Età al basale < 65 anni 65 anni Emoglobina glicata al basale 8% >8% Etnia Non bianca Bianca N Pazienti N Eventi A favore della terapia intensiva A favore della terapia standard Decesso per qualsiasi causa Sottogruppo N Pazienti N Eventi Totale Prec. ev,.cardiovasc. No Si Sesso Femmina Maschio Età al basale < 65 anni 65 anni Emoglobina glicata al basale 8% >8% Etnia Non bianca Bianca A favore della terapia intensiva A favore della terapia standard

7 Controllo intensivo della glicemia e outcome vascolari in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 The ADVANCE Collaborative Group N. Eng. Jour. Med. 358;24; june 12, 2008

8 Controllo della glicemia al basale e durante il follow-up in base alla strategia di controllo glicemico Valori considerati: emoglobina glicata media (A) e glicemia media a digiuno (B) Emoglobina glicata media (%) Controllo standard Controllo intensivo Gliecmia media a digiuno (mmol/l) Controllo standard Controllo intensivo Valore Standard Intensivo Mesi di follow-up Livello Standard Intensivo Mesi di follow-up

9 Incidenza cumulativa di eventi in base alla strategia di controllo glicemico Eventi macrovascolari e microvascolari maggiori combinati Eventi macrovascolari maggiori Eventi microvascolari maggiori Decesso per qualsiasi causa

10 VETERANS STUDY : stesso messaggio Sul versante cardiovascolare, una strategia di trattamento intensivo per portare l HBa1c da circa 8% a meno del 7% NON evidenzia nessun vantaggio

11 Estate 2008: Domanda L iperglicemia è davvero un fattore indipendente di rischio per le complicanze macrovascolari del diabete?

12 Controllo glicemico e malattia cardiovascolare. Metanalisi di trials clinici in diabetici di tipo 1 e 2 Studi in diabetici di tipo 1 Rapporto di incidenza contributo % Globale degli studi Rapporto di incidenza Stettler et al. Am Heart J 2006; 152:27-38

13 Controllo glicemico e malattia cardiovascolare. Metanalisi di trials clinici in diabetici di tipo 1 e 2 Studi in diabetici di tipo 2 Rapporto di incidenza contributo % Globale degli studi Rapporto di incidenza Stettler et al. Am Heart J 2006; 152:27-38

14 Impatto del diabete di tipo 1 e 2 sulla mortalità cardiovascolare in pazienti di mezza età A. JUUTILAINEN, S. LEHTO, T. RŐNNEMAA, K. PYŐRÄLÄ, M.LAAKSO Diabetes Care 31: , 2008

15 Incremento del rischio di mortalità cardiovascolare (%) per aumento di 1 unità (%) di emoglobina glicata (GHb) Corretti per età, sesso (nell analisi di tutti i partecipanti), zona di residenza, IMC, abitudine al fumo, consumo di alcool, pressione sistolica, colesterolo totale, colesterolo HDL, durata del diabete, stima della clearance della creatinina secondo Cockroft- Gault, proteine urinarie (log).

16 Studio UKPDS DM 2 Assenza di valori soglia di Hb A 1c Incidenza (valori aggiustati) per 1000 persone /anni 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Infarto miocardico Endpoints microvascolari Valori medi di Hb A 1c (%) all end-point 11 Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:

17 Estate 2008 Domanda L iperglicemia ha effetti dannosi duraturi e irreversibili?

18 Trattamento intensivo del diabete di tipo 1 e malattia cardiovascolare DCC/EDIC Research Group N Engl J Med, 2005

19 Distribuzione delle concentrazioni di Hb A1c tra gruppo di trattamento intensivo e gruppo di trattamento convenzionale dopo lo studio DCCT e nel corso dello studio EDIC Convenzionale Intensivo HbA 1c durante EDIC Convenzionale 8.1% Intensivo 7.9% HbA1c (%) Termine DCCT Anno di EDIC

20 Eventi cardiovascolari IM non fatale, ictus o morte cardiovascolare 0.12 Incidenza cumulativa Riduzione del rischio: 57% 95% CI: 12, 79 Log-rank P= Conventzionale Intensivo Anni dall ingresso studio Numero a rischio Intensivo Convenzionale

21 La Memoria del danno o Metabolica Evidenza della persistenza a lungo termine del danno indotto da iperglicemia DCC/EDIC Research Group N Engl J Med, 2005

22

23 Settembre 2008: il contrappeso ad ACCORD Conferma della memoria metabolica (di danno) nel DM2

24 La memoria metabolica (di danno) nel tipo 2 FINE STUDIO FINE STUDIO

25 Studio STENO

26 Studio STENO-2 Eventi cardiovascolari (CVD)* Incidenza cumulativa di eventi CVD (%) Riduzione rischio assoluto 29% (p= ) Hazard ratio 0.41 (p< 0.001) Nœa rischio Intensivo Convenzionale Anni *morte CVD, IM non fatale, ictus non fatale, CABG, PCI, rivascolarizzazione per arteriopatia periferica, amputazione

27 Risposta L iperglicemia determina effetti dannosi duraturi? SI Uno stretto e precoce controllo dell iperglicemia è necessario per evitare le complicanze micro- e macrovascolare del diabete

28 Domanda Le iperglicemie come fattore di rischio per le complicanze del diabete sono tutte equivalenti?

29 Escursioni glicemiche nelle 24 ore Escurisioni glicemiche correlate al pasto Glicemia (mg/dl) Tempo Non-diabetici Diabetici Pasto Snack

30 Relazione tra glicemia postprandiale e mortalità cardiovascolare The Rancho-Bernardo Study San Luigi DECODE Gonzaga Study Honolulu Heart Programme Pacific and Indian Ocean Morte Glicemia cardiovascolare post-prandiale Diabetes Intervention Study Whitehall, Paris and Helsinki Study Funagata Diabetes Study DECODE Study Group. Lancet 1999;354: Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42: Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22: Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21: Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39: Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236. Cavalot F et al. J Clin Endocrinol Metabol 2006;

31 Un nuovo obiettivo della prevenzione cardiovascolare: la glicemia postprandiale ADA 07 AACE 02 IDF 05 DM T2 IDF 07 DM T2 PPG Valori normali HbA 1c (%)* FPG (mg/dl) PPG (mg/dl) <7 6.5 <6.5 <6.5 < < <100 <100 <180 <140 <145 <140 <140 *Riferito al range non-diabetico con metodo DCCT

32 Domanda Quale iperglicemia è l opzione migliore per conseguire il target ottimali di Hb A 1c?

33 La triade glicemica del trattamento del diabete PPG Glicemia post-prandiale FPG Glicemia a digiuno HbA 1c Glicemia media a lungo termine HbA 1c = emoglobina glicata FPG = glicemia a digiuno PPG = glicemia post-prandiale

34 La glicemia post-prandiale contribuisce fino al 70% dell emoglobina glicosilata 80 Contributo (%) Post-prandiale A digiuno (<7.3) ( ) ( ) ( ) (>10.2) HbA 1c quintili Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26:

35 Effetti delle oscillazioni glicemiche nelle 24 ore in presenza ( ) e in assenza ( ) di vit. C NORMALI DIABETICI Dilatazione flusso-mediata (%) Nitrotirosina plasmatica (μmmol/ L) ore ore

36 Quali strategie per il controllo della glicemia PP? Stile di vita Ricca di fibre, basso GI Passeggiata post pranzo I farmaci Acarbose +++ Glinidi +++ Analoghi rapidi +++ Gliclazide +

37 Acarbose riduce la variabilità media della glicemia L azione che acarbose esercita sull assorbimento intestinale dei carboidrati si traduce in un calo dei livelli glicemici medi e delle loro escursioni giornaliere. Zick R. and Schnitger F. Verlag Kirchheim + Co GmbH,2001

38 Conclusioni La bufera di ACCORD ci segnala che probabilmente in anziani con malattia CV la riduzione aggressiva dell Hba1c può essere dannosa. DCCT/EDIC, Steno, ma soprattutto 20 anni di UKPDS, ci dimostrano che se blocchiamo l HbA1c a valori bassi otteniamo un vantaggio UNICO, duraturo nel tempo Strategie terapeutiche attente alla glicemia PP, oltre ad avere un valore indipendente di prevenzione CV, sono anche efficaci nel ridurre l HbA1c